高齡髖部骨折的手術(shù)治療分析(1)

1、 社會老齡化：建國前，中國人平均壽命僅社會老齡化：建國前，中國人平均壽命僅35歲。歲。2002年，中國人的平均壽命為歲年，中國人的平均壽命為歲 平均壽命平均壽命70歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約歲的地區(qū)髖部骨折的年發(fā)病率約1，平均壽命平均壽命80歲則達到歲則達到2 每年中國的髖部骨折患者達每年中國的髖部骨折患者達100萬以上萬以上 老年患者居多，社會負擔沉重老年患者居多，社會負擔沉重 骨折粉碎性骨折粉碎性 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 全身狀況差、并存疾病多全身狀況差、并存疾病多 易發(fā)生嚴重并發(fā)癥易發(fā)生嚴重并發(fā)癥 死亡率較高死亡率較高 經(jīng)濟狀況令人擔憂經(jīng)濟狀況令人擔憂 社會負擔重社會負擔重Operative

2、?operativeconservative 80歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患歲行手術(shù)治療的股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折患者者170例例 男，男，49例；女，例；女，121例例 年齡年齡80至至96歲，平均歲歲，平均歲19例例65例例86例例型型5例例型型9例例型型28例例型型40例例逆粗隆型逆粗隆型5例例型型7例例型型20例例型型33例例型型23例例股骨頸骨折按股骨頸骨折按Garden分型分型轉(zhuǎn)子間骨折按轉(zhuǎn)子間骨折按Evan分型分型人工股骨頭置換術(shù)全髖置換術(shù)滑動式鵝頭釘三枚空心螺紋釘總計總計股骨頸骨折61109282粗隆間骨折0087188總計6110963170 （128例）的患者有一

3、種或一種以上并例）的患者有一種或一種以上并存癥存癥 年齡越大，并存癥越多，年齡越大，并存癥越多，90歲以上的患者歲以上的患者達達 （23例）含例）含3種或種或3種以上的并存種以上的并存癥癥高血壓癥狀性心律失常胃出血或潰瘍糖尿病慢支腦中風史冠心病惡性腫瘤尿路感染老年性癡呆等 13例（）伴發(fā)例（）伴發(fā)1個或個或2個部位骨折個部位骨折 脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為脊柱壓縮性骨折和腕部骨折較多見，分別為6例和例和4例例 另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、另外有肋骨、恥骨、脛骨下端骨折、髂骨骨折、肱骨外科頸骨折、足部骨折各肱骨外科頸骨折、足部骨折各1例例 基礎(chǔ)局部麻醉：基礎(chǔ)局部麻醉：2

4、例例 連續(xù)硬膜外麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉：130例例 全麻：全麻：38例例 36例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，占例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，占 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥居多系統(tǒng)并發(fā)癥居多 高發(fā)于術(shù)后高發(fā)于術(shù)后1周內(nèi)周內(nèi)并發(fā)癥例數(shù)備注中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常12神萎淡漠4例，譫妄3例，煩躁2例，腦梗2例，癡呆1例。腦梗中死亡1例肺部感染91例為吸入性肺炎死亡嚴重電解質(zhì)紊亂6低鈉低氯血癥5例，低鉀血癥1例 尿路感染5褥瘡42例為術(shù)前既有褥瘡 心律失常3房顫2例，陣法性室速1例 心功能不全2下肢深靜脈血栓2傷口裂開2未發(fā)生感染嚴重高血壓2最高至200/115

5、mmHg應(yīng)激性潰瘍1腓神經(jīng)牽拉傷1冠心病加重1無心梗 腸道感染1不明原因高熱1抗感染和支持治療2天后均緩解 術(shù)后并發(fā)癥概況 術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前并存癥之間相關(guān)，具有統(tǒng)計學意義（）學意義（） 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡大小之間無統(tǒng)計學上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與年齡大小之間無統(tǒng)計學上的聯(lián)系（）的聯(lián)系（）病例年齡診斷合并癥手術(shù)方式術(shù)后病情184股骨粗隆間骨折 風濕性心臟病、頻發(fā)房早、胃潰瘍 閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘術(shù)日當晚出現(xiàn)胸悶、氣急、頻發(fā)房早，術(shù)后第二天出現(xiàn)煩躁、譫妄，在尿潴留保留導尿基礎(chǔ)上發(fā)生尿路感染，術(shù)后15天發(fā)生急性腦梗塞死亡 286股骨粗隆間骨折 慢支、輕度肺氣腫、

