圍手術(shù)期的糖尿病管理

1、圍手術(shù)期的糖尿病管理圍手術(shù)期的糖尿病管理邢臺(tái)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科邢臺(tái)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 石振峰石振峰病例1 男，58歲，高血壓病史10年，意識(shí)不清2小時(shí)入院。腦CT示腦出血約20毫升保守治療病情進(jìn)行加重手術(shù)治療。術(shù)后并肺部感染積極綜合治療14天死亡 入院時(shí)血糖12。3MMOL/L。糖化11。2住院期間應(yīng)用胰島素降血糖，血糖控制范圍7。110。6 糾紛其中2點(diǎn)（1）沒有糖尿?。?）血糖控制不好v手術(shù)與糖尿病之間相互影響手術(shù)與糖尿病之間相互影響v術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備v術(shù)中處理術(shù)中處理v術(shù)后處理術(shù)后處理v胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用 目錄目錄已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病

2、院內(nèi)相關(guān)高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病：住院前已被診已知糖尿?。鹤≡呵耙驯辉\斷為糖尿病并接受降糖治療斷為糖尿病并接受降糖治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂g血新診斷糖尿病：住院期間血糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在出院后進(jìn)一步確診并在出院后進(jìn)一步確診院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復(fù)正血糖升高但在出院后恢復(fù)正常常院內(nèi)血糖升高的分類Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807ADA 2010 住院患者伴高血糖常見1. Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-91

3、. 2. 廣東省糖尿病防治中心. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006.86(12):815-8183. Cook CB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009; 4:E7E14. 4. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982.5.胡耀敏等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2010;26:448-451.美國(guó)美國(guó)126家醫(yī)院家醫(yī)院ICU血糖血糖10mmol/L3美國(guó)美國(guó)126家醫(yī)院家醫(yī)院非非ICU血糖血糖10mmol/L3美國(guó)美國(guó)2030名名 內(nèi)、內(nèi)、外科住院患者外科住院患者FPG7mmol/

4、L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖11mmol/L4 上海上海2631名內(nèi)科名內(nèi)科ICU患者患者FPG7mmol/L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖11mmol/L5 住院患者中高血糖的患者比例住院患者中高血糖的患者比例住院患者住院患者已明確診斷糖尿病已明確診斷糖尿病患比例患比例美國(guó)美國(guó)12-25%1中國(guó)中國(guó)15.1%2冠心病患者常合并高血糖中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)心臟調(diào)查2 (n=3,513)76%冠心病患者合冠心病患者合并高血糖并高血糖歐洲心臟調(diào)查歐洲心臟調(diào)查1 (n=3,444)75%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病 (FPG 檢測(cè)檢測(cè))血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿

5、病前期新診斷糖尿病新診斷糖尿病 (OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2.Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739 住院患者血糖控制狀況不佳患者比例患者比例連續(xù)兩天血糖連續(xù)兩天血糖10mmol/L連續(xù)三天血連續(xù)三天血糖糖 10mmol/LBoord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544美國(guó)美國(guó)24個(gè)州、個(gè)州、37家醫(yī)院、家醫(yī)院、1718例患者院內(nèi)血糖控制情況例患者院內(nèi)

6、血糖控制情況2013年年ADA糖尿病診療指南糖尿病診療指南 n目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)nl A1C6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）認(rèn)證的方法進(jìn)行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的檢測(cè)進(jìn)行）的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化?；驑?biāo)化。或nl空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)未攝入熱量。或nl 口服糖耐量試驗(yàn)（口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖血糖11

7、.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用相當(dāng)于75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷?；蚧騨l 在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/L。nl 如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn) 應(yīng)激性高血糖(stress hyperglycemia) n世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為(6.17.0) mmol/L和餐后為(8.111.0)mmol/L，高于此上限者為糖尿病性高血糖1。無糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)無糖尿病的患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖，被稱為應(yīng)激性高血糖的高血糖，被稱為應(yīng)激性高血糖(stresshyperglycemia)。應(yīng)激性

