二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審核心條款分工與支撐材料

1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則核心條款職能分工及支撐材料第一章 醫(yī)院功能任務(wù)1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 （1）【】 職能分工 支撐材料主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)（）。 （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。院 辦醫(yī)務(wù)科人力資源部1、相關(guān)設(shè)備名單、人員名單（醫(yī)療、護(hù)理），醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)和職稱結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表2、現(xiàn)場(chǎng)

2、查看（急診科、預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置，科室設(shè)置文件）。3、重癥醫(yī)學(xué)床位及占總床位的比例（醫(yī)院文件）。4、醫(yī)院提供24小時(shí)服務(wù)的制度或規(guī)定、相關(guān)科室排班表。5、科室設(shè)置情況（醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本）2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。急診科3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。醫(yī)務(wù)科4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。 醫(yī)務(wù)科5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超室、心電圖【】符合“”，并 1、重癥醫(yī)學(xué)收治患者標(biāo)準(zhǔn)（收入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)）及重癥醫(yī)學(xué)收治患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表及統(tǒng)計(jì)表1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。醫(yī)務(wù)科2

3、.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。醫(yī)務(wù)科3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。放射科、B超室【】符合“”，并 同B1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位5%醫(yī)務(wù)科、ICU2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%醫(yī)務(wù)科、ICU四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料1.4.3.2（2）【C】 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)） 1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。醫(yī)務(wù)科1、C1災(zāi)害脆弱性分析資料、相關(guān)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急流程；各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案和操作流程，有流程圖。2、醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案，部門應(yīng)急預(yù)案及其流程圖，C2 應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和

4、部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責(zé)）。3、節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急聯(lián)系電話等）2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。二甲辦、各職能科室3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 總務(wù)科、各職能科室【B】符合“C”，并 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。二甲辦【A】符合“B”，并 分析演練不足方面，及時(shí)修訂預(yù)案，體現(xiàn)改進(jìn)定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，

5、持續(xù)完善。二甲辦六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 1.6.4.1（3）【C】 C l資料：醫(yī)院院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任狀、醫(yī)院年度工作計(jì)劃及受援實(shí)施方案，其中包括“達(dá)標(biāo)工作"的安排；C2、C3：對(duì)口支援工作方案及相關(guān)工作記錄、總結(jié)等。政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)講“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) ） 1、受援的二級(jí)醫(yī)

6、院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。院辦2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。 人力資源部3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。相關(guān)職能部門【B】符合“C”，并 1、年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告（常見病、多發(fā)病、疑難、危重病和急診急救病種、例數(shù)）2：反映急診服務(wù)能力的資料（輻射范圍、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、排班情況）。用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：醫(yī)務(wù)科（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。 醫(yī)務(wù)科（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療

7、急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并A1資料：受援工作總結(jié)及實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的相關(guān)案例。A2資料：年度醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表及年度對(duì)比分析報(bào)告，重點(diǎn)查看嚴(yán)重外傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等病種、例數(shù)、死亡率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。醫(yī)務(wù)科2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.3.4.2（4

8、）【C】對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé) ）1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。醫(yī)務(wù)科C1：急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限規(guī)定。C2：急救綠色通道實(shí)施方案，急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑

9、科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）崗位說明書；C3 各相關(guān)科室培訓(xùn)材料。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥械科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)務(wù)科、急診科、急救站及相關(guān)科室3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。 急診科、急救站及相關(guān)科室【B】符合“C”，并1、在C制度中體現(xiàn)；2、培訓(xùn)記錄；3、監(jiān)管記錄。B1 詳見第七章質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限；B2 關(guān)鍵質(zhì)量；指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)與教育B3 醫(yī)務(wù)科督查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施與記錄。1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位

10、。醫(yī)務(wù)科3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 120開通后救治病人情況（急救站、急診科工作日志、病人交接登記本）。危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。醫(yī)務(wù)科、急救站六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。 2.6.1.1（5）【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

11、；2、各科對(duì)制度有學(xué)習(xí)記錄，查病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術(shù)同意書等；3、現(xiàn)場(chǎng)提問知曉率。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 各臨床醫(yī)技科室3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。各臨床醫(yī)技科室【B】符合“C”，并 Bl查看知情風(fēng)險(xiǎn)告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容）；B2 醫(yī)務(wù)科督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)；整改通知、質(zhì)量反饋單。1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“

