醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 醫(yī) 師 資 格 級 別: 類 別: 醫(yī)師資格證書編碼: 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼: 填表時(shí)間: 年 月 日 中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填 表 說 明l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或

2、公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄?二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別 本人小2寸近照出生年月民 族學(xué) 歷 所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 醫(yī) 師身份證號碼 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級

3、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間年 月何時(shí)何地因何種原因受過何種處分或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題 申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項(xiàng)擬 從：單位： 地點(diǎn)：登記號：郵政編碼：變更到：單位：登記號：地 點(diǎn)：郵政編碼： 變更注冊理由 申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：擬聘用科目： 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號： 機(jī)構(gòu)地址及 ： 級別