不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平,培養(yǎng)良好的

1、謝謝 謝！謝！ 舟山市婦幼保健院舟山市婦幼保健院 “三級(jí)查房三級(jí)查房”制度及考核制度及考核 醫(yī)教科醫(yī)教科 2019.05.20 目目 錄錄l “ “三級(jí)查房三級(jí)查房”制度制度l 三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則l “三級(jí)查房考核三級(jí)查房考核”專項(xiàng)活動(dòng)專項(xiàng)活動(dòng)活動(dòng)安排活動(dòng)安排 一一 、“三級(jí)查房三級(jí)查房”制度制度 前言前言 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保保證各級(jí)臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)

2、療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，更好培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，更好地保障醫(yī)療安全，特進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房地保障醫(yī)療安全，特進(jìn)行三級(jí)醫(yī)師查房制度的學(xué)習(xí)。制度的學(xué)習(xí)。 “三級(jí)查房三級(jí)查房” 定義定義 由科主任或主任醫(yī)師由科主任或主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師以上專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員主持的本專業(yè)查房稱三級(jí)查房。技術(shù)人員主持的本專業(yè)查房稱三級(jí)查房。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）、護(hù)士長師）、護(hù)士長/責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員參加。責(zé)任護(hù)士和有關(guān)人員參加。（一）查房頻次及時(shí)限（一）查房頻次及時(shí)限 1、三級(jí)醫(yī)師查房（科主任或主任、副主任醫(yī)師）、三級(jí)醫(yī)師查房（科主任或

3、主任、副主任醫(yī)師） 每周每周至少至少1-2次次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，住院期間；長等有關(guān)人員參加，住院期間； 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院入院2天內(nèi)天內(nèi)完成；完成； 對(duì)危重患者應(yīng)有對(duì)危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。以上人員即時(shí)查房記錄。 （一）查房頻次及時(shí)限（一）查房頻次及時(shí)限 2、二級(jí)醫(yī)師查房（主治醫(yī)師）、二級(jí)醫(yī)師查房（主治醫(yī)師） 對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其其入院入院48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成，完成，每天至少每天至少1次次，

4、應(yīng)由，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。 對(duì)危重患者應(yīng)對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房隨時(shí)查房，每天，每天至少不少于至少不少于兩次。兩次。 （一）查房頻次及時(shí)限（一）查房頻次及時(shí)限 3、一級(jí)醫(yī)師查房（住院醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師查房（住院醫(yī)師 ） 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者一般患者每日至少查每日至少查房房兩次兩次； 危重患者隨時(shí)危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整

5、理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況執(zhí)行情況。 （二）查房基本規(guī)范（二）查房基本規(guī)范 1、查房前，在、查房前，在交班會(huì)交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。 2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好好相應(yīng)準(zhǔn)備工作相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等?；?yàn)檢查報(bào)

6、告、所需檢查器材等。（二）查房基本規(guī)范（二）查房基本規(guī)范 3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，作到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)不能越級(jí)行使權(quán)利。行使權(quán)利。 4、查房時(shí)做到、查房時(shí)做到衣著整潔衣著整潔，站立時(shí)應(yīng)有站姿站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠不得斜倚亂靠。查房。查房不得交頭接耳不得交頭接耳，更，更不允不允許說不適宜的語言許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后，以免造成不良影響及后果。果。（二）查房基本規(guī)范（二）查房基本規(guī)范 5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 三級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、檢查者站立于三級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師、檢

7、查者站立于患者右側(cè)患者右側(cè)； 匯報(bào)的一級(jí)匯報(bào)的一級(jí)醫(yī)師站立于患者醫(yī)師站立于患者左側(cè)左側(cè)，與三級(jí)醫(yī)師相對(duì)；，與三級(jí)醫(yī)師相對(duì)； 住院住院醫(yī)師、醫(yī)師、進(jìn)修進(jìn)修醫(yī)師、醫(yī)師、實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)師依次站立依次站立于匯報(bào)一于匯報(bào)一級(jí)醫(yī)師級(jí)醫(yī)師左側(cè)左側(cè)； 護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士站立于床尾護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士站立于床尾其余相關(guān)人員站于周其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間分的檢查空間 站位站位 （床頭）（床頭） 檢檢 查查 者者 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師 匯報(bào)一級(jí)醫(yī)師匯報(bào)一級(jí)醫(yī)師 二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師

