膽總管切開探查術(shù)

1、膽總管切開探查術(shù)膽總管切開探查術(shù)的目的主要是：探查膽道的病變；取出膽道內(nèi)的結(jié)石、蛔蟲、血塊等；引流膽總管，以解決膽道的梗阻和感染。臨床上經(jīng)常施行的是十二指腸上方的膽總管切開術(shù)。根據(jù)病情，常并行膽囊切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)。適應(yīng)證1.急性化膿性梗阻性膽管炎。2.膽道感染并發(fā)肝膿腫、膽道出血或中毒性休克者。3.病人有反復(fù)膽絞痛、黃疸、高熱或并發(fā)胰腺炎者。4.梗阻性黃疸并膽管炎者。5.膽道造影示膽總管有較大結(jié)石者。6.嚴(yán)重肝外傷縫合或切除，以及肝外膽管修復(fù)或吻合術(shù)后，應(yīng)行膽總管切開引流術(shù)。7.在膽囊切除術(shù)中，遇有下列情況時(shí)應(yīng)切開膽總管探查：膽囊內(nèi)有多發(fā)性小結(jié)石存在，膽囊管粗而短，估計(jì)結(jié)石有可能排入膽總管者

2、。膽總管明顯增粗、肥厚、有炎癥者。膽總管觸及有結(jié)石、蛔蟲或血塊者。有反復(fù)發(fā)作黃疸病史者。胰腺頭部腫大或堅(jiān)硬者。穿刺膽總管發(fā)現(xiàn)膽汁內(nèi)含膽砂、血液或膿液者。術(shù)中膽道造影顯示肝、膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲者。術(shù)前準(zhǔn)備1.急癥手術(shù)所有病人都必須進(jìn)行624小時(shí)不等的術(shù)前準(zhǔn)備，以改善全身情況，使能耐受手術(shù)治療。禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。靜脈輸液，糾正水、電解質(zhì)和酸、堿平衡失調(diào)，必要時(shí)輸血或血漿。適當(dāng)應(yīng)用廣譜抗生素。黃疸者注射維生素B1、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基自己酸、對(duì)羧基芐胺等。有中毒性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救休克。2.擇期手術(shù)當(dāng)病人有長(zhǎng)期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時(shí)，術(shù)前應(yīng)積極糾正

3、，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，應(yīng)用高糖、高維生素等保肝治療。3.術(shù)者應(yīng)仔細(xì)了解病史、體檢、化驗(yàn)及各項(xiàng)輔助檢查資料，對(duì)病情有足夠的分析和估計(jì)。4.結(jié)石病人術(shù)前當(dāng)日晨應(yīng)復(fù)查B超，以觀察結(jié)石移動(dòng)變化，以防結(jié)石排出膽道，徒施手術(shù)。麻醉一般選用硬膜外麻醉；必要時(shí)可用全麻。手術(shù)步驟1.體位仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。2.切口通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口，或右上正中旁切口。3.探查同膽囊切除術(shù)。4.顯露膽總管第1個(gè)深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上，鉤下墊一塊小紗布，將肝葉向上拉開。用鹽水紗布?jí)|隔開胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個(gè)深拉鉤將胃向左拉，防止胃竇入手術(shù)野。第

4、3個(gè)深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開，使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁或血液流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度，拉力要持久、均勻，使在整個(gè)手術(shù)過程中不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來。5.切開膽總管將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開，用止血鉗夾小紗布球，仔細(xì)分離腹膜，使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚圖1 。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過，應(yīng)用細(xì)絲線縫扎，以防出血。顯露、切開肝十二指腸韌帶顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線在擬定的膽總管切口處（一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間），用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線，在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺圖1 。如抽出膽汁，即證實(shí)為膽

5、總管（膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，及藥物敏感度測(cè)定）；否則，應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似；當(dāng)膽道出血時(shí)，膽汁內(nèi)也混有血液，外觀難以鑒別?？捎蒙倭砍槌龅膬?nèi)容物注射在白紗布上，若為膽汁，即呈黃色，且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時(shí)，可省去這一步驟，直接在結(jié)石上切開膽總管。試驗(yàn)穿刺切開膽總管，吸盡流出的膽汁穿刺獲膽汁后，必要時(shí)可接著作膽道內(nèi)壓力測(cè)量；有條件和需要者，可做膽道造影。然后，將牽引線兩側(cè)提起，在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作1.52cm長(zhǎng)切口。先垂直于膽總管壁刺入，但勿太深，以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈，再向上、下方擴(kuò)大切口。同時(shí)，助手用吸引器吸除流出的膽

