病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案

1、百度文庫3解集鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案姓名成績(jī)一、選擇題：每題2分共30分1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)凝怪性記錄由醫(yī)師書寫。（DA、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）/A1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。（B）A24B、48C、36D、724、因搶救急危患者木能及時(shí)書寫病歷陌關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明B）一A5B、6C、7D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范201（#月日起施行。（C）人1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1

2、6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持寸寸死亡病例進(jìn)行討論、分析的A錄1A、%1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間A成（）。/A24B、48C、36D、728、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活弱由（A）簽署知情同意書。A、患者本人、B、法定彳t理人C患者授權(quán)的人員D醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）o/A病Tt變化R輔助才查結(jié)果C診療措施D、患者去向10病程亢錄內(nèi)容不反括B）。/A患者病/情變化情誼、醫(yī)囑更改不須理撿上級(jí)醫(yī)師查房意見所采

3、取的診療措施及效11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者以院J、時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。/A查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)補(bǔ)充的病史和體他、診療計(jì)劃12、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診中請(qǐng)發(fā)HCB（）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)生腐（）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A10分鐘B、24小時(shí)G48小時(shí)Q30分鐘13手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。A手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士14術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為DA術(shù)后6小時(shí)JR術(shù)后8小時(shí)G術(shù)后10分鐘D術(shù)后即15輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

4、知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包拍（）A輸血指征R擬輸成份C輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D以上都是二、是非題：每題分，共70分1急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)興）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和廊典24小時(shí)制記錄（，）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書墨。）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引智以示區(qū)別。（，）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救縮;W內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并、加以注明。（X）6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)窩81行時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診

5、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)的粉鐘內(nèi)到場(chǎng)。（X）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文也/）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注、“取消”字樣并簽名（0X）79、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。）/1。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)回小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名QX11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑）12、醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要礴）13電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定/一）14病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、,及時(shí)、完整、規(guī)范。）15病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（X16病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。）17輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（x）/18中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制定。）199首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院小時(shí)外完成。（X2。門（急）診病歷記錄

7、分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷沿錄。）21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（，）22、病歷書寫過程中由現(xiàn)錯(cuò)字吵輕刮粘、涂等方法掩蓋原來的字跡（0x）23主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)心間。）24）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單K）2524小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死立廊、時(shí)內(nèi)完成。（，）26一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑/）27術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的0*結(jié)）2&患者入院不短4小時(shí)死亡的，可以書24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（，）29再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（X）30死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（x）/31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（，）/32、書寫入院記錄的初步診斷時(shí)，若診斷為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列由可能性較大的診斷（V）/33輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明