12、B”，并整改措施用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄（PDCA）持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料2.7.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1（6）【C】貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見箱、投訴電話等。院辦、醫(yī)療部1、院長(zhǎng)接待日制度，投訴管理辦法，設(shè)立院長(zhǎng)接待室、意見箱，公開投訴電話。2、醫(yī)院授權(quán)文件、投訴

13、記錄本。3.C3 資料：醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試資料、獎(jiǎng)懲辦法與記錄；4.C4、C5 資料：醫(yī)院投訴管理辦法（有處理時(shí)限要求）、處理流程、投訴的調(diào)查與處理資料。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。醫(yī)務(wù)科3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)務(wù)科4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。醫(yī)務(wù)科5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并1、首訴負(fù)責(zé)制（院科兩級(jí)）投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制，可并入投訴管理制度；2、B2 現(xiàn)場(chǎng)查看：投訴接待室錄音錄像設(shè)施。3、督導(dǎo)檢查記錄：投訴管理部門定期對(duì)投訴案

14、件的分類及統(tǒng)計(jì)分析和總結(jié)，制定的的改進(jìn)措施和相關(guān)部門的改進(jìn)清單。1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 醫(yī)務(wù)科2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 醫(yī)務(wù)科3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 Al、2 資料：每季召開投訴事件的討論會(huì)的記錄、投訴案件數(shù)量同比下降、患者滿意度提升的PDCA案例。1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。 醫(yī)務(wù)科2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。醫(yī)務(wù)科第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)

15、審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.2.1（7）【C】在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（） （ 護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。護(hù)理部Cl 資料：患者身份確認(rèn)制度、查對(duì)制度，查對(duì)程序；有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)資料。C2 現(xiàn)場(chǎng)查看：相關(guān)人員對(duì)患者

16、身份確認(rèn)制度、核對(duì)程序的執(zhí)行情況；C3：醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述制度和流程的知曉情況；（各科室有培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)提問能知曉。）2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。護(hù)理部臨床各科室3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。臨床各科室【B】符合“C”，并 在查對(duì)制度中體現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)查看。有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。 護(hù)理部【A】符合“B”，并A1 科室內(nèi)部有質(zhì)量控制記錄本、對(duì)存在問題有記錄、分析、改進(jìn)措施；A2 職能部門督查記錄、總結(jié)、改進(jìn)防范措施、相關(guān)部門的改

17、進(jìn)PDCA。1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。護(hù)理部2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。護(hù)理部三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3.3.3.1（8）【C】 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（） （質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。醫(yī)務(wù)科1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程（流程圖）；2、手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首先要在術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)等病歷中體現(xiàn)，然后切開皮膚前再評(píng)估并填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表）3、手術(shù)院感

18、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：醫(yī)務(wù)科1各手術(shù)科室2、3、4（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年

19、齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。院感科、各手術(shù)科室4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。質(zhì)控科、手術(shù)科室【B】符合“C”，并1、手術(shù)室外核查制度（或在C中體現(xiàn)）2、手術(shù)室外手術(shù)/操作核查表，病歷資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。質(zhì)控科、各臨床科室2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率95%。 質(zhì)控科【A】符合“B”，并A 資料：職能部門對(duì)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的督查記錄，總結(jié)、

20、反饋、改進(jìn)措施、效果的PDCA。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。質(zhì)控科四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1（9）【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（） （院感科負(fù)責(zé)）1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。院感科C1 手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、考核資料、評(píng)價(jià)資料；C2 洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生的宣教、圖示；C3手術(shù)科室等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手正確率考核資料；2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手

21、操作規(guī)程等）的宣教、圖示。院感科3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。院感科、手術(shù)科室【B】符合“C”，并 B1、2 職能部門督查表，定期分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)的PDCA；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，洗手正確率90。1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。院感科2.洗手正確率90%。院感科、【A】符合“B”，并 A同B，且抽查醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95。不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。院感科六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。3.6.2.1（10）【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急

22、值”報(bào)告制度與流程。（） （質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。 醫(yī)務(wù)科、各醫(yī)技科室1、危急值報(bào)告制度與流程，院、科培訓(xùn)資料。C2 醫(yī)技部門危急值項(xiàng)目表（檢驗(yàn)、B超、放射、心電圖、病理、內(nèi)窺鏡室），醫(yī)護(hù)人員接獲“危急值”后的識(shí)別、處置流程；C3醫(yī)、護(hù)、技人員對(duì)Cl、2的知曉和執(zhí)行情況（含科室人員培培訓(xùn)記錄、危急值登記本），“危急值”接獲后的處置記錄體現(xiàn)在病歷中。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。質(zhì)控科、各臨床科室3.醫(yī)師接獲危

