一例冠心病病人的個案護理

1、一例冠心病病人的個案護理引言：疾病的相關知識一. 定義是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣 導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠 心病，亦稱缺血性心臟病。二. 致病原因冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣碩化，但動脈粥樣硬化的原因尚 不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發(fā)生的危險因 素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性）, 家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂 異常（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高，高密度脂蛋口膽固醇HDL-C過 低），高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，

2、不運動，等。三. 發(fā)病機制山于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜 上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成口色斑塊，這些斑塊 漸漸增多造成動脈管腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。 如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流 完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，其至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠 狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣 超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。四. 臨床表現(xiàn)好發(fā)群體1. 45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性；2. 父兄在55歲以前，母親/姐妹在63歲前死于心臟?。?. 低密度脂蛋

3、口膽固醇LDL-C過高，拓密度脂蛋口膽固醇HDL-C過 低的和伴有高血圧、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風、不運動 等情況的人群。五. 疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心 肌?。⑩佬臀鍌€類型。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌 梗死和猝死兩種類型。心絞痛是一組由于急性暫時性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1）胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持 續(xù)1-5分鐘，偶有長達15分鐘，可自行緩解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前內側直至小指與無名指；（3）疼痛在心臟負擔加重（例如體力活動增加、過度的精神刺激 和受寒）時出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分

4、鐘后即可消失；（4）疼痛發(fā)作時，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、 憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。一般資料lx病例介紹 11主訴：患者廖江生，男，62歲因“活動后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。1. 2現(xiàn)病史：患者于2年前反復出現(xiàn)活動后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經休息后 可緩解。無胸痛，心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢浮腫，無暈厥，無咳嗽 咳痰。曾去中南醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院就診，冠脈造影提示：多支病變，于2010年8 月在武漢協(xié)和醫(yī)院行冠脈搭橋手術，術后堅持服用藥物，癥狀明顯好轉。于半年 前反復出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動無關，無胸痛，無呼吸困難。3月前出現(xiàn)間斷下 肢浮腫，以下午浮腫明顯。為進一步診

5、治，今日來我院就診。門診以“冠心病” 收入院。自發(fā)病以來，神清，精神可，飲食睡眠好，大小便正常。既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風20年，高脂血癥多年，慢性 腎功能不全10年。過敬史：對青霉素，磺胺，頭泡類抗生素過敬。外傷史：無，手術史：2010 年8月行冠脈搭橋術。1.3專科悄況（體檢）查體;T;365°C P:62次/分R:18次/分BP: 135/85mmHg,神智清，查體合 作，淺表淋巴結未觸及腫大。心率62次/分，心律齊，心音正常無雜音，肺部呼 吸音清，兩肺未聞及羅音，腹部軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝脾未觸及。雙 下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。1.4初

6、步診斷：冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術后，心功能2級診斷依據(jù)：1.因“活動后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。2. 查體：BP: 135/85mmHg,心率62次/分，心律齊，心音正常無雜 音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，雙下肢無水腫。3. 輔助檢查:武漢中南醫(yī)院冠脈CT：右支橋遠端重度狹窄（約80%）。2. 護理診斷，目標，計劃，實施及評價。2. 1 2012年10月9日 患者入院第一天首次病程記錄：患者于兩年前反復出現(xiàn)活動后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經 休息后可緩解。無胸痛，心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢浮腫，無 暈厥，無咳嗽咳痰。冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在我院行冠

7、脈搭橋手術，術后堅持服用藥物，癥狀明顯好轉，現(xiàn)反復岀現(xiàn)胸部緊縮感, 于活動無關，無胸痛，無呼吸困難。為進一步診治，需完善相關檢查。（1）焦慮：于病情反復發(fā)作久治不愈有關。近期目標：運用有效的方法應對癥狀，減輕心理壓力。遠期LI標：患者心情舒暢，愉快的接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 計劃：鼓勵安慰病人，告知焦慮情緒對冠心病病程的影響。實施：跟患者講解疾病相關知識，告知其保持樂觀向上的心態(tài)對疾病的 治愈有很大幫助。 鼓勵患者多于周圍人交流，跟護士說岀心中的不愉快，努力尋找 解決方法，積極配合醫(yī)生及護士的治療。 介紹相關疾病的病人與其認識，互相交流感情，講解疾病好轉的 相關病例。為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的

