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文檔簡介
1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 南川區(qū)人民醫(yī)院單病種肺炎質(zhì)量控制表格*報(bào)告醫(yī)生: *報(bào)告時間: 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷(主要診斷)請選擇(除外病例見單病種質(zhì)量管理手冊) A ICD-10 J13 鏈球菌性肺炎 B ICD-10 J14 流感嗜血桿菌性肺炎 C ICD-10 J15 細(xì)菌性肺炎,不可歸類在他處 D ICD-10 J18 肺炎,病原體未特指第二診斷(次要診斷)ICD-10(三位碼): 診斷名稱:ICD-10(三位碼): 診斷名稱:*住院號: *出生日期: 年 月 日姓名: *費(fèi)用支付方式A公費(fèi)醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費(fèi) E其他*入院途徑A 門診 B急診
2、C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護(hù)車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間到達(dá)急診科或門診時間: 年 月 日 時 分*入院日期: 年 月 日*或本院轉(zhuǎn)科時間: 年 月 日 時 分*出院日期: 年 月 日過程質(zhì)量CAP-1:判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)1.1 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 請選擇 A意識障礙。 B呼吸頻率30次/min。 C Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02 <300,需行機(jī)械通氣治療。 D動脈收縮壓<90mmHg。 D 并發(fā)膿毒性休克。 E X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。 F 少尿:尿量<20ml/h,或<8
3、0ml/4h,或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 1.2 入ICU標(biāo)準(zhǔn) 請選擇 A收縮壓90mmHg。 B 多葉肺炎。 C PaO2/FiO2<250。 D 需要進(jìn)行機(jī)械通氣。 E 膿毒性休克。 1.3 嚴(yán)重度評估CURB65評分 請輸入數(shù)字(A年齡>65歲1分;B呼吸頻率30次/min1分;C動脈收縮壓<90mmHg1分;D意識障礙1分;E血肌酐(SCr)>106mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L=1分)1.4 或 嚴(yán)重指數(shù)PSI評分 請輸入數(shù)字CAP-2:氧合評估2.1 動脈血?dú)夥治觯≒aO2) mmHg 請輸入數(shù)字 未查 2.2 指氧儀檢查(
4、SatO2) % 請輸入數(shù)字 未查2.3 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2(計(jì)算值) 未查CAP-3:病源學(xué)診斷3.1 首劑抗菌藥物治療前采集痰/血培養(yǎng) 請選擇 A首劑抗菌藥物治療前采集“血”標(biāo)本 B首劑抗菌藥物治療前采集“痰”標(biāo)本 C首劑抗菌藥物治療之后采集“血”標(biāo)本 D 首劑抗菌藥物治療之后采集“痰”標(biāo)本 E入院之前己經(jīng)接受抗菌藥物治療 E未查 3.2 住院24小時以內(nèi)收住ICU患者在住院前或住院后24小時內(nèi)采集痰、血培養(yǎng)痰培養(yǎng) A住ICU患者24小時以內(nèi)采集“痰”標(biāo)本 B住ICU患者24小時之后采集“痰”標(biāo)本 C住ICU患者24小時以內(nèi)采集“血”標(biāo)本 D住ICU患者24小時之后采集“血”標(biāo)本
5、 E未查3.3 合并胸腔積液(診斷性胸腔穿刺) 請選擇 A 經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者,特別是已經(jīng)更換抗菌藥物治療一次以上時B懷疑特殊病原體感染,面采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌藥物治療無效時 D需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者 E其他 F不需檢查(若選此項(xiàng),可直接進(jìn)入CAP-4) 3.3.1 檢測項(xiàng)目 請選擇 A胸液常規(guī) B生化 C病原學(xué)檢查CAP-4:抗菌藥物時機(jī)4.1 患者接受首劑抗菌藥物治療時間 請選擇 A入院4h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 B入院6h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 C入院8h以內(nèi)使用首劑抗菌藥物 D入院之前己經(jīng)使用了抗菌藥物 4.