23、急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。質(zhì)控科【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。網(wǎng)絡(luò)信息科【A】符合“B”，并“危急值”報(bào)告、處置實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保及時(shí)性。有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。網(wǎng)絡(luò)信息科九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。 3.9.1.1（11）【C】 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（） （醫(yī)務(wù)科、護(hù)理

24、部負(fù)總責(zé)）1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部C1 不良事件報(bào)告制度與報(bào)告流程C2 教育和培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件）C3 不良事件上報(bào)登記記錄2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年報(bào)告10件。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【B】符合“C”，并 B1、2、3在醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度與流程中體現(xiàn)，明確醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)的歸口部門，有收集、核查、登記、分析、上報(bào)資料，并制定整改和防范措施（PDCA）。B4 訪談：抽查醫(yī)護(hù)人員不良事件報(bào)告制度的知曉情況并評(píng)估。1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良

25、）事件，采取防范措施。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.每百張開放床位年報(bào)告15件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率95%。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【A】符合“B”，并 1、信息平臺(tái)；2、不良事件上報(bào)登記；3、相關(guān)部門督導(dǎo)改進(jìn)記錄。1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 網(wǎng)絡(luò)信息科2.每百張開放床位年報(bào)告20件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。3.9.2.1（12）【C】 有激勵(lì)

26、措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（）（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1、見醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理制度，不良事件報(bào)告在醫(yī)院的歸口管理及上報(bào)情況；2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定。 醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并 非懲罰制度的落實(shí)情況及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)信息科、醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支持醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)

27、對(duì)接。 網(wǎng)絡(luò)信息科第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)三、 醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。 4.3.5.1（13）【】對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 醫(yī)務(wù)科、人力資源部C1 高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度、審批程序。C2 需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄、文件。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技

28、術(shù)項(xiàng)目的目錄。醫(yī)務(wù)科【】符合“”，并Bl 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的監(jiān)管情況、定期更新授權(quán)項(xiàng)目。B2 培訓(xùn)記錄本。1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 醫(yī)務(wù)科、各臨床科室2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【】符合“”，并醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名單、定期更新人員名單，授權(quán)依據(jù)。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 醫(yī)務(wù)科、人力資源部六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.2（14）【C】根據(jù)臨床

29、診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（） （醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)）1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 各手術(shù)科室Cl、2、3：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。各手術(shù)科室3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。各手術(shù)科室【】符合“”，并職能部門對(duì)圍手術(shù)期病例質(zhì)量監(jiān)管記錄，分析、反饋及整改措施，相關(guān)部門的改進(jìn)記錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科

30、【A】符合“B”，并提高患者病情評(píng)估與術(shù)前討論執(zhí)行率的PDCA案例。手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科4.6.8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.3（15）【C】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（） （質(zhì)控科負(fù)責(zé)）1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。 醫(yī)務(wù)科Cl 非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度、流程；C2 非計(jì)劃的上報(bào)流程、監(jiān)測(cè)指標(biāo)；C3 手術(shù)

31、分級(jí)管理制度再授權(quán)中體現(xiàn)“非計(jì)劃再次手術(shù)”；C4 培訓(xùn)記錄。2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)科4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部【】符合“”，并非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)記錄、分析、整改通知、臨床科室整改措施及整改情況反饋。職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。質(zhì)控科【A】符合“B”，并非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)且持續(xù)改進(jìn)有成效的PDCA案例。有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 質(zhì)控科4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；?/p>

32、者入科、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1 （16）【C】 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（） （ICU負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。ICU、醫(yī)務(wù)科1、ICU規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和技術(shù)規(guī)范2、有ICU收住院患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程（流程圖）3、重癥醫(yī)學(xué)科的患者疾病嚴(yán)重程度評(píng)估表、病歷資料。4、藥品及醫(yī)用耗材管理使用范圍與流程5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；6、現(xiàn)場(chǎng)提問。2.有重癥醫(yī)學(xué)科

