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文檔簡(jiǎn)介
1、 .糖皮質(zhì)激素在眼科疾病中的應(yīng)用(一)眼表急性炎癥和干眼。急性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性細(xì)菌性結(jié)膜炎是由各種致病細(xì)菌引起的結(jié)膜急性炎癥。結(jié)膜充血,結(jié)膜囊出現(xiàn)膿性、黏液性或黏液膿性分泌物是急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的典型體征。治療原則1.針對(duì)病因治療。合并角膜炎者按角膜炎處理。勿包扎患眼,可配戴有色眼鏡減少刺激。2.若患眼分泌物較多,可用生理鹽水等溶液沖洗結(jié)膜囊。早期使用廣譜抗生素,確定致病菌后給予敏感抗生素。根據(jù)病情可聯(lián)合用藥。3.奈瑟菌性結(jié)膜炎應(yīng)與時(shí)全身使用足量抗生素。青霉素為首選藥物,如耐藥可選擇同類(lèi)其他敏感抗生素。成人淋球菌性結(jié)膜炎若角膜被感染,應(yīng)加大用藥劑量。新生兒急性細(xì)菌性結(jié)膜炎可用靜脈滴注或肌注射方法
2、給藥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.超急性(和亞急性)細(xì)菌性結(jié)膜炎如果病變未累與角膜,在使用足量抗生素的前提下,可局部聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥反應(yīng)與并發(fā)癥。2.癥狀明顯改善后即停用糖皮質(zhì)激素,使用時(shí)間一般不超過(guò)1周。3.在糖皮質(zhì)激素的使用過(guò)程中密切觀察病情,如發(fā)現(xiàn)結(jié)膜炎癥迅速擴(kuò)散或炎癥波與角膜,應(yīng)立即停用糖皮質(zhì)激素,加大抗生素用量。沙眼急性期沙眼是由A、B、C或Ba型沙眼衣原體感染引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。急性期出現(xiàn)畏光、流淚、異物感,較多黏液或黏液膿性分泌物。多伴眼瞼紅腫、結(jié)膜充血、乳頭增生、上下穹窿出現(xiàn)大量濾泡、彌漫性角膜上皮炎和耳前淋巴結(jié)腫大。治療原則1.改善環(huán)境,講究衛(wèi)生。2.使用0.
3、1%利福平滴眼劑、0.1%酞丁胺滴眼劑或0.5% 新霉素滴眼劑等點(diǎn)眼,4次/d。夜間使用紅霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)眼膏,療程最少1012周。最近有研究發(fā)現(xiàn)單劑口服阿奇霉素可以明顯降低沙眼衣原體感染率。3.積極治療并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一般不使用糖皮質(zhì)激素。包涵體性結(jié)膜炎急性期包涵體性結(jié)膜炎是由D-K型沙眼衣原體引起的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎。成人可單眼或雙眼發(fā)病。表現(xiàn)為輕中度充血、眼部刺激和黏液膿性分泌物。眼瞼腫脹,結(jié)膜充血,結(jié)膜濾泡形成伴乳頭增生,多位于下瞼。耳前淋巴結(jié)腫大。新生兒多雙眼發(fā)病,早期出現(xiàn)水樣或黏液樣分泌物。治療原則1.衣原體感染可波與呼吸道、胃腸道,因此口服藥物治療很有必要。嬰幼兒可
4、口服紅霉素,成年人可口服多西環(huán)素。2.局部使用抗生素滴眼劑與眼膏,如15%磺胺醋酸鈉滴眼劑、0.1%利福平等。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一般不使用糖皮質(zhì)激素。腺病毒性結(jié)膜炎(急性期)是由腺病毒引起的急性濾泡性結(jié)膜炎,常合并角膜病變,傳染性強(qiáng)。早期出現(xiàn)結(jié)膜充血水腫、濾泡增生,水樣或漿液狀分泌物?;颊呔植慨愇锔?、刺癢燒灼感明顯。常伴耳前淋巴結(jié)腫大,部分患者可出現(xiàn)上呼吸道感染與發(fā)熱癥狀。治療原則1.講究衛(wèi)生,感染者接觸物品要清洗、消毒。避免接觸患眼與其分泌物。常洗手,盡量避免與患者直接接觸。2.局部冷敷和使用血管收縮劑可緩解癥狀。3.可用抗病毒藥物,如更昔洛韋,若合并細(xì)菌感染需使用抗生素眼液治療。糖皮質(zhì)激素的
