口腔頜面外科住院病歷格式

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院（一）病室：創(chuàng)傷整形外科病房 床位： 住院號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 籍貫： 職業(yè)： 工作單位： 永久通訊地址： 電話： 入院日期： 年 月 日 時(shí) 分 病歷記錄日期： 年 月 日 時(shí)病歷敘述者： 可靠程度：可靠 基本可靠病史主訴：現(xiàn)病史：病史屬實(shí) 病員（監(jiān)護(hù)人或委托人）簽字： 過(guò)去史：平素健康狀況： 傳染病史： 預(yù)防接種史： 過(guò)敏史： 外傷史： 手術(shù)史： 呼吸系統(tǒng)： 哮喘 咳嗽 咯血 呼吸困難 其他 無(wú)異常 循環(huán)系統(tǒng)： 心悸 氣促 心前區(qū)痛 血壓升高 其他 無(wú)異常 消化系統(tǒng)： 惡心 嘔吐 黑便 黃疸 腹瀉 其他

2、無(wú)異常 泌尿生殖系統(tǒng)：尿痛 血尿 尿量異常 陰部潰爛 其他 無(wú)異常 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院（二）病室：創(chuàng)傷整形外科病房 床位： 住院號(hào)： 血液系統(tǒng)：無(wú)異常 乏力 鼻衄 皮下出血 骨痛 其他 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：食欲改變 雙手震顫 多尿 體重改變 其他多汗 多飲 性格改變 性功能改變無(wú)異常 肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)異常 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 其他 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 眩暈 癱瘓 感覺異常 其他 無(wú)異常 個(gè)人史：地區(qū)病流行區(qū)（如血吸蟲病流行區(qū)、缺碘區(qū)等）居住情況： 冶游史：否認(rèn) 是 吸煙： 無(wú) 有 約 年，平均 支/日，戒煙情況：未 戒煙 已 年飲酒： 無(wú) 有 （偶爾 經(jīng)常） 約 年

3、，平均 g/日婚姻史：未婚 已婚 歲結(jié)婚，配偶情況： 月經(jīng)生育史：男 女 兒童尚無(wú) 初潮 歲 周期 天 每次 天 經(jīng)量 末次月經(jīng)日期： 絕經(jīng) 妊娠 次 順產(chǎn) 胎 流產(chǎn) 胎 早產(chǎn) 胎 死產(chǎn) 胎家庭史：父： 母： 兄弟姐妹： 子女： 家族中有無(wú)類似遺傳病史：無(wú) 有 體格檢查一般情況： T： P： 次/分 R： 次/分BP： / mmHg（ / KPa） 體重： kg發(fā)育： 正常 不良 超常 營(yíng)養(yǎng)：良好 中等 不良 體位：自動(dòng) 被動(dòng)步態(tài)： 正常 異常 面容：無(wú)病容 急性病容 慢性病容 表情： 自如 痛苦 憂慮 恐懼 淡漠 興奮 神志：清楚 異常配合檢查： 合作 不合作皮膚粘膜：色澤： 正常 蒼白 紫

4、紺 黃染 彈性：正常 減低水腫： 無(wú) 有 皮疹： 無(wú) 有 皮下出血：無(wú) 有 毛發(fā)分布：正常 異常 淋巴結(jié)：無(wú)腫大 有 （頭頸部淋巴結(jié)情況見專科檢查）頭部頭顱：正常 異常 眼： 眼瞼： 正常 異常 結(jié)膜：正常 異常 鞏膜黃染：無(wú) 有 眼球：正常 凸出 振顫 運(yùn)動(dòng)異常 瞳孔： 等圓 等大 對(duì)光反射：正常 異常 耳： 耳廓：正常 異常 乳突壓痛：無(wú) 有 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（三）病室：創(chuàng)傷整形外科病房 床位： 住院號(hào)： 外耳道：正常 異常 分泌物：無(wú) 有 鼻： 正常 異常 頸部：氣管位置：居中 偏左 偏右 甲狀腺：無(wú)腫大 異常 頸強(qiáng)直：無(wú) 有（口腔頜面部異常詳見?？茩z查）胸部：胸

5、廓：正常 桶狀胸 扁平胸 雞胸 局部隆起或凹陷（ ）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)： 減弱 增強(qiáng) 對(duì)稱 不對(duì)稱觸診：語(yǔ)顫： 對(duì)稱 不對(duì)稱 增強(qiáng)：左 右 皮下捻發(fā)音：無(wú) 有 （部位： ）聽診：正常 異常 （異常時(shí)在下圖中表明性質(zhì)及部位）濁音 干羅音 實(shí)音 濕羅音 鼓音 呼吸音減弱 支氣管呼吸音 消失 心臟：視診：心尖搏動(dòng) 正常 未見 增強(qiáng) 彌散 心前區(qū)隆起：無(wú) 有心尖搏動(dòng)位置：正常 移動(dòng)觸診：心尖搏動(dòng)：正常 抬舉感 震顫：無(wú) 有叩診：相對(duì)濁音界填入下表內(nèi)右（厘米）肋間左（厘米）平胸骨右緣 0.0 2 0.0 3 0.0 5 0.0 7 聽診：心率： 次/分 心律：齊 不齊心音：正常 異常 心包摩擦音：無(wú)