8、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士 （床尾）（床尾）（二）查房基本規(guī)范（二）查房基本規(guī)范 6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須檢查與操作，并必須征得患者本人同意征得患者本人同意方方可進(jìn)行?？蛇M(jìn)行。（三）查房內(nèi)容要求（三）查房內(nèi)容要求 1、科主任、主任、副主任醫(yī)師查房科主任、主任、副主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決應(yīng)及時(shí)解決疑難病例疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)當(dāng)前國內(nèi)外前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的最新醫(yī)療水平的進(jìn)展進(jìn)展。 審查對(duì)審查對(duì)新入院新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。計(jì)劃。 審查重大

9、手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。 抽查醫(yī)囑抽查醫(yī)囑和和護(hù)理執(zhí)行情況護(hù)理執(zhí)行情況及及病歷書寫質(zhì)量病歷書寫質(zhì)量。 （三）查房內(nèi)容要求（三）查房內(nèi)容要求2、二級(jí)醫(yī)師查房二級(jí)醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述；聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述； 對(duì)

10、出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。醫(yī)師或科主任。 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷和病程記錄病歷和病程記錄進(jìn)行檢查，進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。 （三）查房內(nèi)容要求（三）查房內(nèi)容要求 3、一級(jí)醫(yī)師查房一級(jí)醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。 審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，及時(shí)向?qū)彶楦鞣N檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告

11、病情并提出進(jìn)一步檢查和治療的上級(jí)醫(yī)師報(bào)告病情并提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。意見。 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。囑。（三）查房內(nèi)容要求（三）查房內(nèi)容要求 3、一級(jí)醫(yī)師查房一級(jí)醫(yī)師查房 聽取聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議?；颊邔?duì)治療和生活方面的意見并提出建議。 負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 住院醫(yī)師要詳細(xì)住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真真執(zhí)行執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)

12、向上級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師的批示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告。告。 負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。檢查并記錄。 二、三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則二、三級(jí)查房考核及實(shí)施細(xì)則 考考 核核 流流 程程 交班考核（日間情況交班考核（日間情況2-5分鐘分鐘）床邊查房考核床邊查房考核 考核專家點(diǎn)評(píng)考核專家點(diǎn)評(píng)45分鐘分鐘（一）準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備工作（6分）分） 按時(shí)上交病例摘要及被考核三級(jí)醫(yī)師名單（提前一至二天）1 行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士魚貫而入，查房結(jié)束依上序魚貫而出。1 科內(nèi)全部醫(yī)生及護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士到位，若

13、有沒到位的，應(yīng)加以說明。1（一）準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備工作（6分）分） 站位準(zhǔn)確：科主任、三級(jí)醫(yī)師、二級(jí)醫(yī)師及檢查者站在病人的右側(cè)，匯報(bào)一級(jí)住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師依次站在病人的左側(cè)；護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士站在實(shí)習(xí)醫(yī)師左側(cè)；考核專家站在床尾。1.5 準(zhǔn)備充分：一級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師手捧攜帶查房所需的資料，包括病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像資料和查房必需用品等，不可置于病床上。1.5 站位站位 （床頭）（床頭） 檢查者檢查者 三級(jí)三級(jí)醫(yī)師醫(yī)師 匯報(bào)住院醫(yī)師匯報(bào)住院醫(yī)師 二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師 住院醫(yī)師住院醫(yī)師 科主任科主任 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師 護(hù)士長護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士 考核專家考核專家

14、 （床尾）（床尾）（二）交班（二）交班（3分）分） 類似平日早交班，將日間以來情況進(jìn)行簡要交班，交班時(shí)站位規(guī)范，儀容整潔。（三）床邊查房（三）床邊查房（79分）分） 一級(jí)醫(yī)師（一級(jí)醫(yī)師（15分）分） 詳盡匯報(bào)病史(診斷思路治療方案必要的輔助檢查)4分 病史特點(diǎn)，治療情況分析判斷，相關(guān)檢查結(jié)果分析判斷3分 技能考核（二級(jí)醫(yī)師選擇內(nèi)容，考核其步驟手法是否規(guī)范正確）5分 查房前準(zhǔn)備充分正確。整個(gè)過程應(yīng)完整流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。提出需知情告知的項(xiàng)目3分（三）床邊查房（三）床邊查房（79分）分） 二級(jí)醫(yī)師（二級(jí)醫(yī)師（27分）分） 對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)，進(jìn)行必對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的