6、高血壓、術(shù)前4年腦梗史 閉合復(fù)位滑動式鵝頭釘 術(shù)后第7天，面包碎屑致吸入性肺炎，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭致死 入院手術(shù)等待時間平均：天入院手術(shù)等待時間平均：天 住院時間住院時間7-45天，平均天天，平均天 66例（）術(shù)中輸血，平均例（）術(shù)中輸血，平均150ml 隨訪隨訪8年，平均年。年，平均年。 行電話、信件和門診隨訪，共隨訪行電話、信件和門診隨訪，共隨訪124例，死例，死亡亡16例。例。 優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前優(yōu)：治療后行走正常，下蹲不受限，恢復(fù)傷前功能；功能； 良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限；良：扶單拐行走，生活自理，下蹲輕度受限； 中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動，生活部分自理

7、；中：扶雙拐行走，室內(nèi)活動，生活部分自理； 差：不能行走，生活不能自理。差：不能行走，生活不能自理。 劉劉長貴，羅先正，王樹偉。80歲以上老年人髖部骨折的手術(shù)治療。中華老年醫(yī)學雜志，1992，11(5)：269-271。 滿意率滿意率股骨頸骨折股骨頸骨折女，89歲，右股骨粗隆間骨折女，86歲，左股骨頸骨折男，85歲，右股骨頸骨折女，88歲，右股骨頸骨折男，82歲，右股骨頸骨折 討論 骨折類型特點骨折類型特點 機體對手術(shù)耐受能力機體對手術(shù)耐受能力 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 術(shù)前生活狀態(tài)術(shù)前生活狀態(tài) 生活質(zhì)量需求生活質(zhì)量需求 社會和經(jīng)濟條件社會和經(jīng)濟條件 麻醉前詳盡地評估病麻醉前詳盡地評估病情并做好充分的

8、準備，情并做好充分的準備，是老年人麻醉成敗安是老年人麻醉成敗安危的首要關(guān)鍵。危的首要關(guān)鍵。 低危：男性低危：男性55歲，歲，女性女性65歲，高血壓歲，高血壓1級且無其它危險因級且無其它危險因素；中危：高血壓素；中危：高血壓2級或級或12個危險因素個危險因素者；高危：高血壓者；高危：高血壓I或或2級，兼有級，兼有3種危種危險因素險因素,并存糖尿病并存糖尿病或靶器官損傷者或靶器官損傷者,或或高血壓高血壓3級而無其他級而無其他危險因素危險因素;特高危特高危:高高血壓血壓3級級,同時有同時有1種種以上危險因素以上危險因素,或高或高血壓血壓13級并有臨床級并有臨床相關(guān)疾病。相關(guān)疾病。 常采用紐約心臟病學

9、常采用紐約心臟病學會（會（NYHA）四級分）四級分類法（表類法（表3）。）。I、II級病人進行一般麻醉級病人進行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。障。 III級病人經(jīng)術(shù)級病人經(jīng)術(shù)前準備與積極治療使前準備與積極治療使心功能獲得改善，增心功能獲得改善，增加安全性，加安全性，IV級病人級病人麻醉和手術(shù)的危險性麻醉和手術(shù)的危險性很大。很大。 老年人中常見的并存病，老年人中常見的并存病，70歲以上可超過歲以上可超過50%。近期。近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率近年有所降低，3個個月內(nèi)月內(nèi)5.7%，36個月內(nèi)個月內(nèi)23%。手術(shù)前應(yīng)由內(nèi)科診療。手術(shù)

10、前應(yīng)由內(nèi)科診療。藥物治療主要用藥物治療主要用受體阻滯藥受體阻滯藥,硝酸鹽、鈣通道阻滯藥硝酸鹽、鈣通道阻滯藥和和GIK等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律等，并予吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜等靜等 對對COPD病人，麻病人，麻醉前宜使用支氣管醉前宜使用支氣管擴張劑量噴霧治療，擴張劑量噴霧治療，以減少圍術(shù)期支氣以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首解除支氣管痙攣首選選2受體激動劑受體激動劑 對呼吸道細菌感染對呼吸道細菌感染者應(yīng)選用廣譜抗生者應(yīng)選用廣譜抗生素，以控制感染

11、素，以控制感染 圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過嚴，因發(fā)生低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關(guān)鍵是低血糖也可造成嚴重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或反復(fù)控制血糖，同時術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時術(shù)后補充葡萄糖時可按血糖情況，按比例同時給胰島素（給胰島素（1U：24g葡萄糖）。當血糖超過葡萄糖）。當血糖超過14mmol/L時，可靜注胰島素時，可靜注胰島素510U，并反復(fù)檢，并反復(fù)檢測血糖。測血糖。 心電圖（心電圖（ECG）、心率（）、心率（HR）、血壓（）、血壓（BP）、）、呼吸頻率（呼吸頻率（

12、RR）、血氧飽和度（）、血氧飽和度（SPO2）、呼）、呼吸音（吸音（Breath Sound）、液體出入量等；全麻）、液體出入量等；全麻術(shù)中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度術(shù)中監(jiān)測的還有呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）、吸入氧濃度（）、吸入氧濃度（FiO2）、吸入麻）、吸入麻醉劑濃度、攝氧量等。醉劑濃度、攝氧量等。 ？定義：定義：術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神術(shù)后精神障礙是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂綜合征，它包括意識、認知、記憶、定向、精神運動行為以及睡眠等方面的紊亂。紊

