兒科腸外營養(yǎng)支持

1、兒科腸外營養(yǎng)支持臨床應用兒科腸外營養(yǎng)支持臨床應用兒科二區(qū)兒科二區(qū)2017-07-042017-07-04兒科臨床營養(yǎng)應用指南制定背景兒科臨床營養(yǎng)應用指南制定背景n影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床常見影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床常見n發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）n腸道功能障礙（先天性、后天性）腸道功能障礙（先天性、后天性）n伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全n藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔n合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏n缺乏相關的臨床經驗和體會缺乏相關的臨床經驗和體

2、會n許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（20102010年）年）中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持中國兒科腸內腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南臨床應用指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組（湯慶婭（湯慶婭 王瑩王瑩 馮一馮一 陶曄璇陶曄璇 吳江吳江 蔡威蔡威）中華兒科雜志，中華兒科雜志，2010,482010,48（6 6）：）：436-441436-441 腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持n1.適應證適應證n2.禁忌證禁忌證n3.輸注途徑與方法輸注途徑與方法

3、n4.能量能量n5.氨基酸氨基酸n6.脂肪乳劑脂肪乳劑n7.碳水化合物碳水化合物n8.液體和電解質液體和電解質n9.維生素維生素n10.微量元素微量元素n11.并發(fā)癥及監(jiān)測并發(fā)癥及監(jiān)測1. 1.適應證適應證n（B B）n如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術或藥物等治如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術或藥物等治療，療，經腸內未能獲得所需足夠營養(yǎng)經腸內未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d5d以上以上的患兒的患兒，則應考慮腸外營養(yǎng)支持，則應考慮腸外營養(yǎng)支持2.2.禁忌證禁忌證n（C C）n休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調未糾治時禁用未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的以營養(yǎng)支持為目的的PNPN補補液液2

4、.2.禁忌證禁忌證n推薦意見推薦意見（C C）（1 1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑脂肪乳劑（2 2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液46 h 46 h 后測定后測定血清甘油三酯濃度，若血清甘油三酯濃度，若2.5mmol/L (227mg/dL) 2.5mmol/L (227mg/dL) ，應暫停使用脂肪乳劑應暫停使用脂肪乳劑（3 3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝 腎腎病專用氨基酸配方病專用氨基酸配方3.3.輸注途徑與方法輸注途徑與方法n

5、只有接受過相關培訓的專業(yè)人員才能進行置只有接受過相關培訓的專業(yè)人員才能進行置管并對其進行維護管并對其進行維護n根據營養(yǎng)液輸注天數與營養(yǎng)液配方滲透壓濃根據營養(yǎng)液輸注天數與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑度，選擇合適的靜脈置管途徑3.3.輸注途徑與方法輸注途徑與方法（1 1）周圍靜脈周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質密能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質密度的全合一度的全合一PNPN配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過1014 1014 天天（C C）（2 2）當）當PNPN配方配方滲透壓超過滲透壓超過900mOsm/L900mOsm/L時時，建議采用中，

6、建議采用中心靜脈置管途徑（心靜脈置管途徑（B B）（3 3）中心靜脈導管中心靜脈導管應由經驗豐富團隊在嚴格無菌條件應由經驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（下放置，麻醉下實施效果更好（B B）3.3.輸注途徑與方法輸注途徑與方法n推薦意見推薦意見 （4 4）中心靜脈置管后（包括）中心靜脈置管后（包括PICCPICC）應常規(guī)行影像學檢查，）應常規(guī)行影像學檢查， 確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（A A）(5)(5)嬰兒頸內或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外嬰兒頸內或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外 0.5c

7、m 0.5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外；幼兒與兒童至少應在輪廓外1cm1cm；經腹股溝穿刺；經腹股溝穿刺 的導管尖端應位于腎靜脈上的導管尖端應位于腎靜脈上（D D）(6)(6)不建議不建議Y Y型輸注管同時輸注型輸注管同時輸注PNPN液和其他藥物。液和其他藥物。推薦使用推薦使用“全合一全合一”配制和輸注配制和輸注PNPN，建議在層流室超凈臺內嚴格，建議在層流室超凈臺內嚴格按無菌操作技術配制按無菌操作技術配制（D D）3.3.輸注途徑與方法輸注途徑與方法n推薦意見推薦意見(7)PN(7)PN液中液中不推薦不推薦添加肝素添加肝素 ，但采用小劑量肝素進行沖，但采用小劑量肝素進行沖 洗可有效預防導管