8、高血糖的經(jīng)典定義為血糖11.1 mmol/L2。事實(shí)上，對(duì)應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個(gè)明確的限定。其非其非常嚴(yán)格的定義為：入院后隨機(jī)測(cè)定常嚴(yán)格的定義為：入院后隨機(jī)測(cè)定2次以上其次以上其空腹血糖空腹血糖6.9mmol/L，或隨機(jī)血糖，或隨機(jī)血糖11.1mmol/L者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖者，即可診斷為應(yīng)激性高血糖3。應(yīng)激性高血糖n急危重疾病出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖在臨床上相當(dāng)常見，應(yīng)激性高血糖對(duì)機(jī)體既有益處，又有危害；其益處在于早期的高血糖狀態(tài)給病變部位炎癥組織和組織修復(fù)提供能量的底物，促進(jìn)抗感染和病變的愈合，保證機(jī)體防衛(wèi)和生命活動(dòng)功能的正常進(jìn)行；其危害是高血糖與患者病情惡化、營(yíng)養(yǎng)供給不足、感染、各種并

9、發(fā)癥發(fā)生、多器官功能不全綜合征、病死率等增加密切相 血糖水平和住院結(jié)局的關(guān)系n高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素高血糖是多種疾病的危險(xiǎn)因素n危重患者死亡率危重患者死亡率n心肌梗死心肌梗死n中風(fēng)中風(fēng)n手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲） 合并高血糖時(shí)患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982*P0.01內(nèi)外科住院患者內(nèi)外科住院患者n=1886*9.04.5012345678910伴發(fā)高血糖伴發(fā)高血糖血糖正常血糖正常住院患者住院時(shí)間（天）住院患者住院時(shí)間（天）合并高血糖時(shí)住院患者死亡

10、率顯著增加高血糖高血糖血糖正常血糖正常死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%）全部患者全部患者非非ICU患者患者ICU患者患者*P0.01內(nèi)外科住院患者內(nèi)外科住院患者n=1886Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率（死亡率（%）平均血糖（平均血糖（mg/dl）內(nèi)外科內(nèi)外科ICU患者患者n=259040與血糖與血糖70-110mg/dl比，比，血糖升高顯

11、著增血糖升高顯著增加死亡率加死亡率p215mg/dL（11.9mmol/L）開始胰島素治療）開始胰島素治療n強(qiáng)化組：血糖強(qiáng)化組：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即開始胰島素治療）即開始胰島素治療n研究對(duì)象：外科監(jiān)護(hù)病房的研究對(duì)象：外科監(jiān)護(hù)病房的1548例病人例病人n設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)：人數(shù)人數(shù)血糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組76580110mgdl（4.4-6.1mmol/L）常規(guī)治療組常規(guī)治療組783180200mgdl（10-11.1mmol/L）van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367外科危重患者強(qiáng)化胰

12、島素治療：顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率n強(qiáng)化治療組：強(qiáng)化治療組：98.7%患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖5.71.1mmol/Ln常規(guī)治療組：常規(guī)治療組：39.2%患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖患者應(yīng)用胰島素，最終空腹血糖8.51.8mmol/L強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例組降低比例 (%)N = 1,548van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367敗血癥敗血癥透析透析多發(fā)性神經(jīng)病變多發(fā)性神經(jīng)病變輸血輸血46%P=0.00341%P=0.00744%P0.00150%P0.001-60-

13、50-40-30-20-100外科危重患者強(qiáng)化胰島素治療：顯著減少住院天數(shù)和死亡率n需要在需要在ICU住院住院2周周以上的患者減少以上的患者減少39P=0.01在在ICU中持續(xù)住院中持續(xù)住院14天天以上的患者比例（以上的患者比例（%）常規(guī)治療組常規(guī)治療組強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359136715.7%11.4%ICU期間期間整體住院期間整體住院期間死亡率（死亡率（%）8.0%4.6%10.9%7.2%P9%,或或FBG10.0mmol/l,或隨機(jī)或隨機(jī)BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲者

14、的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲n并發(fā)癥的篩查：并發(fā)癥的篩查：n心臟、腎臟損害心臟、腎臟損害n自主和外周神經(jīng)損害自主和外周神經(jīng)損害n增殖期視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谝暰W(wǎng)膜病變術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者: :n病程短，病情輕，無并發(fā)癥的病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以下以下n手術(shù)類別為小型手術(shù)手術(shù)類別為小型手術(shù)n如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3 3天停用天停用n改用短效或中效的口服降糖藥改用短效或中效的口服降糖藥n術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前

15、監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：需要應(yīng)用或改用胰島素者：n1 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手術(shù)類別為大型手術(shù)手術(shù)類別為大型手術(shù)n短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前n短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前睡前n監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量老年病人的特點(diǎn)老年病人的特點(diǎn)n老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口