15、病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)，進(jìn)行必要的補(bǔ)充詢問，并提出邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)師查房的理由。應(yīng)突出要的補(bǔ)充詢問，并提出邀請(qǐng)三級(jí)醫(yī)師查房的理由。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰重點(diǎn)，條理清晰 6分 對(duì)病例進(jìn)行分析（診斷鑒別診斷治療檢查及預(yù)后）對(duì)病例進(jìn)行分析（診斷鑒別診斷治療檢查及預(yù)后）及提出解決主要問題的能力及提出解決主要問題的能力 10分 通過查房反映的承上啟下的作用和能力。明確告知的內(nèi)容通過查房反映的承上啟下的作用和能力。明確告知的內(nèi)容 5分 基本技能考（三級(jí)醫(yī)師選擇相應(yīng)項(xiàng)目）基本技能考（三級(jí)醫(yī)師選擇相應(yīng)項(xiàng)目）6分（三）床邊查房（三）床邊查房（79分）分） 三級(jí)醫(yī)師（三級(jí)醫(yī)師（37分）分） 對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納

16、評(píng)價(jià) 3分 根據(jù)查房病例的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，對(duì)預(yù)后判斷，提出注意事項(xiàng)。診斷不明者提出下一步診療措施 13分 結(jié)合病例，提供和介紹相關(guān)的新進(jìn)展情況 7分（三）床邊查房（三）床邊查房（79分）分） 三級(jí)醫(yī)師（三級(jí)醫(yī)師（37分）分） 對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核。8分 檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）醫(yī)囑落實(shí)情況。4分 檢查病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整）及告知內(nèi)容。2分（四）查房注意事項(xiàng)（四）查房注意事項(xiàng)（8分）分） 病室整潔，著裝整潔，站立端正，態(tài)度認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，要求嚴(yán)格。1分 上下級(jí)醫(yī)師之間互

17、動(dòng)情況，傳授如何接觸患者，如何與患者溝通。1.5分 對(duì)查房時(shí)間的把控（包括交班時(shí)間）（45分鐘），上下浮動(dòng)5分鐘不予扣分。2分 查房過程體現(xiàn)人文關(guān)懷及隱私保護(hù)。1.5分 查房過程能緊密結(jié)合患者病情進(jìn)行分析、講解。2分（五）醫(yī)療措施落實(shí)（五）醫(yī)療措施落實(shí)（4分）分） 醫(yī)囑開具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整；1分 檢查報(bào)告單粘貼完整、無漏項(xiàng)，病歷資料內(nèi)有記錄及處理意見；1分 醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范，各種知情告知記錄單簽字規(guī)范，無漏項(xiàng)。2分（六）其他（六）其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 基本技能考核基本技能考核 （選擇體檢內(nèi)容考核其步驟手法是否規(guī)范正確）。（選擇體檢內(nèi)容考核其步驟手法是否規(guī)范正確）。 一級(jí)醫(yī)師一級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示請(qǐng)

18、示二級(jí)醫(yī)師是全身體檢還是重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，二級(jí)醫(yī)師是全身體檢還是重點(diǎn)體檢或?qū)？企w檢，然后然后走到患者右側(cè)走到患者右側(cè)，先與患者打招呼，問候一聲然后說需要做什，先與患者打招呼，問候一聲然后說需要做什么檢查，請(qǐng)予配合，天冷時(shí)注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成么檢查，請(qǐng)予配合，天冷時(shí)注意手消毒前先用熱水袋暖手，完成體檢。體檢。 體檢前和后一定要記得用手消劑體檢前和后一定要記得用手消劑6步法手消毒步法手消毒（手消劑輕輕按（手消劑輕輕按一下，每一步驟可減少為一下，每一步驟可減少為3次，下同）次，下同） 體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過程中及結(jié)束后注意幫助患體檢前由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，體檢過程中及結(jié)束后注意