6、1.1 使用抗菌藥(注射劑)日期 年 月 日 時 分4.2 使用首劑抗菌藥物治療途徑 請選擇 A im B iv C gtt D poCAP-5:起始抗菌藥物選擇5a 重癥患者起始抗菌藥物選擇(或入住ICU) (1.可先在5a-1至2項(xiàng)中選其中之一后,再作其他選擇。2.若是重癥患者,可跳過直接進(jìn)入CAP-5b、或6、或7。)5a-1 無銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 (肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等因素) A頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類 C靜脈注射無抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑
7、制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 D厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5a-2 有銅綠假單胞菌感染危險因素 請選擇 (常見病原體+銅綠假單胞菌) A具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類 B具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類 C靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 D其他抗菌藥 5b 非重癥患者起始抗菌藥物選擇(1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后,再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物
8、治療者,可跳過直接進(jìn)入CAP-6、或7。) 5b-1 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者(肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等)A青霉素類(青霉素、阿莫西林等) B多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素) C大環(huán)內(nèi)酯類D第一代或第二代頭孢菌素 E呼吸喹諾酮業(yè)(如左氧氟沙星、莫西沙星) F其他抗菌素 5b-2 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等) A第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 B-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 C呼吸喹諾酮類 D如果患者近期(3個月內(nèi))
9、接受過抗菌藥物治療,或居住在肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率較高的地區(qū),可優(yōu)先選擇呼吸喹諾酮藥物,也可以選擇對肺炎鏈球菌具有較強(qiáng)抗菌性的口服第三代頭孢菌素(如頭孢泊肟酯、頭孢地尼、頭孢妥侖匹酯等)單用或與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用 E其他抗菌藥 5b-3 需入院治療、但不必收住ICU患者(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等) A靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B靜脈注射呼吸喹諾酮類C靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類D 頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注
10、射大環(huán)內(nèi)酯類 E其他抗菌藥 5c 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇(1.可先在5c-1至14項(xiàng)其中之一后,再作其他選擇。2.未執(zhí)行目標(biāo)抗感染藥物治療者,可跳過直接進(jìn)入CAP-6、或7。)5c-1 肺炎鏈球菌 請選擇 A PSSP-首選青霉素 B PISP-首選大劑量青霉素或阿莫西林 C PRSP-首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 D其他 5c-2 流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌 請選擇 A首選阿莫西林/克拉維酸 B 氨芐西林/舒巴坦 C備選第23代頭孢菌素 D新一代大環(huán)內(nèi)酯類 E其他 5c-3 葡萄球菌(MSSA、MSCNS) 請選擇 A首選苯唑青霉素、氯唑青霉素 B備選第12代頭孢菌素 5c-4 葡萄球菌
11、(MRSA、MRCNS) 請選擇 A首選萬古霉素 B或聯(lián)合用利福平 C其他 5c-5 腸桿菌科細(xì)菌:不產(chǎn)生ESBLs菌 (大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等)A首選頭孢他啶、頭孢哌酮 B替卡西林/克拉維酸 C哌拉西林/三唑巴坦 其他 5c-6 腸桿菌科細(xì)菌:產(chǎn)ESBLs菌 (大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等) A首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 B其他 5c-7 腸桿菌科細(xì)菌:產(chǎn)AmpC酶者 (大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等)A可首選頭孢吡肟 B其他 5c-8 銅綠假單胞菌(輕度者) 請選擇 A首選頭孢哌酮/舒巴坦 B頭孢他啶/頭孢吡肟 C哌拉西林/三唑巴坦 D其他 5c-9 銅綠
12、假單胞菌 請選擇 (危重者宜抗生素聯(lián)合治療)A可選擇第3代頭孢菌素 B或碳青霉烯類聯(lián)合喹諾酮 C或丁胺卡那 D其他 5c-10 B組鏈球菌 請選擇 A首選大劑量青霉素 B阿莫西林 C氨芐西林 D其他 5c-11 厭氧菌 請選擇 A首選青霉素聯(lián)用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨芐西林 C其他 5c-12 單核細(xì)胞增多性李司特菌 請選擇 A首選按阿莫西林、氨芐西林 B其他 5c-13 嗜肺軍團(tuán)菌 請選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B聯(lián)用利福平、氨芐西林 C其他 5c-14 百日咳桿菌/肺炎支原體/衣原體 請選擇 A首選大環(huán)內(nèi)酯類 B其他CAP-6:初始治療72小時后無效者,重復(fù)病原學(xué)檢查6.1 初始治療
13、72小時后評價 請選擇 A有效繼續(xù)治療(若選此項(xiàng),則可直接進(jìn)入CAP-7項(xiàng)) B無效者 6.2 重復(fù)病原學(xué)檢查常見原因 請選擇 A藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義,審慎調(diào)整抗感染藥物,并重復(fù)病原學(xué)檢查 B特殊病原體感染,如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS各人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查,包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測,必要進(jìn)采用侵襲性檢查技術(shù),明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。 C出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害),應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn),進(jìn)行相應(yīng)處理D CAP診斷有誤時,應(yīng)重新核實(shí)PN的
14、診斷,明確是否為非感染性疾病E其他原因和處理6.3 重復(fù)病原學(xué)檢查 6.3.1 病原學(xué)名稱: 6.3.2 選用抗感染藥物名稱: CAP-7:抗菌藥物療程(天數(shù))7.1 抗菌藥物療程(天數(shù)) 7.1.1 停用抗菌藥(注射劑) 日期 年 月 日 7.1.2 抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 7.1.3 改用抗菌藥(口服劑) 日期 年 月 日7.1.4 口服抗菌藥抗菌藥物療程 天數(shù) 請輸入數(shù)字 CAP-8:為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)8.1 為患者提供戒煙咨詢/健康輔導(dǎo) 請選擇 A為有吸煙、有酗酒史記錄的患者提供戒煙/戒酒咨詢與輔導(dǎo) B為患者提供肺炎健康咨詢/健康輔導(dǎo)CAP-9:符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院9
15、.1 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院 請選擇 A體溫正常超過24h B平靜時心率100次/min C平靜時呼吸24次/min D收縮壓90mmHg E不吸氧情況下,動脈血氧飽和度正常 F可以接受口服藥物治療 G無精神障礙等情況結(jié)果質(zhì)量CAP-10:住院日/住院費(fèi)用10.1 住院費(fèi)用: 總計(jì)住院費(fèi)用: 元 藥費(fèi): 元 10.2 住院天數(shù) 住院 天 10.3 診療結(jié)果 請選擇 痊愈 好轉(zhuǎn) 無效 死亡 10.4 風(fēng)險因素(既往史) 請選擇 A年齡65歲以上 B糖尿?。―M)和糖尿病并發(fā)癥 C冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)手術(shù)的歷史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或透析 H腎功能衰竭 I風(fēng)濕性心臟瓣膜
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