16、愈合慢、并發(fā)癥老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高發(fā)生率高n老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無臨床表現(xiàn)無臨床表現(xiàn)n加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥后并發(fā)癥n老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空腹血糖須不低于空腹血糖須不低于4.54.5mmol/lmmol/l術(shù)前準(zhǔn)備 總結(jié)n術(shù)前病情評(píng)估n降糖達(dá)標(biāo)n合理選用降糖藥物n監(jiān)測(cè)血糖n個(gè)體化目目錄錄n外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)

17、后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*口服降糖藥口服降糖藥n口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：n暫停手術(shù)日早晨的藥物治療暫停手術(shù)日早晨的藥物治療n恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療n服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*注射胰島素注射胰島素n接受胰島素治療的大手術(shù)患者：接受胰島素治療的大手術(shù)患者：n停用皮下胰島素停用皮下胰島素n手術(shù)日早晨開始采用手術(shù)日早晨開始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖- -胰島胰島素素- -鉀鉀) )靜脈輸液靜脈輸液n采用采用G

18、IKGIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素皮下注射胰島素1 1小時(shí)后小時(shí)后* 中國(guó)糖尿病防治指南術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)n血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)：n大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖n血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L6.1-10.0 mmol/L* 中國(guó)糖尿病防治指南1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療型糖尿病患者圍手術(shù)期治療n胰島素靜脈滴注初始速率：胰島素靜脈滴注初始速率：0.50.5- -1.51.5u u/h/hn有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素

19、的用量有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量n每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量 1 1n應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量可以適當(dāng)增加胰島素用量n 每天給予大約每天給予大約150g150g葡萄糖輸液葡萄糖輸液( (例如例如5g5g葡萄糖葡萄糖/h)/h)，可，可以避免酮癥的發(fā)生以避免酮癥的發(fā)生 2 2n注意補(bǔ)充電解質(zhì)注意補(bǔ)充電解質(zhì) 2 21.AlbertiKGMM.Diabetesandsurgery.Ellenberg&RifkinsDiabetesMellitus:Theory

20、andPractic.5thed.Stanford,CT,AppletonandLange.1997:875-885.2.Hirsch,I.DiabetesCare.1990.13:980-991.術(shù)中葡萄糖需要量術(shù)中葡萄糖需要量n基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；n術(shù)中葡萄糖成人每分鐘術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2 24mg/kg4mg/kg體重，體重，兒童每分鐘兒童每分鐘5mg/kg5mg/kg體重。體重。術(shù)中胰島素需要量術(shù)中胰島素需要量n通常情況每克葡萄糖需要胰島素通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3

21、 0.3 0.4u;0.4u;n患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)糖類皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。等情況下適當(dāng)增加胰島素量。老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測(cè)老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測(cè)n防止低血糖的發(fā)生，因其對(duì)病人的防止低血糖的發(fā)生，因其對(duì)病人的危害性比高血糖更甚危害性比高血糖更甚術(shù)中胰島素使用方法術(shù)中胰島素使用方法n方法方法：n生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素n葡萄糖液加胰島素葡萄糖液加胰島素n葡萄糖葡萄糖- -鉀鉀- -胰島素溶液胰島素溶液n雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液雙通道：生理鹽水加胰島素

22、，葡萄糖液加胰島素抵消量加胰島素抵消量生理鹽水加胰島素n血糖較高的急診手術(shù)病人血糖較高的急診手術(shù)病人n盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13.9mmol/L206葡萄糖液加胰島素葡萄糖-鉀-胰島素溶液n外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10102020；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解nGLU4:INS1GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖

23、降低時(shí)減少胰島素用量血糖降低時(shí)減少胰島素用量n肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高提高INSINS比例比例n優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量n補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解脂肪分解n血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便目目錄錄n外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島

24、素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)n小型手術(shù)患者：小型手術(shù)患者：n監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)n大型手術(shù)患者大型手術(shù)患者：n監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2 24 4小時(shí)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）n監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)護(hù)IllnessandSurgery.ACoreCurriculumforDiabetesEducation,5thEdition.AADE,2003:323.輸液管理輸液管理n禁食時(shí)每天輸注葡

