單病種肺炎質(zhì)量控制表格

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 南川區(qū)人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生： *報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分患者信息*第一診斷（主要診斷）請(qǐng)選擇（除外病例見(jiàn)單病種質(zhì)量管理手冊(cè)） A ICD-10 J13 鏈球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎 C ICD-10 J15 細(xì)菌性肺炎，不可歸類在他處 D ICD-10 J18 肺炎，病原體未特指第二診斷（次要診斷）ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：ICD-10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號(hào)： *出生日期： 年 月 日姓名： *費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險(xiǎn)C C商業(yè)保險(xiǎn) D 自費(fèi) E其他*入院途徑A 門診 B急診

2、C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時(shí)間到達(dá)急診科或門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*入院日期： 年 月 日*或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*出院日期： 年 月 日過(guò)程質(zhì)量CAP-1：判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 請(qǐng)選擇 A意識(shí)障礙。 B呼吸頻率30次/min。 C Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。 D動(dòng)脈收縮壓<90mmHg。 D 并發(fā)膿毒性休克。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。 F 少尿：尿量<20ml/h，或<8

3、0ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 1.2 入ICU標(biāo)準(zhǔn) 請(qǐng)選擇 A收縮壓90mmHg。 B 多葉肺炎。 C PaO2/FiO2<250。 D 需要進(jìn)行機(jī)械通氣。 E 膿毒性休克。 1.3 嚴(yán)重度評(píng)估CURB65評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字（A年齡>65歲1分；B呼吸頻率30次/min1分；C動(dòng)脈收縮壓<90mmHg1分；D意識(shí)障礙1分；E血肌酐（SCr）>106mol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L=1分）1.4 或 嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分 請(qǐng)輸入數(shù)字CAP-2：氧合評(píng)估2.1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2） mmHg 請(qǐng)輸入數(shù)字 未查 2.2 指氧儀檢查（

4、SatO2） % 請(qǐng)輸入數(shù)字 未查2.3 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值） 未查CAP-3：病源學(xué)診斷3.1 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 請(qǐng)選擇 A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本 B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本 C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本 D 首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本 E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查 3.2 住院24小時(shí)以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時(shí)內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) A住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本 B住ICU患者24小時(shí)之后采集“痰”標(biāo)本 C住ICU患者24小時(shí)以內(nèi)采集“血”標(biāo)本 D住ICU患者24小時(shí)之后采集“血”標(biāo)本

5、 E未查3.3 合并胸腔積液（診斷性胸腔穿刺） 請(qǐng)選擇 A 經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時(shí)B懷疑特殊病原體感染，面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無(wú)效時(shí) D需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者 E其他 F不需檢查（若選此項(xiàng)，可直接進(jìn)入CAP-4） 3.3.1 檢測(cè)項(xiàng)目 請(qǐng)選擇 A胸液常規(guī) B生化 C病原學(xué)檢查CAP-4：抗菌藥物時(shí)機(jī)4.1 患者接受首劑抗菌藥物治療時(shí)間 請(qǐng)選擇 A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物 4.

6、1.1 使用抗菌藥（注射劑）日期 年 月 日 時(shí) 分4.2 使用首劑抗菌藥物治療途徑 請(qǐng)選擇 A im B iv C gtt D poCAP-5：起始抗菌藥物選擇5a 重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU) （1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后，再作其他選擇。2.若是重癥患者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7。）5a-1 無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 請(qǐng)選擇 （肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素） A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 C靜脈注射無(wú)抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑

7、制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5a-2 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 請(qǐng)選擇 （常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌） A具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類 B具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥 5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物

8、治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。） 5b-1 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者（肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等）A青霉素類（青霉素、阿莫西林等） B多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素 E呼吸喹諾酮業(yè)（如左氧氟沙星、莫西沙星） F其他抗菌素 5b-2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等） A第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 B-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 C呼吸喹諾酮類 D如果患者近期（3個(gè)月內(nèi)）