5、應(yīng)用如未累與角膜可在抗病毒治療的條件下,局部使用低濃度、低劑量的糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后即停藥;在使用過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)炎癥波與角膜應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。流行性出血性結(jié)膜炎是由新型腸道病毒70或柯薩奇病毒A24變種引起的一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。發(fā)病急、傳染性強(qiáng),常見(jiàn)癥狀有眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜濾泡、角膜損害與耳前淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀,少數(shù)患者出現(xiàn)前葡萄膜炎以與發(fā)熱不適與肌肉痛等全身癥狀。治療原則1.控制傳染源、切斷傳播途徑。2.局部抗炎、抗病毒治療。3.病情嚴(yán)重與伴全身癥狀者應(yīng)全身用藥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用無(wú)角膜病變者可在抗病毒治療的同時(shí),局部低劑量使用糖皮質(zhì)激素,癥狀明顯緩解后
6、與時(shí)停藥。急性變應(yīng)性結(jié)膜炎急性變應(yīng)性結(jié)膜炎是結(jié)膜組織對(duì)外界過(guò)敏原產(chǎn)生的、由I型(速發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)引起的變態(tài)反應(yīng)。表現(xiàn)為雙眼瞼突然水腫,結(jié)膜水腫、充血與乳頭增生,出現(xiàn)漿液狀分泌物。一般不波與角膜?;颊叱S忻黠@的瘙癢、燒灼感與流淚癥狀。淚液和血漿IgE含量升高。常合并其他黏膜組織過(guò)敏性炎癥??捎忻黠@的過(guò)敏原接觸史。治療原則1.如能明確致敏原,應(yīng)避免接觸或行脫敏治療。2.局部可使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑等藥物治療。3.癥狀嚴(yán)重者可全身用藥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重癥患者可使用糖皮質(zhì)激素,其原則為大劑量、短時(shí)間。輕癥患者不需要使用糖皮質(zhì)激素。因反復(fù)發(fā)作而長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者,要密切觀察糖皮質(zhì)激素
7、的副作用,尤其是眼壓升高。自身免疫性結(jié)膜炎急性發(fā)作自身免疫性結(jié)膜炎是結(jié)膜組織對(duì)自身抗原的一種超敏性變態(tài)反應(yīng)。除了結(jié)膜組織出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)的癥狀和體征外,在全身與眼部其他組織也可出現(xiàn)異常的變態(tài)反應(yīng)與并發(fā)癥。治療原則1.全身或局部使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑可緩解癥狀,但應(yīng)注意藥物副作用。2.預(yù)防感染。3.如合并干眼、倒睫等并發(fā)癥,可對(duì)癥治療或手術(shù)矯正。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用病情嚴(yán)重者可局部短時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素,有全身癥狀者可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,需要合并使用抗生素預(yù)防感染。長(zhǎng)期、反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素者,要注意副作用。細(xì)菌性角膜潰瘍細(xì)菌性角膜潰瘍是由細(xì)菌感染引起角膜基質(zhì)壞死的一類(lèi)化膿性角膜炎癥。
8、起病急驟,常有明確感染史。刺激癥狀明顯,眼瞼、球結(jié)膜水腫,睫狀或混合性充血。早期角膜出現(xiàn)邊界清晰的上皮潰瘍,其下可見(jiàn)致密浸潤(rùn)灶,周?chē)M織水腫。浸潤(rùn)灶迅速擴(kuò)大,形成潰瘍,表面與結(jié)膜囊可見(jiàn)膿性分泌物,前房常有不同程度積膿。治療原則1.根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合病史,高度懷疑本病者應(yīng)早期給予廣譜抗生素治療。隨后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用敏感性藥物。2.以局部用藥為主,病情嚴(yán)重者可考慮全身用藥。3.并發(fā)虹膜睫狀體炎者應(yīng)適當(dāng)使用散瞳劑,以防虹膜后粘連。4.口服大劑量維生素C、維生素B類(lèi)藥物有助于潰瘍愈合。5.對(duì)于藥物治療無(wú)效,病情急劇發(fā)展、角膜可能或已經(jīng)穿孔的患者,可考慮行穿透性角膜移植術(shù)。糖皮質(zhì)