6、汁圖1 。用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲）膽總管下段結(jié)石，在左手幫助下伸入刮匙取石沖洗左、右肝管泥沙樣結(jié)石灌洗膽總管下段6.探查膽總管膽總管切開后，注意膽總管直徑，管壁的厚度及硬度。如見有膽石，用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出圖1 ，盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石；如為泥紗樣結(jié)石，可用膽石匙掏??；有蛔蟲時(shí)可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石，盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推，可在左手引導(dǎo)下，伸入取石鉗或膽石匙取出圖1 。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后，再探查肝總管及左、右肝管，注意其有否狹窄，努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā)，難以取出時(shí)，可將膽總

7、管切口向上延長(zhǎng)，直達(dá)左、右肝管開口，這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理，參見肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石，掏取困難時(shí)，可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，吸盡流出的膽砂鹽水圖1 。待回流液基本澄清后，再將導(dǎo)尿管通過壺腹，試行進(jìn)入十二指腸，并用生理鹽水沖洗；若無回流，表明膽總管下端通暢；如有回流，表明膽總管下端仍有梗阻存在圖1 。如膽總管甚粗，可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi)，仔細(xì)探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。擴(kuò)張膽總管下端安放T形管7.擴(kuò)張膽總管下端疑膽總管下端有狹窄或阻塞時(shí)，需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度，使適應(yīng)膽管下段

8、的彎曲度。一般先用小號(hào)擴(kuò)張器，從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后，向前輕巧適當(dāng)加壓，同時(shí)用另一手放在十二指腸前壁捫診，確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸圖1 。當(dāng)通過括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí)，有突然失去阻力的感覺，擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。然后，依序更換大號(hào)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，直到擴(kuò)至10號(hào)探（1cm直徑）可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄，擴(kuò)張時(shí)也不能粗暴硬擴(kuò)，造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過細(xì)，應(yīng)考慮手術(shù)糾正，行括約肌切開成形術(shù)。有時(shí)，結(jié)石嵌頓于壺腹部，用取石鉗或膽石匙無法取出時(shí)，可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。8.膽道鏡窺視將裝置好的纖維膽道鏡，自膽總管切口插入，先導(dǎo)向左、右肝管窺視，

9、觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著，管腔內(nèi)有無結(jié)石、膿絮；盡量將其夾出。如失敗，也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段，窺視至壺腹部，觀察括約肌開合情況及開口大小，有無狹窄及結(jié)石存留，并作相應(yīng)處理?？p合膽總管切口縫合肝十二指腸韌帶圖1 膽總管切開探查術(shù)9.引流膽總管膽總管切開探查后，應(yīng)自剖口置入引流管，不然，極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強(qiáng)、粗細(xì)適宜的T形膠管引流。T形管短臂向肝門段不宜超過1cm，向下不宜超過3cm，以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面，在與長(zhǎng)臂相對(duì)的短臂管臂上剪一小孔，或?qū)⒐?/p>

10、壁剪除一條，形成溝形，以便日后拔出。有時(shí)，可將其底部側(cè)壁剪除一半，開放管腔。修剪妥善的T形管，將短臂折迭，用一長(zhǎng)彎止血鉗或大攝子夾住，送入膽總管切口內(nèi)圖1 。再向上下稍加松動(dòng)，證實(shí)T形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來，沒有折迭或扭曲后，用細(xì)絲線全層間斷縫合膽總管切口，在距切口邊緣1mm進(jìn)針，每針間距23mm圖1 。然后，用生理鹽水自T形管稍稍加壓灌注膽總管，檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補(bǔ)針，直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口圖1 。10.引流腹腔、縫合腹壁把香煙引流置于網(wǎng)膜孔，沿肝下與T形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出，切口不宜太小，以免在拔香煙引流時(shí)把T形管帶出。將T形管固定縫合于