8、堵塞洗可有效預防導管堵塞（A A）(8)(8)中心靜脈導管應每中心靜脈導管應每2 d2 d更換紗布敷料，至少更換紗布敷料，至少7 d7 d更換透更換透 明敷料明敷料（B B）(9)(9)不推薦不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏穿刺部位使用抗菌素藥膏, ,避免增加耐藥發(fā)生避免增加耐藥發(fā)生 和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A A）嬰幼兒中心靜脈置管嬰幼兒中心靜脈置管n嬰幼兒中心靜脈置管難度較大嬰幼兒中心靜脈置管難度較大nFinckFinck 鎖骨下靜脈成功率鎖骨下靜脈成功率n66個月個月 96%96%n6630501.02.01.02.0PNPN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量

9、能量、氨基酸和脂肪推薦用量靜息能量消耗計算（靜息能量消耗計算（REE）女性：女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A男性：男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8AW=體重（體重（Kg）；）；H=身高（身高（cm）；）；A=年齡（歲）年齡（歲） 5.5.氨基酸供給需要氨基酸供給需要n嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸n小嬰兒的小嬰兒的必需氨基酸必需氨基酸還應包括組氨酸、?；撬帷⑦€應包括組氨酸、牛磺酸、胱氨酸胱氨酸/ /半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸n推薦意見推薦意見（D D）n33

10、3歲的兒童和青少年可選用成人配方歲的兒童和青少年可選用成人配方6.6.脂肪供給需要脂肪供給需要n脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促進蛋白質利用，改善氮平衡，并減少促進蛋白質利用，改善氮平衡，并減少COCO2 2生成生成6.6.脂肪供給需要脂肪供給需要若嬰兒若嬰兒TGTG227mg/dl227mg/dl或較大兒童或較大兒童400mg/dl400mg/dl，應考慮，應考慮 減少脂肪用量（減少脂肪用量（D D）（2 2）血）血總膽紅素總膽紅

11、素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL）時慎用脂肪乳）時慎用脂肪乳劑（劑（C C）；）； PN PN時有高膽紅素風險的嬰兒應時有高膽紅素風險的嬰兒應監(jiān)測監(jiān)測血脂、血膽紅素血脂、血膽紅素 和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量（和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量（D D）6.6.脂肪供給需要脂肪供給需要（3 3）嚴重）嚴重呼衰呼衰時不推薦使用高劑量（時不推薦使用高劑量（2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳）脂肪乳 劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D D）（4 4）嚴重）嚴重血小板減少血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（患者應慎用脂肪乳劑（D D）（5

12、5）建議使用）建議使用20%20%脂肪乳劑（脂肪乳劑（A A）；肝功能異常、及需長）；肝功能異常、及需長 期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑中長鏈脂肪乳劑， 如有條件，也可選擇如有條件，也可選擇橄欖油橄欖油/ /大豆油大豆油混合制劑（混合制劑（D D）7.7.碳水化合物供給需要碳水化合物供給需要n碳水化合物是能量的主要來源碳水化合物是能量的主要來源n葡萄糖通常是構成葡萄糖通常是構成PNPN溶液滲透壓的主要物質溶液滲透壓的主要物質n葡萄糖耐量可能受年齡、葡萄糖耐量可能受年齡、PNPN輸注周期、代謝狀態(tài)輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細監(jiān)測和疾病的影響

13、，需要仔細監(jiān)測PNPN：碳水化合物供給需要碳水化合物供給需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天1313歲歲6 68 8101012-1412-143636歲歲4 46 68 810-1210-1266歲歲3 35 58 81018g/kg.d18g/kg.d (B)(B)（2 2）可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒）可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒GSGS攝取須限制在攝取須限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d) 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D D）（3 3）GSGS攝入通常應占非蛋白熱卡的攝入通常應占非蛋白熱卡的60%75%60%75%（C C）（4 4）間歇）

14、間歇PNPN時，最大時，最大GSGS輸注率不輸注率不20 mg/20 mg/kg.minkg.min （1.2g/kg.h1.2g/kg.h）（）（周圍靜脈輸注周圍靜脈輸注GSGS濃度應濃度應12.5%12.5%，而，而 中心靜脈輸注中心靜脈輸注GSGS濃度可達濃度可達25%25%）（）（C C）7.7.碳水化合物供給需要碳水化合物供給需要（5 5）在開始和停止）在開始和停止PNPN時，時，GSGS輸注速率必須逐步增加和降低輸注速率必須逐步增加和降低 以避免高糖血癥和低糖血癥以避免高糖血癥和低糖血癥, ,必須監(jiān)測血糖濃度（必須監(jiān)測血糖濃度（D D）（6 6）當出現當出現GSGS合理輸注仍不能控

15、制高血糖時，應考慮用胰合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮用胰 島素島素（D D）（7 7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GSGS代謝，應監(jiān)代謝，應監(jiān) 測血糖變化測血糖變化（C C）8.8.水、電解質水、電解質n推薦意見推薦意見（1 1）液體量應根據兒童年齡和體重變化而變化，并相應地）液體量應根據兒童年齡和體重變化而變化，并相應地 調整（調整（B B）（2 2）手術后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水）手術后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水 電解質的需要量應作調整（電解質的需要量應作調整（B B）8.8.水、電解質水、電解質兒童的推薦劑量通常基