9、激素的應(yīng)用1.一般不使用糖皮質(zhì)激素。2.如病情控制,在足量有效抗生素治療下,可局部小劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕癥狀與抑制炎癥反應(yīng)。真菌性角膜潰瘍由致病真菌引起的一類(lèi)感染性角膜潰瘍。潰瘍形成菌絲苔被,潰瘍周?chē)霈F(xiàn)偽足、衛(wèi)星灶、免疫環(huán),角膜皮斑、前房積膿是真菌性角膜潰瘍的典型體征。治療原則1.局部使用抗真菌治療,可聯(lián)合用藥以減少單一藥物用量,降低其毒副作用。病情嚴(yán)重者可考慮全身用藥。2.并發(fā)虹膜睫狀體炎者,應(yīng)使用散瞳劑避免虹膜后粘連。3.反復(fù)發(fā)作、藥物療效不佳者,根據(jù)病情可考慮行板層或穿透角膜移植。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用禁止使用糖皮質(zhì)激素。角膜病毒感染主要是由單純皰疹病毒感染引起的一類(lèi)角膜炎癥性病變。根據(jù)
10、角膜受累部位的不同可分為:上皮型角膜炎:早期局部浸潤(rùn),知覺(jué)減退,病情發(fā)展可形成樹(shù)枝狀或地圖狀潰瘍;角膜基質(zhì)炎:以角膜基質(zhì)浸潤(rùn)、水腫等炎癥反應(yīng)為主;角膜皮炎:表現(xiàn)為角膜后沉著物與其周?chē)M織炎癥。治療原則1.局部使用更昔洛韋、阿昔洛韋、干擾素等抗病毒滴眼液治療為主。嚴(yán)重者或短時(shí)間反復(fù)發(fā)作者需要口服抗病毒藥物。2.糖皮質(zhì)激素具有抗炎和抑制免疫反應(yīng)的作用,但有角膜潰瘍者禁用;無(wú)角膜潰瘍的基質(zhì)或皮炎癥可使用糖皮質(zhì)激素,減輕炎癥反應(yīng)和血管形成。3.對(duì)潰瘍面積較大、反復(fù)發(fā)作的病例可采用板層、穿透角膜移植或羊膜移植等手術(shù)治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.有角膜潰瘍者禁用糖皮質(zhì)激素。2.如角膜無(wú)潰瘍并同時(shí)有基質(zhì)水腫者可
11、局部使用糖皮質(zhì)激素。3.角膜基質(zhì)炎或皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素,但水腫控制后即停藥。4.免疫抑制劑環(huán)孢素A可運(yùn)用于角膜基質(zhì)皮炎。棘阿米巴角膜炎由棘阿米巴感染所致的嚴(yán)重角膜炎性病變。刺激癥狀明顯,但常與體征不一致?;颊咭曃锬:植刻弁纯蛇M(jìn)行加重??捎薪悄ど掀せ蛏掀は陆?rùn)、放射狀角膜神經(jīng)炎、環(huán)形基質(zhì)浸潤(rùn)、盤(pán)狀基質(zhì)浸潤(rùn)等臨床表現(xiàn)。治療原則1.藥物治療:陽(yáng)離子防腐劑,如0.02%的洗必泰和0.02%的聚六甲撐雙胍;芳香族雙瞇,常用的有0.1%羥乙磺酸丙氧苯脒、0.15%羥乙磺酸雙溴丙脒;氨基糖苷類(lèi)與咪唑類(lèi) 。2.手術(shù)治療:藥物治療無(wú)效、角膜炎癥進(jìn)行性加重的情況下,應(yīng)與時(shí)手術(shù)。如果炎癥尚未累與角膜
12、全層,可行板層角膜移植術(shù),若炎癥已累與角膜全層,合并大量前房積膿,則應(yīng)行穿透性角膜移植術(shù)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用禁止使用糖皮質(zhì)激素。蠶食性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、進(jìn)行性角膜潰瘍,病因不明。潰瘍周?chē)M織有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。多見(jiàn)于成年人,雙眼發(fā)病者進(jìn)展快、愈后差?;颊叱S袕?qiáng)烈的眼部刺激癥狀和明顯視力下降。初期周邊角膜淺基質(zhì)浸潤(rùn),后沿角膜緣潛行性、邊緣隆起進(jìn)展,可累與整個(gè)角膜,導(dǎo)致角膜穿孔與周邊新生血管長(zhǎng)入。治療原則1.本病治療困難。局部使用糖皮質(zhì)激素、膠原酶抑制劑、環(huán)孢素A和FK506滴眼劑可能有一定效果,注意同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。2.口服維生素和免疫抑制劑有一定的治療效果。3.病灶位于周邊并較