33、收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并 B1 醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本。B2 醫(yī)務(wù)科督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)反饋單。B3 科室定期質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量指標(biāo)變化曲線。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并 1、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率月統(tǒng)計(jì)表（含分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施）；科室醫(yī)

34、療質(zhì)量與安全月統(tǒng)計(jì)表；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估統(tǒng)計(jì)表；2、職能部門監(jiān)管記錄。1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。ICU、醫(yī)務(wù)科2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。 3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1 （17）【】有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）（ICU負(fù)責(zé)

35、，院感科監(jiān)管）1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。ICU、院感科C1 有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗手圖、遵循手衛(wèi)生規(guī)范；C2 遵循危重病房消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定及院感檢測(cè)記錄本；C3 醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定、廢物交接登記本；C4 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施；C5 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月監(jiān)測(cè)表，抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定、病歷資料、專項(xiàng)檢查記錄。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。ICU、院感科3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。ICU、院感科4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

36、、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。ICU、院感科5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。ICU、醫(yī)務(wù)科、藥劑科【】符合“”，并科室自查記錄：對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施及記錄。1.科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。ICU、院感科【】符合“”，并Al 相關(guān)職能科室督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單。A2 ICU有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施及記錄。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。ICU、院感科2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的改進(jìn)成效。ICU、院

37、感科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.14.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.5.1（18）【C】抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)）1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：醫(yī)療部Cl 醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法；抗菌藥物臨床應(yīng)用各管理小組：人員組成、職責(zé)分工；全院及各科室抗菌藥物質(zhì)控指標(biāo)；C2 科室核心管理制度中明確科室負(fù)責(zé)人為本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人；科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)設(shè)定、控制、考核。（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（

38、2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。 （3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：各臨床科室(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。【B】符合“”，并B1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制；B2 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。 醫(yī)務(wù)科、藥劑科2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。醫(yī)療部、藥劑科【

39、A】符合“”，并參與抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告數(shù)據(jù)，報(bào)送信息登記，可追溯性機(jī)制。1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。 醫(yī)療部、藥劑科2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。4.14.5.7（19）【C】嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）（醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)責(zé)）1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。 醫(yī)務(wù)科藥劑科ClC2 處方權(quán)管理制度，醫(yī)囑管理制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級(jí)管理制度；C3 培訓(xùn)、考核資料。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“”，并B1 抗菌藥物

40、臨床應(yīng)用培訓(xùn)、考核資料；B2 抗菌藥物分線使用與分級(jí)管理醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)文件；B3 抗菌藥物分線使用與分級(jí)管理藥師處方調(diào)配權(quán)授權(quán)文件。1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。 醫(yī)務(wù)科藥劑科2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“”，并監(jiān)管部門檢查病歷及處方等資料的監(jiān)管記錄。隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。 醫(yī)務(wù)科、藥劑科十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.16.4及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核

41、制度。4.16.4.1（20）【C】病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（）（病理科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科監(jiān)管） 1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。 病理科C1 病理診斷規(guī)范制度與流程C2、3 病理醫(yī)師閱片審查、核對(duì)制度與流程C5 上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及記錄C6 病理報(bào)告遲發(fā)制度C6 病理報(bào)告遲發(fā)登記表，原因說明C7 疑難病例制度復(fù)核及資料C8 病理臨床聯(lián)系溝通制度C9 科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，會(huì)診記錄C10 常規(guī)病理報(bào)告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)表（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。病理科4.閱

42、片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。病理科5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。病理科6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。病理科7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。病理科8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說明。病理科9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。病理科10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率95%。病理科【B】符合“”，并B1 每月對(duì)腫瘤標(biāo)本的冰凍和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)并分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；B2 常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)并分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；B3 主管部門監(jiān)管資料。1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。 病理科2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率97%。病理科3.主管職能部門對(duì)相

43、關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。質(zhì)控科【A】符合“”，并Al 常規(guī)報(bào)告診斷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析（質(zhì)控分析評(píng)價(jià)）；A2 監(jiān)管結(jié)果分析改進(jìn)資料待完善。1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率99%。 病理科2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。病理科、質(zhì)控科十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1（21）【】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（）（檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、院感科監(jiān)管）1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息

