中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南

1、.中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).一、宗旨 規(guī)范我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)指證、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，提高我國(guó)顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。.二、臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí) 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)治療的指證、時(shí)機(jī)和方法存在爭(zhēng)議。鑒于外科手術(shù)無(wú)法進(jìn)行雙盲臨床對(duì)照研究和倫理學(xué)問(wèn)題，至今尚無(wú)有關(guān)顱腦創(chuàng)傷病人外科手術(shù)療效的一級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 .(一)急性硬膜外血腫 1手術(shù)指證：(1)急性硬膜外血腫30 ml，顳部20ml，需立刻開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；(2)急性硬膜外血腫30m1，顳部20ml，最大厚度15mm，中線移位8分沒(méi)有腦局灶

2、損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴(yán)密觀察病情變化，行頭部CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識(shí)改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應(yīng)該立刻行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。 .2手術(shù)方法： 按照血腫部位采取相應(yīng)區(qū)域骨瓣開(kāi)顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復(fù)位固定。但對(duì)于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術(shù)，避免手術(shù)后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術(shù)。.(二)急性硬膜下血腫 1手術(shù)指證：(1)急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10mm，或中線移位5mm的病人，需立刻采用手術(shù)清除血腫；(2)

3、急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫最大厚度10mm，中線移位5mm、GCS評(píng)分2分，應(yīng)該立刻采用外科手術(shù)治療；(3)對(duì)于具有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的醫(yī)院，GCS評(píng)分20ml，中線移位5mm，伴基底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；(3)急性腦實(shí)質(zhì)損傷病人，通過(guò)脫水等藥物治療后顱內(nèi)壓25mmHg，腦灌注壓65mmHg，應(yīng)該行外科手術(shù)治療；(4)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應(yīng)，可在嚴(yán)密觀察意識(shí)和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。.2手術(shù)方法： (1)對(duì)于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)病人，應(yīng)該提倡

4、采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱清除腦內(nèi)血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；(2)對(duì)于無(wú)腦內(nèi)血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應(yīng)常規(guī)行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓； . (3)對(duì)于單純腦內(nèi)血腫、無(wú)明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)的病人，按照血腫部位，采用相應(yīng)部位較大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；(4)對(duì)于后枕部著地減速性損傷、對(duì)沖傷導(dǎo)致的雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)導(dǎo)致的腦內(nèi)多發(fā)血腫，應(yīng)該首先對(duì)損傷嚴(yán)重側(cè)病灶進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)開(kāi)

5、顱大骨瓣減壓手術(shù)。.(四)急性后顱窩血腫 1手術(shù)指證：(1)后顱窩血腫10ml、CT掃描有占位效應(yīng)(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水)，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療；(2)后顱窩血腫10mm、單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位10mm；(3)無(wú)臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度lOmm、中線移位1.0cm；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙；(3)開(kāi)放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導(dǎo)致血液回流、出現(xiàn)高顱壓病人；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無(wú)高顱壓病人不宜手術(shù)。.2手術(shù)方法： (1)無(wú)污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)嚴(yán)重污染骨折片應(yīng)該取除，待二期修補(bǔ)；(3)合并顱內(nèi)出血和腦挫裂傷按相應(yīng)外科手術(shù)規(guī)范處置。.(七)顱骨修補(bǔ)術(shù) 1手術(shù)指證：(1)顱骨缺損2cm；(2)影響美容；(3)通常在傷后3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于較大顱骨缺損導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當(dāng)提前；(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點(diǎn)，顱骨修補(bǔ)手術(shù)原則12歲。對(duì)于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；(5)顱腦傷后發(fā)生顱內(nèi)外感染的病人，顱骨修補(bǔ)術(shù)必須在感染治愈1年以上。.2手術(shù)方法： (1)按照顱骨缺損大小和形態(tài)選擇相應(yīng)可塑性良好的鈦網(wǎng)或其他材料； (