13、局限時(shí)可考慮手術(shù)切除。病變較大或角膜穿孔,則需行角膜移植術(shù)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可局部大劑量、短時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素,癥狀控制后停藥。如長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素,應(yīng)注意其副作用。干眼干眼是由多種原因引起淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓增加,常伴有眼部不適、視力波動(dòng)或下降和眼表炎癥的一類(lèi)疾病總稱(chēng)。多見(jiàn)于老年女性。治療原則1.積極治療原發(fā)病,解除或避免導(dǎo)致干眼的原因。2.局部使用人工淚液,根據(jù)病情可使用淚小點(diǎn)栓塞。3.眼表炎癥反應(yīng)明顯者可使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.輕度干眼不需要使用糖皮質(zhì)激素。2.中重度干眼并伴有眼表炎癥的患者,可局部小劑量使用糖皮質(zhì)激素,炎癥控制后即停藥。3.對(duì)于慢性瞼板
14、腺炎引起的干眼,需要進(jìn)行物理治療,在使用抗生素的同時(shí)可聯(lián)合局部使用糖皮質(zhì)激素。(二)急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎。淺層鞏膜炎淺層鞏膜炎又稱(chēng)表層鞏膜炎,指發(fā)生在表層鞏膜的炎癥,女性多見(jiàn),好發(fā)于角膜緣與眼外肌附著點(diǎn)之間的區(qū)域。病因不清,可能與外源性抗原抗體所致的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。不少患者合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)動(dòng)脈炎、結(jié)核病等??捎刑弁磁c刺激癥狀,鞏膜表面組織與其上的結(jié)膜有彌漫性充血和水腫,呈紫紅色,觸壓輕微疼痛。治療原則1.局部用糖皮質(zhì)激素滴眼劑。2.嚴(yán)重患者根據(jù)病人全身狀況,可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.可局部應(yīng)用1氟米龍滴眼液,4次/d。2.控制不佳時(shí)可用1醋酸潑
15、尼松龍。鞏膜炎鞏膜炎為鞏膜基質(zhì)層的炎癥,常合并角膜炎和葡萄膜炎。病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、療效差,可根據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。病因同淺層鞏膜炎,可合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)動(dòng)脈炎等。也有學(xué)者認(rèn)為與結(jié)核、梅毒、痛風(fēng)有關(guān)。多見(jiàn)于壯年人,女性多于男性,半數(shù)雙眼先后發(fā)病。治療原則1.病因治療。2.病情輕者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼劑,重癥病例全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.原則上糖皮質(zhì)激素要足夠劑量,病情控制后劑量遞減,直至痊愈。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.口服潑尼松,0.51.5 mgkg-1d-1,病情穩(wěn)定1個(gè)月后可減量。2.后鞏膜炎病情嚴(yán)重者可采用靜脈大劑量甲潑尼龍沖擊療法,劑量1g/d,一般不超3天,
16、后改為口服潑尼松12mgkg-1d-1。(三)葡萄膜炎。葡萄膜炎是一類(lèi)眼炎癥的總稱(chēng),包括前葡萄膜炎(虹膜炎、虹膜睫狀體炎)、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎與全葡萄膜炎,病因復(fù)雜,多與免疫相關(guān)。病因和類(lèi)型多種多樣,每種類(lèi)型對(duì)治療的反應(yīng)也不盡一樣,所以在治療中應(yīng)根據(jù)患者所患的葡萄膜炎類(lèi)型與患者本身的因素進(jìn)行治療。注意個(gè)體化治療。治療原則1.積極查找病因:包括感染性、非感染性和偽裝綜合征,并查找相關(guān)的全身免疫性疾病。2.局部治療:熱敷、散瞳、局部糖皮質(zhì)激素與非甾體消炎眼藥,主要適用前葡萄膜炎的治療。3.全身糖皮質(zhì)激素治療:適用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以與雙眼葡萄膜炎。4.免疫抑制劑治療:?jiǎn)渭兲瞧べ|(zhì)激素治療