13、亂。發(fā)病率：發(fā)病率：國外報道骨科大手術(shù)后精神障礙發(fā)生率可達13-41%，高于國內(nèi)相關(guān)報道。預(yù)防措施：預(yù)防措施：術(shù)前糾正存在的生理紊亂，進行心理安慰，選擇盡量小創(chuàng)傷的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)中維持適宜的麻醉深度、保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧供、防止通氣過度致PCO2分壓過低；術(shù)后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、補充多種維生素、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥、術(shù)后心理安慰等。 治療措施：治療措施：排除器質(zhì)性腦部疾患。一般性治療 ：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補充維生素和氨基酸。 藥物治療： 主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及

14、氯丙嗪等。 心理治療： 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。 發(fā)病率發(fā)病率：Schroder尸檢尸檢1812例及回顧文獻發(fā)現(xiàn)例及回顧文獻發(fā)現(xiàn)DVT在髖部骨折的發(fā)在髖部骨折的發(fā)生率為生率為4091。另據(jù)報道經(jīng)。另據(jù)報道經(jīng)Doppler診斷的靜脈血栓診斷的靜脈血栓85是無癥狀的。是無癥狀的。亞洲人群中也有相當高的發(fā)病率。亞洲人群中也有相當高的發(fā)病率。Sartoru Fujita報道靜脈造影下，髖部報道靜脈造影下，髖部骨折患者骨折患者DVT發(fā)生率為發(fā)生率為。 發(fā)病因素：發(fā)病因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 臨床分型：臨床分型：臨床常見的有

15、兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為靜脈血栓形成。前者位于末稍，稱為周圍型周圍型；后者位于中心，稱為；后者位于中心，稱為中央中央型型。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢。無論周圍或中央型，均可通過順行繁衍或逆行擴展，而累及整個肢體者，稱為體者，稱為混合型混合型，臨床最為常見，臨床最為常見。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 周圍型：周圍型：小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹; Homans征陽性,淺靜脈壓一般并不升高。血栓若繼續(xù)向近側(cè)繁衍，臨床表現(xiàn)則日益明顯，小腿腫脹，淺靜脈擴張，腘窩部沿腘靜脈

16、壓痛。 中央型：中央型：起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區(qū)，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發(fā)燒，但一般不超過38.5。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，嚴重時發(fā)生紫紺、休克、甚至猝死。 混合型：混合型：臨床表現(xiàn)為兩者表現(xiàn)相加。 放射性同位素：放射性同位素：目前有同位素靜脈造影和放射性纖維蛋白原試驗兩種方法。操作簡便，無創(chuàng)傷，正確率高，可以發(fā)現(xiàn)較小靜脈隱匿型血栓。 超聲波：超聲波：可直接觀察靜脈直徑及腔內(nèi)情況，可了解栓塞的大小及其所在部位，應(yīng)用較廣泛。 電阻抗體積描記：電阻抗

17、體積描記：采用各種容積描記儀，測定氣囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿容積增加程度，以及去除阻斷后小腿容積減少速率，從而可判斷下肢靜脈通暢度，以確定有無靜脈血栓形成。 靜脈測壓：靜脈測壓：應(yīng)用較少。靜脈造影：靜脈造影：為最準確的檢查方法，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。 非手術(shù)療法：非手術(shù)療法：適用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。 臥床休息和抬高患肢臥床休息和抬高患肢臥床休息12周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳2025cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。 溶栓療法

18、溶栓療法常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶 。 抗凝療法抗凝療法常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。 祛聚療法祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿期匹林和潘生丁等。 中藥中藥可用消栓通脈湯（丹參、川芎、當歸、三梭、牛夕、水蛭、土別蟲、穿山甲）加味。 手術(shù)治療手術(shù)治療 靜脈血栓取除術(shù)靜脈血栓取除術(shù)適用于病期在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導管取栓 。 下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應(yīng)用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。 較常見較常見 為為肺部感染肺部感染 預(yù)防和治療措施：預(yù)防和治療措施： 吸氧吸氧 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 早期活動早期活動 藥物治療：霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等藥物治療：霧化吸入、化痰、抗感染和支持治療等 其他：尿路感染、傷口感染、深部感染等其他：尿路感染、傷口感染、深部感染等 發(fā)病率：國內(nèi)報道為左右，多發(fā)生在入院發(fā)病率：國內(nèi)報道為左右，多發(fā)生在入院至手術(shù)后至手術(shù)后4天內(nèi)。天內(nèi)。 分期：淤血紅潤期；炎性浸潤期；潰瘍期。分期：淤血紅潤期；炎性浸潤期；潰瘍期。 預(yù)防：避免局部長期受壓；避免局部刺激；促預(yù)防：避