8、自信心。評價：患者焦慮情緒得以緩解，能夠積極主動配合治療。(2) 知識缺乏：與患者對疾病相關知識不很了解有關。近期H標：患者對疾病相關知識有所了解，能配合治療。遠期L1標：患者對疾病相關知識完全了解，能積極配合治療。計劃：及時對患者進行健康宣教，使患者對疾病相關知識了解更多。 實施：提供有關冠心病的相關資料，對病人進行全面有效的指導。 主動為病人講解疾病的一些相關知識及有關不良表現(xiàn)，讓患者清 楚的知道自己的病情，積極配合治療。 指導患者休息和活動，飲食原則為低鹽.低脂、高維生素易消 化飲食。評價：患者對疾病的相關知識有所了解。2.22012年10月10日 患者入院第二天陳學林副主任醫(yī)師查房記錄

9、：患者主訴煩躁心慌。既往史：有高血壓10 年，糖尿病13年，痛風20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。初步診斷冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術后，心功能2級。鑒別診 斷：與急性心肌梗死，主動脈瓣狹窄或關閉不全相鑒別。LI前診斷計劃；1 完善血尿常規(guī)，肝腎功能等檢查。2給予降壓降糖，抗血小板聚集，營養(yǎng) 心肌，調脂，改善循環(huán)支持對癥治療。3密切觀察病情變化，根據(jù)病情及 時處理。(1) 知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預防性用藥知識。近期目標：患者對冠心病相關知識有所了解。遠期U標：患者了解日常生活的一些注意事項并能積極配合治療。計劃：從休息活動飲食等方面對患者進行健康指導。實施：指導患者

10、保持適當?shù)捏w力勞動，以不引起心絞痛為度。但應避免 競賽活動和屏氣用力活動并防止精神過度緊張和長時間工作。告知患者飲食原則為低鹽、低脂、高維生素易消化飲食。控制 總熱量的攝入，主食粗細搭配，一日三餐要有規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙 限酒，多吃蔬菜水果保持大便通暢。評價：患者對日常生活注意事項有所了解。(2) 潛在并發(fā)癥：心率失常近期U標：24小時心電監(jiān)護，患者心律平穩(wěn)。遠期LI標：患者在住院期間無心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。 計劃：對患者進行心電監(jiān)護，及時了解患者病情變化。 實施：急性期必須對患者進行嚴密的心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心率和心律的 變化。監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況。如出現(xiàn)嚴重的心律失常，及時通知醫(yī)生，

11、準備急救藥物及急救設 備，如除顫器，起搏器等。評價：患者住院期間心電圖觀察，竇性心律，律齊，無心率失常發(fā)生。2. 32012年10月11日 患者入院第三天張秀娥主治醫(yī)師查房記錄：今日查房患者訴胸部有緊縮感，長時間行走后 雙下肢酸軟，無力，有排便困難。查體：BP 120/86nunHg,雙肺呼吸音清， 為聞及羅音，心律齊無雜音雙下肢無水腫。檢查結果示：大便常規(guī)+OB: 隱血( + ),肌142. 9umol/L,尿酸514. Oumol/L,其他各項指標正常。給 予別囉吟醇降尿酸，其他治療占不變，繼續(xù)觀察患者病情。(1) 疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關。近期目標：患者胸痛逐漸緩解。遠期LI標：患者

12、精神狀況佳，胸痛得以緩解。計劃：給予相應的止疼藥物，保證飲食和休息。實施：囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，疼痛緩解后可適當 活動，以不疲勞為限。 遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，密切觀察血圧脈搏的變化。如含服 硝酸甘油片或消心痛，必要時適當給予鎮(zhèn)靜劑。 給予吸氧，一般采取用鼻導管或雙腔氧氣管法，根據(jù)血氧飽和 度監(jiān)測調整氧流量。評價：患者胸痛主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復正常。(2) 活動無耐力:與心臟功能減退，氧的供養(yǎng)失調有關。近期LI標：患者24小時內絕對臥床休息，生活需求的到滿足。遠期標：逐漸調高患者的機體耐力，生活自理能力基本恢復。計劃：指導活動，給予氧氣吸入。實施：24小時內絕對臥床