25、萄糖注射液禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液150015002000ml2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖相當(dāng)于葡萄糖7575100g100g）n以以1:61:6的比例加入胰島素（每的比例加入胰島素（每6g6g葡萄糖加葡萄糖加入入1u1u的胰島素）的胰島素）n必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)n維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)n腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例加蛋白質(zhì)比例飲食管理飲食管理n病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃定個(gè)體化的飲食計(jì)劃n在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白

26、在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 897 1255 kJ (2141255 kJ (214279 kcal ) 279 kcal ) 的能量的能量血糖管理血糖管理小型手術(shù)小型手術(shù): :n空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 2 h h血糖控制在血糖控制在10mmol13mmol/LBG13mmol/L，生理鹽水加胰島素，生理鹽水加胰島素nBG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 nBG4mmol/LBG4mmol/L，停用

27、胰島素，停用胰島素n傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。服降糖藥。血糖管理血糖管理n當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)三短一長(zhǎng)”: : 三餐前短效胰島素或胰島素類似物三餐前短效胰島素或胰島素類似物+ +基礎(chǔ)胰島基礎(chǔ)胰島素素n初始劑量可用靜脈胰島素量的初始劑量可用靜脈胰島素量的8080n其中其中1 12 2作為基礎(chǔ)量，其余作為基礎(chǔ)量，其余1 12 2為餐前量為餐前量n胰島素泵治療胰島素泵治療糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥防治 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為

28、冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差n術(shù)前評(píng)估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o術(shù)前評(píng)估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能痛心梗史、心功能及心衰可能n術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物n術(shù)后入術(shù)后入ICUICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治感染防治感染防治 特點(diǎn)：特點(diǎn)：n術(shù)后感染率術(shù)后感染率7-117-11n程度重，難以控制程度重，難以控制n多為葡萄球菌和多為葡萄球菌和/ /或格蘭氏陰性桿菌或格蘭氏陰性桿菌, , 常合并厭氧菌感常合并厭氧菌感染染防治措施防治措

29、施n縮短備皮與手術(shù)間時(shí)間縮短備皮與手術(shù)間時(shí)間n盡量不用導(dǎo)尿管盡量不用導(dǎo)尿管n術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷n術(shù)前術(shù)前1 1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素n細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑n抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長(zhǎng)抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長(zhǎng)糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理： 加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血

30、糖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補(bǔ)充葡萄糖補(bǔ)充葡萄糖糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治n術(shù)前血糖盡量控制在術(shù)前血糖盡量控制在13.9mmol/L13.9mmol/Ln手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇GIKGIK方案方案n合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素n 及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體和滲透壓及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體和滲透壓圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)n圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)n輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在710mmo/L，葡萄糖和胰島素的配比因人而異n患者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量老年病人術(shù)后

31、處理老年病人術(shù)后處理n老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。n術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫目目錄錄n外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用什么是胰島素泵n人體的胰腺平均每人體的胰腺平均每8 8至至1313分鐘就分泌一次胰島素，分鐘就分泌一次胰島素，這是設(shè)計(jì)胰島

32、素泵的生這是設(shè)計(jì)胰島素泵的生理依據(jù)。理依據(jù)。nCSIICSII：持續(xù)皮下胰島素輸注：持續(xù)皮下胰島素輸注 （MDIMDI：皮下胰島素注射）：皮下胰島素注射） 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)式，持續(xù)2424小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。 基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)輸注率 餐前大劑量餐前大劑量 胰島素泵治療（胰島素泵治療（CSII）是一種療法是一種療法采用人工智能控制采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模胰島素的方式，模擬胰島素的生理性擬胰島素的生理性分泌模式從而控制分泌

33、模式從而控制高血糖的一種胰島高血糖的一種胰島素治療方法。素治療方法。輸入裝置輸入裝置治療方法治療方法權(quán)威指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標(biāo)nICU患者患者1,2：p7.8-10mmol/Lp某些特定患者：某些特定患者：6.1-7.8mmol/Lp不建議不建議6.1mmol/Ln非非ICU患者患者1,2 ：p餐前血糖餐前血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖10mmol/Lp若若5.6mmol/L，需密切注意，需密切注意p若若3.9mmol/L，需調(diào)整方案，需調(diào)整方案n外科手術(shù)外科手術(shù)3：p擇期手術(shù)前：擇期手術(shù)前：FPG7.8mmol/L，PPG10mmol/Lp手術(shù)后手術(shù)后p重癥患者：重癥患者：7.8-10.0mmol/L