17、不能緩解或炎癥反復(fù)發(fā)作,如Behcet病, 或由于全身疾病不能使用糖皮質(zhì)激素者,要考慮應(yīng)用免疫抑制劑治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.給予適合的劑量(即能控制炎癥的劑量),而不應(yīng)一味加大劑量,以免過(guò)度用藥治療。2.給予足夠的劑量(指每天的劑量和總的劑量),不但達(dá)到與時(shí)有效控制葡萄膜炎之目的,還要實(shí)現(xiàn)徹底治愈炎癥之目的。3.在單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無(wú)效或效果不佳時(shí),若治療已經(jīng)超過(guò)2周,應(yīng)考慮增加免疫抑制劑治療,減少糖皮質(zhì)激素的用量。4.給藥途徑:(1)滴眼劑點(diǎn)眼:適應(yīng)證:前部葡萄膜炎與前房有炎癥的其他多種葡萄膜炎。急性期:1醋酸潑尼松龍或0.1%地塞米松,開(kāi)始點(diǎn)眼頻度高,炎癥控制后點(diǎn)眼頻度逐漸遞
18、減?;謴?fù)期:0.1氟甲松龍,點(diǎn)眼頻度應(yīng)逐漸遞減。長(zhǎng)期使用要監(jiān)測(cè)眼壓和晶狀體混濁。(2)球旁注射:適應(yīng)證:結(jié)膜下注射適用于嚴(yán)重的前葡萄膜炎,經(jīng)點(diǎn)眼治療效果不佳或出現(xiàn)角膜上皮損傷的患者,也可與抗生素聯(lián)合結(jié)膜下注射,治療細(xì)菌性眼炎;后Tenon囊下注射主要用于單側(cè)中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎或伴有囊樣黃斑水腫的單側(cè)前葡萄膜炎。常用藥物:甲潑尼龍40mg/ml或曲安奈德40mg/ml,前者藥物作用持續(xù)4872小時(shí),后者作用持續(xù)23周。(3)口服:適應(yīng)證:中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎,尤其適用于雙側(cè)受累者。常用藥物與治療方法:潑尼松,0.51 mgkg-1d-1,治療12周后逐漸減量,劑量較大時(shí)可每
19、12周減10mg,劑量較小時(shí)每周減2.55mg,對(duì)于一些頑固性炎癥,常需要使用維持劑量(成人每天1520mg),維持劑量通常需要使用數(shù)月后,再逐漸減量。()靜脈途徑給藥:適應(yīng)證:在治療葡萄膜炎時(shí),多不需要靜脈途徑給藥,在出現(xiàn)嚴(yán)重視網(wǎng)膜炎、視乳頭炎并在短期可造成視功能?chē)?yán)重障礙或喪失者可考慮靜脈途徑給藥。常用藥物和治療方法:甲潑尼龍500mg/(與前述鞏膜炎中提到的大劑量沖擊劑量不同),靜脈滴注3天,之后改為潑尼松口服,減量方法同全身口服用藥。禁忌證:老年人、兒童、孕婦;糖尿病、胃潰瘍、精神病患者。應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。(四)視網(wǎng)膜疾病。下述常見(jiàn)病的糖皮質(zhì)激素使用指導(dǎo)適用于炎癥期的患者。白塞綜合征白塞
20、綜合征(Behcet syndrome)是一種累與眼、口腔、皮膚和生殖器等多系統(tǒng)的血管閉塞性疾病,主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、多形性皮膚損害、口腔和生殖器復(fù)發(fā)性潰瘍等。病因不清,是自身免疫病。病理改變是閉塞性血管炎,血管基底膜可能是免疫反應(yīng)的主要襲擊目標(biāo)。治療原則1.根據(jù)器官的具體受累情況決定采用局部或全身糖皮質(zhì)激素治療。2.必要時(shí)可采用抗代藥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.糖皮質(zhì)激素可以控制急性炎癥,但是不能防止白塞綜合征葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。嚴(yán)重威脅視功能的炎癥急性發(fā)作,可以考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法。口服給藥:對(duì)于青壯年而言,潑尼松起始量5060mg/d,根據(jù)炎癥緩解情況逐漸減量。當(dāng)存在眼前部炎癥時(shí),需要
21、同時(shí)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。2.建議同時(shí)口服免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。3.不論是短時(shí)間服藥還是必須長(zhǎng)期服藥,都必須嚴(yán)格注意逐漸減少給藥量。Vogt-小柳原田病Vogt-小柳原田?。╒ogt-Koyanagi-Harada disease)是一種伴有皮膚、毛發(fā)改變,聽(tīng)力異常和腦膜刺激征的雙眼彌漫性肉芽腫性全葡萄膜炎。病因不明,多認(rèn)為是一種自身免疫病,也有認(rèn)為可能與病毒感染有關(guān)。典型表現(xiàn):發(fā)病前可有感冒樣癥狀,出現(xiàn)頭痛、耳鳴,然后出現(xiàn)雙眼葡萄膜炎,首先是后葡萄膜受累,如果炎癥未得到與時(shí)有效的控制,炎癥可向眼前段蔓延形成全葡萄膜炎。疾病后期出現(xiàn)皮膚、毛發(fā)脫色素表現(xiàn),眼底呈典