13、休息，滿足生活需要，減輕心臟負擔。病情穩(wěn) 定后逐漸增加活動量，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成。 為患者提供安靜舒適的環(huán)境，嚴格限制探視，保證充足的睡眠和 休息。 持續(xù)吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。評價：患者自理能力基本恢復。(3) 有便秘的危險：與進食少，活動少，不習慣的生活方式有關。近期L1標：保證病人進食與活動，養(yǎng)成良好的生活習慣。遠期目標：預防病人便秘的發(fā)生，保持大便通暢。計劃：教會病人預防便秘的方法。實施：指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果 等粗纖維食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。 鼓勵患者可以適當在病房走廊上活動，精神狀態(tài)允許的情況下 可以在家人

14、的陪同下在公園走走，有利于心情舒暢。 每日行腹部環(huán)形按摩，促進排便。評價：病人保持排便通暢，不發(fā)生便秘。2.4 2012年10月15日 患者入院第七天陳學林副主任醫(yī)師查房記錄：患者未訴胸部緊縮感。查體BP 114/70mm 雙肺呼吸音清，為聞及羅音，HR 66bpm,律齊，無雜音，雙下肢無水腫。繼 續(xù)觀察患者病情，其他治療不變。2.5 2012年10月18日 患者今日出院出院指導1 運動指導 指導其根據(jù)自身條件，進行適當有規(guī)則的運動，根據(jù)運動中的 反應，掌握運動強度，避免劇烈運動。2生活指導 合理膳食，均衡營養(yǎng)，防止過飽。戒煙限酒，保持理想體重。 根據(jù)天氣變化適當增減衣服，防止感冒受涼。3避免

15、危險因素 積極治療梗死后心絞痛，高血壓，糖尿病，高脂血癥，控 制危險因素。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張激動，避免寒冷，保持大便 通暢，防止排便用力。4. 用藥指導堅持按醫(yī)囑服藥，注意藥物副作用，定期復查。3. 健康教育(1) 堅持長期服藥，不突然停藥，定期就診復查；(2) 生活要有規(guī)律，避免精神過度緊張和情緒波。(3) 合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動物脂肪和 膽固醇含量高的食物，如蛋黃、魚子、動物內臟等，多吃魚、蔬菜、水果，豆類 及其制品。糖類食品應適當控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過飽，提 倡少食多餐；保持排便通暢，防止便秘。(4) 參加適當?shù)捏w力勞動和體育活動

16、，如散步、打太極拳、做廣播操等。(5) 肥胖者要逐步減輕體重。(6) 治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關的疾病。(7) 不吸煙，不酗酒。(8) 常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應急服用。若持續(xù)疼痛或 服藥不能緩解，應立即送醫(yī)院急診。4體會在護理冠心病的病人時要時刻注意觀察患者的各項生命體征，尤其是心律等 變化和藥物作用的不良影響。做好病人的生活護理，為病人提供干凈舒適的治療 環(huán)境，避免刺激等對于病人的影響，滿足其生活所需，向患者講解自身疾病的相 關知識，使患者積極配合治療護理工作，做好心理護理，消除病人的消極恐慌情 緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。且與患者建立良好的護患關系也是至關重要的，取得 病人的信任，讓其能夠準確清楚的表達內心的感受，得到及時的指導。護理過程 中嚴密觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，防止病悄惡化是相當重要的。心梗 患者死亡率高，在做好常規(guī)護理的基礎上，更要做好患者及其家屬的心理護理和 健康宣教，提高患者的生存質量，提高危重患者搶救成功率5. 參考文獻1 祝惠民.內科學M.第3版.北京：人民衛(wèi)生岀版社，1998： 142- 151.2 楊省利