44、反饋的制度。 檢驗(yàn)科Cl 資料：血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度、血液出入庫核對(duì)領(lǐng)發(fā)登記制度、登記記錄；C2 資料：計(jì)算機(jī)管理設(shè)施、血液存放環(huán)境分類存放及標(biāo)識(shí)，貯血冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄，定期消毒記錄，定期細(xì)菌監(jiān)測(cè)報(bào)告單；C3 資料：輸血器械“三證”（企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器材生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器材注冊(cè)證）查驗(yàn)記錄；C4、C5：醫(yī)療廢物管理制度，血庫醫(yī)療廢物登記本、血袋及一次性輸血耗材集中回收登記，血袋保存，銷毀管理制度及記錄；一次性耗材無害化處理記錄。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定

45、，有監(jiān)測(cè)記錄。 檢驗(yàn)科（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。檢驗(yàn)科4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。檢驗(yàn)科5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。檢驗(yàn)科【B】符合“”，并自查記錄：輸血安全自查記錄，發(fā)現(xiàn)存在問題能分析評(píng)價(jià)，落實(shí)整改措施?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃螅瑱z查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。 檢驗(yàn)科【A】符合“”，并職能部門定期針對(duì)輸血制度和流程落實(shí)情況的

46、督查記錄、對(duì)問題與缺陷的調(diào)查，整改措施，相關(guān)科室改進(jìn)清單或案例反映改進(jìn)成效。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 醫(yī)務(wù)科院感科4.18.5.2（22）【】對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（）（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血壓，做到準(zhǔn)確無誤。檢驗(yàn)科、護(hù)理部C1 輸血前檢查和核對(duì)制度，輸血安全管理制度，輸血查對(duì)制度，領(lǐng)血、發(fā)血管理制度，臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控流程；C2 發(fā)血及領(lǐng)血登記記錄。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。(2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以

47、及供血者和受血者的血型無誤。(3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。檢驗(yàn)科【B】符合“”，并輸血安全自查記錄，存在問題的分析評(píng)價(jià)及整改措施。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。檢驗(yàn)科【A】符合“”，并職能部門定期針對(duì)輸血制度和流程落實(shí)情況的督查記錄、對(duì)問題與缺陷的整改措施，相關(guān)科室改進(jìn)清單或案例反映改進(jìn)成效的PDCA案例。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科4.18.5.5（23）【】有輸血不良反

48、應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（） （檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)）1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。檢驗(yàn)科1、輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案及流程：培訓(xùn)記錄、流程；見預(yù)案；輸血不良反應(yīng)報(bào)告記錄、病歷資料；見預(yù)案及病歷資料；輸血不良反應(yīng)識(shí)別及處理流程，血庫調(diào)查輸血不良反應(yīng)工作記錄；加做相關(guān)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及要求；病歷資料；見；現(xiàn)場(chǎng)查看；職能部門會(huì)同血庫評(píng)價(jià)反饋記錄。2、不良反應(yīng)調(diào)查記錄：輸血不良反應(yīng)記錄登記本。C3：識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施；C4：相關(guān)人員本崗位履職要求。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑

49、似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要

50、求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。檢驗(yàn)科3.由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。檢驗(yàn)科4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“”，并科室針對(duì)落實(shí)輸血相關(guān)制度和流程的自查記錄，存在問題的分析

51、評(píng)價(jià)及整改措施。職能部門開展輸血制度、流程、預(yù)案的培訓(xùn)、考核記錄科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。檢驗(yàn)科【A】符合“”，并職能部門定期針對(duì)輸血制度和流程落實(shí)情況的督查記錄、對(duì)問題與缺陷的整改措施，相關(guān)科室的改進(jìn)清單。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。醫(yī)務(wù)科第十九節(jié)、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)職能分工支撐材料4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4.19.3.2 （24）【】 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與

52、高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）（ 院感科負(fù)責(zé)）1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。 院感科Cl 有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理的定期（每月或季度）目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃和落實(shí)的資料；C2 有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室的感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，附針對(duì)性的控制措施；C3 對(duì)手術(shù)部位感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按要求進(jìn)行匯總分析及數(shù)據(jù)來源追蹤的記錄；C4 有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率登記記錄；C5 有

53、主要部位院感預(yù)防相關(guān)制度、措施及落實(shí)的記錄。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。院感科3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。院感科4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。院感科5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。院感科【】符合“”，并 B1、ICU等高?？剖矣凶圆?，上報(bào)及總結(jié)分析記錄，及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的記錄。B2、有定期核查指導(dǎo)的記錄，包括對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋和整改建議的記錄。1.科室落實(shí)自查情況及存在問