22、型的“晚霞樣”。治療原則1.局部治療:對(duì)于眼前段炎癥,應(yīng)用散瞳、局部糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥點(diǎn)眼。2.全身糖皮質(zhì)激素治療:應(yīng)早期、足量給藥,減量緩慢,維持時(shí)間長(zhǎng),療程一般為89個(gè)月,若療程小于6個(gè)月,容易導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)。3.注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用Vogt-小柳原田病有自愈的病例,但由于難以事先察覺(jué)是否是遷延性病例,因此除難以全身給藥的情況外,對(duì)所有病例均給予糖皮質(zhì)激素。對(duì)于首次發(fā)病的病例而言,預(yù)防疾病遷延是主要目標(biāo)。為此需要在發(fā)病初期徹底抑制炎癥反應(yīng)。因此,從發(fā)病起1個(gè)月以采取潑尼松龍大劑量療法或沖擊療法,治療過(guò)程中糖皮質(zhì)激素逐漸減量,但是較早或過(guò)快的減少劑量可能會(huì)造成炎癥復(fù)發(fā)或遷延。
23、治療6個(gè)月停藥的病例,炎癥復(fù)發(fā)幾率高。1.大劑量療法:口服潑尼松龍初始量:11.2 mgkg-1d-1,根據(jù)炎癥緩解情況每12周減量1次,開(kāi)始每次減量510mg,當(dāng)潑尼松龍減至3035mg/d時(shí),每次減量2.5mg,維持劑量1520mg/d,最后隔日給藥,有助于炎癥穩(wěn)定緩解與下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能恢復(fù)。2.脈沖沖擊療法:對(duì)于重癥病例,如雙眼廣泛滲出性視網(wǎng)膜脫離,可考慮首先采用甲潑尼龍1g靜脈滴注,連用3天后,改為口服潑尼松龍,采用1 mgkg-1d-1或40mg/d潑尼松龍的維持療法。維持療法持續(xù)12周后,如果病情良好則逐漸開(kāi)始降低服藥量,但此時(shí)仍不可以迅速降低給藥量。對(duì)于糖皮質(zhì)激素不敏
24、感的病例,要聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑,如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥等。對(duì)于遷延病例,往往需要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎分為3類(lèi):(1)合并系統(tǒng)性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、白塞綜合征、大動(dòng)脈炎等;(2)感染:如真菌、梅毒、結(jié)核、病毒等;(3)特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎:其共同特征是以中青年為主、血管阻塞是血管炎的主要征候,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎是一種自身免疫病。多雙眼發(fā)病,始于周邊部,有靜脈周?chē)着c動(dòng)脈周?chē)字郑騼烧呓源嬖?,靜脈周?chē)锥酁槟星嗄?,而?dòng)脈炎則無(wú)性別差異。眼底鏡下可能見(jiàn)到的周邊血管病變包括小血管血柱粗細(xì)不一、走行異常,呈彎曲、紐結(jié),有鞘
25、膜伴隨??赡苤?chē)行〕鲅c(diǎn)或滲出物。病情進(jìn)展后,有小靜脈或小動(dòng)脈閉塞。熒光血管造影(FA)可見(jiàn)血管末梢滲漏,無(wú)灌注區(qū)形成??梢?jiàn)新生血管與增殖組織。治療原則1.應(yīng)該首先排除感染所致的視網(wǎng)膜血管炎,如梅毒、結(jié)核等。對(duì)于非感染性視網(wǎng)膜血管炎,給予口服糖皮質(zhì)激素,如果炎癥遷延不愈,可考慮聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤等免疫抑制劑。2.對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌證者,可改用口服環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3.如有大面積無(wú)灌注區(qū)出現(xiàn),應(yīng)予光凝。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.可以采用潑尼松龍,一般服用1 mgkg-1d-1。2.療程至少36個(gè)月,病情頑固的要持續(xù)年或年以上。3.上述視網(wǎng)膜疾病在治療過(guò)程中出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素抵抗應(yīng)換用或增加其
