腦梗死臨床路徑2016

1、精選文檔腦梗死臨床路徑一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性腦梗死（ICD-10：I63）。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1. 急性起??；2. 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3. 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；4. 排除非血管性病因；5. 腦CT/MRI排除腦出血（三）治療方案選擇依據(jù)。中國急性缺血性腦卒中診治指南2014（中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定，中華神經(jīng)科雜志；2015;48:246-257）1.一般治療：維持呼吸循環(huán)功能，監(jiān)測控制體溫、血壓、血糖2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法3.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇4.中醫(yī)中藥：結(jié)合具體情況選擇5.并發(fā)癥處理：監(jiān)測控制腦水腫及顱內(nèi)壓增高，必要時(shí)選擇手術(shù)；癲癇防治；感染及褥瘡防治、深靜脈血栓防治；6.早期營養(yǎng)支持及康復(fù)治療7.根據(jù)個(gè)體情況啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防措施（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合腦梗死疾病編碼（ICD-10：I63）。 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷

3、，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動(dòng)脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： (1)自身免疫抗體抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、易栓檢查、抗心磷脂抗體、維生素

4、B12、葉酸。(2)TCD發(fā)泡試驗(yàn)。(3)超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。(4)頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。(5)頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。(6)數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。 根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014，結(jié)合患者具體情況選擇治療藥物。 1溶栓治療：可選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）或尿激酶。2抗血小板治療：根據(jù)患者情況可選擇阿司匹林/氯吡格雷等。 3抗凝、降纖、擴(kuò)容、神經(jīng)保護(hù)、中藥：可根據(jù)具體情況選擇使用。4.降低顱內(nèi)壓：可選擇甘露醇、甘油

5、果糖、呋噻米、高滲鹽水和白蛋白等。5.并發(fā)癥治療：根據(jù)患者具體情況選擇抗感染、控制癲癇發(fā)作及預(yù)防深靜脈血栓形成藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）退出路徑。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，退出路徑：1.缺血性梗死病情危重，需要外科手術(shù)治療時(shí)，退出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。2.當(dāng)患者存在頸動(dòng)脈狹窄，根據(jù)現(xiàn)行診治指南需要外科或血管介入干預(yù)時(shí)，進(jìn)入相應(yīng)疾病臨床路徑。3.病情危重：意識(shí)障礙、呼吸循環(huán)衰竭，需轉(zhuǎn)入ICU或手術(shù)治療。4.既往其它系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性腦梗死（I

6、CD-10：I 63）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史 體格檢查（包括NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及Bathel評(píng)分、吞咽功能、營養(yǎng)評(píng)估） 完善病歷書寫 護(hù)理及飲食醫(yī)囑 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時(shí)降壓） 預(yù)防并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等 抗血小板（或抗凝）治療 他汀治療、降血糖治療 健康宣教：飲食、戒煙 上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)宣教：飲食、戒煙 完成或預(yù)約輔助檢查（三大常

7、規(guī)、三全、紅細(xì)胞沉降率，CRP，HCY，感染指標(biāo)、胸部X線片、TCD、頸部血管超聲、UCG）、頭MRI +DWI、腹部B超 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。 繼續(xù)防治并發(fā)癥 康復(fù)治療評(píng)估及治療 上級(jí)醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 宣教：飲食、戒煙 完善輔助檢查： 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）、他汀類藥物治療。 繼續(xù)防治并發(fā)癥 繼續(xù)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?監(jiān)測生命體征、血糖 抗血小板（或抗凝）治療 他汀類藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查、

8、心電圖等 預(yù)約TCD、頸部血管超聲、UCG輔助檢查： 必要時(shí)預(yù)約顱腦MRI +DWI、腹部超聲長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?監(jiān)測生命體征及血糖 抗血小板（或抗凝） 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 輔助檢查：生命體征監(jiān)測 必要時(shí)復(fù)查有異常值的檢查 康復(fù)科會(huì)診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?監(jiān)測生命體征及血糖 抗血小板（或抗凝）治療 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)復(fù)查有異常值的檢查 必要時(shí)行MRA、CTA、DSA檢查病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 醫(yī)師簽名時(shí)間第4-6天第7-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 繼續(xù)抗血小板（或抗凝）治療 繼續(xù)他汀類藥物治療 康復(fù)治療 通知病情穩(wěn)定患者及其家屬出院準(zhǔn)備 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 出院宣教：出院后繼續(xù)規(guī)范腦卒中二級(jí)預(yù)防、控制危險(xiǎn)因素、生活方式等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂（糖尿?。╋嬍?抗血小板（或抗凝） 他汀類藥物治療 床旁康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