16、于新生兒和成人的數據兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數據8.8.水、電解質水、電解質兒童的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄祿和耐扑]劑量通常基于新生兒和成人的數據9.9.維生素維生素nPNPN時需補充時需補充1313種維生素，包括種維生素，包括4 4種脂溶性維生素和種脂溶性維生素和9 9種水種水溶性維生素。溶性維生素。n推薦意見推薦意見（1 1）水）水/ /脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PNPN 混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D D）（2 2）有條件應使用血清維生素）有條件應使用血清維生素E/E/總血清脂肪比

17、值來正確評總血清脂肪比值來正確評 估維生素估維生素E E狀態(tài)（狀態(tài)（A A）9.9.維生素維生素10.10.微量元素微量元素n臨床一般采用混合制劑：臨床一般采用混合制劑： 鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒、鋅n膽汁瘀積患兒的微量元素水平應嚴密監(jiān)測，防止膽汁瘀積患兒的微量元素水平應嚴密監(jiān)測，防止銅銅中毒中毒n腎功能損害的患兒無法排泄腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅鉬、硒和鋅，應慎用，應慎用10.10.微量元素微量元素n推薦意見推薦意見（1 1）長期長期PNPN時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測(D)(D)（2 2）接受長期）接受長期PNPN（大

18、于（大于3 3周）的患者應補充周）的患者應補充鐵鐵(C)(C)（3 3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量過量(B)(B)（4 4）嬰兒和兒童每天補充鐵）嬰兒和兒童每天補充鐵50100g/L(D)50100g/L(D)10.10.微量元素微量元素n推薦意見推薦意見（5 5）PNPN的嬰兒和兒童每天應補充的嬰兒和兒童每天應補充銅銅20 mg/L(D)20 mg/L(D)（6 6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PNPN時應監(jiān)測時應監(jiān)測血漿銅和血漿銅和銅藍蛋白濃度銅藍蛋白濃度，并根據檢測結果相應調整銅供應量，

19、并根據檢測結果相應調整銅供應量(D).(D).（7 7）腸外鋅推薦量是）腸外鋅推薦量是3=3=3個月嬰個月嬰兒兒100g/L100g/L，兒童，兒童50g/L50g/L（最大劑量（最大劑量5mg/d5mg/d）(D)(D)（8 8）經皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充）經皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充(D)(D)11.11.并發(fā)癥及監(jiān)測并發(fā)癥及監(jiān)測PNPN并發(fā)癥包含并發(fā)癥包含3 3種：種：n與與中心靜脈導管中心靜脈導管相關的并發(fā)癥相關的并發(fā)癥 ： 感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷n代謝性代謝性并發(fā)癥并發(fā)癥 ： 電解質、無機鹽、葡萄

20、糖、必需脂肪酸、維生素和微電解質、無機鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微 量元素失調量元素失調n其他組織系統(tǒng)其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥：并發(fā)癥： 肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙11.11.并發(fā)癥及監(jiān)測并發(fā)癥及監(jiān)測 推薦意見推薦意見（1 1）嚴格遵循）嚴格遵循PICCPICC置管與護理原則，由經過培訓、有資質的醫(yī)護置管與護理原則，由經過培訓、有資質的醫(yī)護人員進行操作，避免導管相關并發(fā)癥（人員進行操作，避免導管相關并發(fā)癥（A A）（2 2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導管相關感染癥狀時，血培養(yǎng)之后）有原因不明的發(fā)熱或疑似導管相關感染癥狀時，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確

21、病原后換成敏感抗生素迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時間應根據血培養(yǎng)結果來定（治療。治療時間應根據血培養(yǎng)結果來定（D D）（3 3）經中心靜脈導管輸液后應常規(guī)用）經中心靜脈導管輸液后應常規(guī)用生理鹽水生理鹽水沖管，不使用時應沖管，不使用時應用用肝素肝素沖洗至少每周沖洗至少每周1 1次（次（D D）11.11.并發(fā)癥及監(jiān)測并發(fā)癥及監(jiān)測 推薦意見推薦意見（4 4）對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導）對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導管安全教育（管安全教育（D D）（5 5）避免藥物和避免藥物和PNPN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實兩者可營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實兩者可以混合以混合（D D）（6 6）如結合膽紅素逐漸升高，考慮暫時減少或停輸脂肪乳劑（）如結合膽紅素逐漸升高，考慮暫時減少或停輸脂肪乳劑（D D）（7 7）長期）長期PNPN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機體組份（患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機體組份（D D）11.11