26、他免疫抑制劑。(五)視神經(jīng)炎。視神經(jīng)的炎癥,在眼球段稱(chēng)為視神經(jīng)乳頭炎,在眼球后段稱(chēng)為球后視神經(jīng)炎。表現(xiàn)為突然視力下降,眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛,瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)遲緩或消失,視野出現(xiàn)中心或旁中心暗點(diǎn)或啞鈴形暗點(diǎn)。視神經(jīng)乳頭炎眼底檢查可見(jiàn)視乳頭充血水腫、出血滲出;球后視神經(jīng)炎眼底可無(wú)異常。治療原則1.查找病因:脫髓鞘疾病、急慢性傳染病、中毒等。2.病因治療。3.除外傳染病等可全身使用糖皮質(zhì)激素。4.支持療法,如用維生素B1、B12,血管擴(kuò)劑等。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.治療時(shí)機(jī):要求在發(fā)病8天治療。2.方案:甲潑尼龍靜脈注射 1g/ (或250 mg /6),共3天,隨后給予潑尼松1 mgkg-1d-1,11天;之后
27、很快減量,在第15天給予潑尼松20mg/d,第16天和18天10mg/d。(六)外傷性視神經(jīng)病變。外傷性視神經(jīng)病變有視神經(jīng)的挫傷和斷裂傷,后者光感消失,且目前尚無(wú)有效的治療。挫傷導(dǎo)致的視神經(jīng)病變可以因?yàn)橐暽窠?jīng)水腫導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p傷,大劑量的糖皮質(zhì)激素治療如果與時(shí)可以挽回部分視力。治療原則1.眼眶CT確定無(wú)視神經(jīng)斷裂傷,應(yīng)盡快行糖皮質(zhì)激素沖擊療法。2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥輔助治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用各種原因所致眼外傷,包括機(jī)械性、物理性等,均可使用糖皮質(zhì)激素治療,方法可參照葡萄膜炎的治療。1.方案:(1)靜脈大劑量糖皮質(zhì)激素:于傷后3天啟用治療的患者:首次甲潑尼龍30mg/kg,靜脈滴注8小時(shí),以后5.4 m
28、gkg-1h-1,靜脈滴注,用藥至23小時(shí);2448小時(shí)用250mg/6h靜脈滴注,第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。傷后3天以后開(kāi)始治療的患者:首次甲潑尼龍1g靜脈滴注,然后改為500mg靜脈滴注,2次/d,滴注2天,后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天。(2)口服潑尼松:1 mgkg-1d-1, 分2次口服,共3天,繼續(xù)口服7.5mg/d,逐漸減量,用藥14天。2.特別注意:?jiǎn)⒂贸髣┝刻瞧べ|(zhì)激素治療前,必須有血糖檢查結(jié)果。有明確的消化道潰瘍病史的患者必須確認(rèn)病情穩(wěn)定的前提下使用。(七)眼科手術(shù)后。眼科手術(shù)后糖皮質(zhì)激素的使用對(duì)不同的手術(shù)要求不同,但糖皮質(zhì)激素濃度逐漸遞減,
29、點(diǎn)藥次數(shù)逐漸遞減的原則不變。角膜移植術(shù)后角膜移植術(shù)后免疫排斥反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜且有多因素參與的過(guò)程,其發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚,但眾多的研究顯示,同種異體角膜移植術(shù)后免疫排斥是以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。預(yù)防和治療角膜移植術(shù)后排斥反應(yīng),是保證角膜移植手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一,目前,角膜移植術(shù)后最常應(yīng)用的抗排斥藥物仍首選糖皮質(zhì)激素。治療原則1.局部予以抗生素點(diǎn)眼。2.局部應(yīng)用人工淚液等潤(rùn)滑劑促進(jìn)角膜上皮生長(zhǎng)。3.局部與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4.局部應(yīng)用環(huán)孢素滴眼液抗排斥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.靜脈給藥:常在術(shù)后13天應(yīng)用短效糖皮質(zhì)激素,如氫化可的松注射液100mg(成人)或者2 mgkg-1d-