6、有腹部：視診：外形：正常膨隆蛙腹舟狀腹瘢痕觸診：全腹柔軟 腹肌緊張肝臟：未觸及 觸及 肋下 cm，劍突下 cm，硬度：較軟 中等硬 堅(jiān)硬表面：光滑 結(jié)節(jié) 邊緣：銳 鈍四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（四）病室：創(chuàng)傷整形病房 床位： 住院號(hào)：_ 膽囊：壓痛 無(wú) 有 脾臟：肋下 未觸及 觸及 肋下_cm， 硬度（較軟 中等硬 堅(jiān)硬） 表面（光滑 結(jié)節(jié)），邊緣（銳 鈍）腎臟：壓痛 無(wú) 有叩診：肝上界位于鎖骨中線_第5_肋 間，移動(dòng)性濁音：無(wú) 有 腎區(qū)扣痛：無(wú) 有聽診：腸鳴音正常 亢進(jìn) 減弱肛門 外生殖器： 未檢查 正常 異常_ 脊柱四肢：正常 畸形 _ 神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：正常 增強(qiáng) 減弱 肢

7、體癱瘓：無(wú) 有神經(jīng)反射：生理反射 正常 異常_病理反射：無(wú) 有 _?？魄闆r頜面頸部圖視診：面外形：對(duì)稱 不對(duì)稱 _ 面上中下比例：協(xié)調(diào) 不協(xié)調(diào) _ 面癱： 無(wú) 有 _ 眉毛區(qū)： 正常 畸形/缺損 _ 眼瞼外形：正常 畸形/缺損 _ 眼瞼功能： 正常 異常 _ 鼻淚管：通暢 不通暢_ 眼球位置：正常 異常 _ 眼球缺失：是 否 描述眼窩特點(diǎn)：_ 耳廓： 正常 畸形/缺損 _ 外耳道分泌物：無(wú) 有 _ 外鼻： 正常 畸形/缺 _ 鼻通氣： 通暢 阻塞 鼻分泌物：無(wú) 有 特點(diǎn)及分泌量：_ 上頜骨突度：正常 不正常 _ 下頜骨突度：正常 不正常 _ 頸外形： 對(duì)稱 不對(duì)稱 _觸診：面部病變： 無(wú) 有

8、部位、質(zhì)地及大小范圍：_四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（五）病室：創(chuàng)傷整形病房 床位： 住院號(hào)：_ 面骨病變：無(wú) 有 部位、質(zhì)地及大小范圍：_ 壓痛：無(wú) 有 骨擦音：無(wú) 有 _ 異?；顒?dòng)：無(wú) 有 _副鼻竇區(qū)壓痛：無(wú) 有 _頸部病變：無(wú) 有 部位、質(zhì)地及大小范圍：_ 與周圍組織關(guān)系 _ 壓痛：無(wú) 有面部淋巴結(jié)（眶下、頰、耳前、耳后、枕、頜下） 無(wú)腫大 腫大 部位、大小、個(gè)數(shù)與周圍組織關(guān)系： _ 頸部淋巴結(jié)（頸淺、頸深上、中、下） 無(wú)腫大 腫大部位、大小、個(gè)數(shù)與周圍組織關(guān)系： _ 探診發(fā)現(xiàn)（開放性創(chuàng)傷或竇道的部位及深度）： 無(wú) 有 _口腔：圖 唇： 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _

9、頰： 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _牙齦及牙槽突粘膜：正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _腭： 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _ 舌：形態(tài) 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _舌運(yùn)動(dòng) 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _口底： 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _口咽部： 正常 異常 部位、范圍及特點(diǎn)：_ _ 牙： 牙體畸形：無(wú) 有 _ 阻生牙： 無(wú) 有 ，阻生情況： _ 齲齒：無(wú) 有 齲未充填， 齲已充填， 殘冠或殘根_ 牙體缺損：無(wú) 有 _四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（六）病室：創(chuàng)傷整形病房 床位： 住院號(hào)：_ 牙磨耗：無(wú) 有（ I°， I I °

10、， I I I° 或以上） 牙松動(dòng)：無(wú) 有（ I°， I I °， I I I° ） 牙折：無(wú) 有（ ） 牙缺失：無(wú) 有（ ，未修復(fù)： 義齒： ）“牙合”覆：正常 深覆牙合（I°I I °I I I°） 覆蓋：正常 超覆蓋（I°I I °I I I°） 反“牙合”：無(wú) 有（前牙 后牙 ），開“牙合”：無(wú) 有（ ）其他錯(cuò)“牙合”：無(wú) 有 _咬合關(guān)系：正常 異常 _顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)彈響：無(wú) 有 _咀嚼肌壓痛：顳肌 咬肌 翼內(nèi)肌 翼外肌 無(wú)壓痛降頜肌壓痛：無(wú) 有 _顳頜關(guān)節(jié)壓痛：耳前：無(wú)有（左右雙側(cè)）外耳道前壁：無(wú)有（左右雙側(cè)） 張口度_mm，開口型：正常偏斜 開口下頜中線偏斜：不偏偏 向：左右側(cè)_mm側(cè)方向運(yùn)動(dòng)：左側(cè)_mm，右側(cè)_mm，前伸_mm。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引疼痛（+）： 左側(cè) 無(wú) 大張口 前伸 左偏 右偏 緊咬 推頜 右側(cè) 無(wú) 大張口 前伸 左偏 右偏 緊咬 推頜涎腺：_腮腺：大小形態(tài)：正常 異常 _ 質(zhì)地： 正常 異常 _ 腮腺區(qū)： 無(wú)病變 有 _ 腮腺分泌：正常 異常 _頜下腺：大小形態(tài)：正常 異常 _ 質(zhì)地： 正常 異常 _ 頜下腺區(qū)： 無(wú)病變 有 _ 頜下導(dǎo)管口： 正常 異常_ 頜下腺分泌：正常 異常 _舌下腺：大小形態(tài)：正常 異常 _ 質(zhì)地： 正常