9、接受過(guò)抗菌藥物治療，或居住在肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率較高的地區(qū)，可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物，也可以選擇對(duì)肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素（如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等）單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用 E其他抗菌藥 5b-3 需入院治療、但不必收住ICU患者（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等） A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D 頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注

10、射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5c 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇（1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后，再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者，可跳過(guò)直接進(jìn)入CAP-6、或7。）5c-1 肺炎鏈球菌 請(qǐng)選擇 A PSSP-首選青霉素 B PISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林 C PRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素 D其他 5c-2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 請(qǐng)選擇 A首選阿莫西林/克拉維酸 B 氨芐西林/舒巴坦 C備選第23代頭孢菌素 D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他 5c-3 葡萄球菌（MSSA、MSCNS） 請(qǐng)選擇 A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第12代頭孢菌素 5c-4 葡萄球菌

11、（MRSA、MRCNS） 請(qǐng)選擇 A首選萬(wàn)古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他 5c-5 腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)生ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A首選頭孢他啶、頭孢哌酮 B替卡西林/克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他 5c-6 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)ESBLs菌 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等） A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他 5c-7 腸桿菌科細(xì)菌：產(chǎn)AmpC酶者 （大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）A可首選頭孢吡肟 B其他 5c-8 銅綠假單胞菌（輕度者） 請(qǐng)選擇 A首選頭孢哌酮/舒巴坦 B頭孢他啶/頭孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他 5c-9 銅綠

12、假單胞菌 請(qǐng)選擇 （危重者宜抗生素聯(lián)合治療）A可選擇第3代頭孢菌素 B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮 C或丁胺卡那 D其他 5c-10 B組鏈球菌 請(qǐng)選擇 A首選大劑量青霉素 B阿莫西林 C氨芐西林 D其他 5c-11 厭氧菌 請(qǐng)選擇 A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他 5c-12 單核細(xì)胞增多性李司特菌 請(qǐng)選擇 A首選按阿莫西林、氨芐西林 B其他 5c-13 嗜肺軍團(tuán)菌 請(qǐng)選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B聯(lián)用利福平、氨芐西林 C其他 5c-14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 請(qǐng)選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B其他CAP-6：初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查6.1 初始治療

13、72小時(shí)后評(píng)價(jià) 請(qǐng)選擇 A有效繼續(xù)治療（若選此項(xiàng)，則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng)） B無(wú)效者 6.2 重復(fù)病原學(xué)檢查常見(jiàn)原因 請(qǐng)選擇 A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查 B特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 C出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理D CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)PN的

14、診斷，明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3 重復(fù)病原學(xué)檢查 6.3.1 病原學(xué)名稱： 6.3.2 選用抗感染藥物名稱： CAP-7：抗菌藥物療程（天數(shù)）7.1 抗菌藥物療程（天數(shù)） 7.1.1 停用抗菌藥（注射劑） 日期 年 月 日 7.1.2 抗菌藥物療程 天數(shù) 請(qǐng)輸入數(shù)字 7.1.3 改用抗菌藥（口服劑） 日期 年 月 日7.1.4 口服抗菌藥抗菌藥物療程 天數(shù) 請(qǐng)輸入數(shù)字 CAP-8：為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)8.1 為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) 請(qǐng)選擇 A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導(dǎo) B為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導(dǎo)CAP-9：符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院9

15、.1 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院 請(qǐng)選擇 A體溫正常超過(guò)24h B平靜時(shí)心率100次/min C平靜時(shí)呼吸24次/min D收縮壓90mmHg E不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常 F可以接受口服藥物治療 G無(wú)精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP-10：住院日/住院費(fèi)用10.1 住院費(fèi)用： 總計(jì)住院費(fèi)用： 元 藥費(fèi)： 元 10.2 住院天數(shù) 住院 天 10.3 診療結(jié)果 請(qǐng)選擇 痊愈 好轉(zhuǎn) 無(wú)效 死亡 10.4 風(fēng)險(xiǎn)因素(既往史) 請(qǐng)選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