30、1靜脈滴注。2.口服給藥:靜脈滴注氫化可的松注射液后改口服中效糖皮質(zhì)激素,如醋酸潑尼松片:(1)術(shù)后1周,按1 mgkg-1d-1,每日8:00口服;(2)1周10天減量,每周減10mg,至1520mg維持量(兒童除外);(3)原則上,1.52個(gè)月停用口服醋酸潑尼松片。3.局部給藥(滴眼液與眼膏):術(shù)后2周,1%濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液 46次/d,眼膏每晚用;2周后改為低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液,如0.02%氟米龍滴眼液4次/d維持,視病情至術(shù)后23個(gè)月停用,眼膏可間隔23日用1次,無(wú)排斥跡象可術(shù)后2個(gè)月停用。4.注意事項(xiàng):(1)眼部的不良反應(yīng):尤應(yīng)注意誘發(fā)糖皮質(zhì)激素型青光眼,對(duì)于術(shù)前基礎(chǔ)眼壓高的
31、患者,術(shù)后在用糖皮質(zhì)激素時(shí),應(yīng)經(jīng)常測(cè)量眼壓,因?yàn)檫@部分患者易發(fā)生青光眼,而與時(shí)發(fā)現(xiàn)類(lèi)固醇性青光眼,只需停藥,眼壓可逐漸恢復(fù)正常。對(duì)術(shù)后盲目用藥,造成類(lèi)固醇青光眼致視力不能挽救的病例屢見(jiàn)不鮮,因此用藥期間,嚴(yán)密觀察眼壓十分必要。此外,長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用還可增加白障的發(fā)病率。(2)誘發(fā)和加重感染,糖皮質(zhì)激素可減弱機(jī)體防御疾病的能力,有利于細(xì)菌、真菌的繁殖與擴(kuò)散,所以嚴(yán)重感染的角膜移植術(shù)后在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí),應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素。對(duì)于嚴(yán)重細(xì)菌感染,角膜移植術(shù)后慎用糖皮質(zhì)激素,真菌和棘阿米巴角膜炎角膜移植術(shù)后2周禁止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。(3)影響傷口愈合,角膜移植術(shù)后植片上皮愈合不良的,要慎用糖
32、皮質(zhì)激素。青光眼術(shù)后治療原則1.局部予以滴用抗生素和糖皮質(zhì)激素抗炎、抗瘢痕化治療。2.如果出現(xiàn)術(shù)后前房變淺、眼壓升高等惡性青光眼癥候,應(yīng)與時(shí)予以抗炎、散瞳、降壓處理。3.觀察眼壓與濾過(guò)泡情況,如果出現(xiàn)眼壓升高,可以眼球按摩;如果濾過(guò)過(guò)盛,眼壓太低,可以加壓包扎。4.觀察術(shù)后眼底情況,如有黃斑水腫,對(duì)癥處理。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.常規(guī)局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水和(或)眼膏4周左右以抑制炎癥和瘢痕化。2.如果前房反應(yīng)較重或出現(xiàn)淺前房、惡性青光眼、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥,除局部滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水外,也可選擇球旁注射糖皮質(zhì)激素,如曲安奈德40mg。白障術(shù)后治療原則1.白障患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診,可在術(shù)后1天、1周、1個(gè)月以與3個(gè)月進(jìn)行,觀察角膜、人工晶狀體、眼底等眼情況,并行視力、眼壓、角膜皮計(jì)數(shù)等檢查,排除術(shù)后并發(fā)癥與其他眼部病變,明確術(shù)后屈光狀態(tài)。術(shù)后13個(gè)月可根據(jù)患者屈光狀態(tài)穩(wěn)定情況配鏡獲得最佳矯正遠(yuǎn)、近視力。2.白障術(shù)后使用抗生素與糖皮質(zhì)激素眼水滴眼以預(yù)防性抗感染、抗炎。3.部分患者術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)性白障,可行YAG激光后囊膜截開(kāi)術(shù)。糖皮質(zhì)激
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