11、皮膚，香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和T形引流管周圍，以免T形管壓迫十二指腸，形成十二指腸瘺；避免十二指腸與肝、膽囊粘連，將來可能再手術(shù)時(shí)，易致分破肝臟或十二指腸，造成困難。最后，逐層縫合腹壁各層。術(shù)中注意事項(xiàng)1.二次手術(shù)，顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連，如粘連不易分離時(shí)，手術(shù)最好避開原切口，先進(jìn)入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴(yán)格沿著肝下緣臟面進(jìn)行分離，將粘連團(tuán)分向下方，分出網(wǎng)膜孔；再在網(wǎng)膜孔前方，十二指腸上緣處，用細(xì)穿刺針試驗(yàn)穿刺，如未抽得膽汁，決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進(jìn)行，以免損傷其他臟器。尋找膽總管困難常見的原因有：膽道再次手術(shù)，粘連重，解剖標(biāo)志不清

12、；肝十二指腸韌帶炎性增生；解剖變異；硬化性膽管炎。尋找膽總管的方法：首先采用十二指腸上段膽總管尋找法，如膽囊未切除，可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管，借以捫及膽總管。對(duì)膽囊已經(jīng)切除，無法找到膽總管時(shí)，可作橫行分離和深部穿刺尋找法。肝門處肝管尋找法，十二指腸上段尋找失敗后，可在肝門處剖露（或穿刺）膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁，可從損傷處探入，找到肝、膽總管。不得已時(shí)，也可采用十二指腸后段尋找法；若胰后段尋找法；或經(jīng)十二指腸切開尋找腸壁段法；或肝內(nèi)肝管插管尋找法。2.膽總管內(nèi)已有引流管存在，二次手術(shù)時(shí)，進(jìn)入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前，不可輕易拔掉引流管。3.膽總管

13、切開引流同時(shí)需要切除膽囊者，應(yīng)先做膽總管切開引流，然后切除膽囊，這是因?yàn)椋河袝r(shí)術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下，做完膽總管切開引流后，膽道已通暢，膽囊可暫不切除，待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除，也可得到滿意效果，有時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管解剖變異或其他病理改變，不能引流，需要做膽囊和腸道的結(jié)合。4.膽總管切開探查的切口，取靠近十二指腸上緣1cm處，因此處解剖變異較少。5.因血管變異，或局部炎癥粘連嚴(yán)重，顯露膽總管時(shí)，可引起大出血或滲出不止。膽總管表面炎性浸潤(rùn)，偶有曲張靜脈，甚至呈靜脈瘤狀，應(yīng)緊靠膽總管表面，將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷，以免顯露膽總管時(shí)損傷出血。少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行，故切開膽總管前，必須先做穿刺，以

14、免誤將門靜脈切開，引起大出血。由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人，常已行多次手術(shù)，以至局部粘連致密，側(cè)支循環(huán)豐富，肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多，手術(shù)極易引起廣泛滲血。對(duì)這類病人一般應(yīng)分期手術(shù)，先行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴(yán)重者，可先行膽管引流減壓，待感染控制后行脾切除及分流術(shù)，以后再行膽管手術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后，應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查，以免結(jié)石遺留或狹窄。7.用膽道擴(kuò)張器時(shí)，動(dòng)作必須輕柔，以免損傷括約肌，引起出血，日后形成瘢痕狹窄，甚至穿破膽總管，形成假道。8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲時(shí)，特別是多條蛔蟲時(shí)，可用手輕柔按摩腫大的肝膈面，驅(qū)使蛔蟲下行，以便取出。9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)仔細(xì)探查肝表面；如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等應(yīng)作進(jìn)一步處理。10.必須在直視下向外引出T形管，避免扭曲、成角，也不可牽拉太緊，將膽總管牽拉成角，影響膽汁引流。術(shù)后處理1.同膽囊切除術(shù)。2.香煙引流一般于術(shù)后23日拔除；如引流物多，可適當(dāng)延緩。拔除時(shí)，應(yīng)輕柔旋轉(zhuǎn)，逐漸外拔，以免不慎連同造瘺等一起