19、幫助患者蓋好被子保暖等。者蓋好被子保暖等。重點(diǎn)體檢范圍重點(diǎn)體檢范圍一般涉及意識(shí)、鞏膜、面色、一般涉及意識(shí)、鞏膜、面色、心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關(guān)心肺腹的望觸叩聽，四肢肌力和感覺，巴氏征等基本體檢和相關(guān)專科重點(diǎn)體檢。專科重點(diǎn)體檢。 體檢完畢后，體檢完畢后，住院醫(yī)師回到對(duì)面原來站的位置住院醫(yī)師回到對(duì)面原來站的位置，先匯報(bào)體檢結(jié)，先匯報(bào)體檢結(jié)果，有什么變化，果，有什么變化，重點(diǎn)重點(diǎn)是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出是今日體檢結(jié)果與前一日的差異，要突出重點(diǎn)。重點(diǎn)。 一級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)一級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對(duì)主治醫(yī)師說

20、：住院醫(yī)師面略朝主治醫(yī)師，對(duì)主治醫(yī)師說：“體檢結(jié)果匯報(bào)完畢，請(qǐng)?bào)w檢結(jié)果匯報(bào)完畢，請(qǐng)XX主治醫(yī)師指導(dǎo)主治醫(yī)師指導(dǎo)”；然；然后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)后拿好筆記本全程記好主治醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上。束回到辦公室，記錄在病歷上。 在匯報(bào)病史期間，主任、（副）主任醫(yī)師邊聽在匯報(bào)病史期間，主任、（副）主任醫(yī)師邊聽匯報(bào)，匯報(bào)，邊看病歷邊看病歷（包括：大病史、首程、病程錄、（包括：大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）?；?yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）。 一級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)一級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 由由二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師向主任或副主任醫(yī)師補(bǔ)充

21、完善向主任或副主任醫(yī)師補(bǔ)充完善并歸納總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、并歸納總結(jié)該患者的病史特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、診斷病名（注意有無合并癥）、鑒別診斷、診斷病名（注意有無合并癥）、鑒別診斷、治療方案等，應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。治療方案等，應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。 對(duì)病歷的對(duì)病歷的分析分析（診斷鑒別診斷治療（診斷鑒別診斷治療檢查及預(yù)后）及檢查及預(yù)后）及提出解決主要問題的能力提出解決主要問題的能力 鑒別診斷方面要充分、層次清楚?；仡櫱拌b別診斷方面要充分、層次清楚。回顧前一階段的診治情況并一階段的診治情況并提出當(dāng)前還需要解決提出當(dāng)前還需要解決的主要問題。的主要問題。 二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng) （六）（六

22、）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師通過查房反映的通過查房反映的承上啟下承上啟下的作用和能力。的作用和能力。 注意：二級(jí)注意：二級(jí)醫(yī)師要起到一級(jí)與三級(jí)醫(yī)師查房交流的醫(yī)師要起到一級(jí)與三級(jí)醫(yī)師查房交流的橋梁作用，既要對(duì)一級(jí)醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充完善、分橋梁作用，既要對(duì)一級(jí)醫(yī)師匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)充完善、分析、提出自己的思路，又要對(duì)三級(jí)醫(yī)師提出析、提出自己的思路，又要對(duì)三級(jí)醫(yī)師提出本次查本次查房需要解決的問題房需要解決的問題，請(qǐng)教三級(jí)醫(yī)師針對(duì)該患者當(dāng)前請(qǐng)教三級(jí)醫(yī)師針對(duì)該患者當(dāng)前哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)哪些方面的主要診治內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。 同樣要求使用普通話、聲音響亮、層次清楚，在同樣要求使用普通話、聲音響

23、亮、層次清楚，在二級(jí)醫(yī)師分析期間，三級(jí)醫(yī)師可邊聽分析，邊看病二級(jí)醫(yī)師分析期間，三級(jí)醫(yī)師可邊聽分析，邊看病歷。歷。 二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 二級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目）基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目） 注意：注意：根據(jù)根據(jù)三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師要求要求進(jìn)行相應(yīng)的基本技能進(jìn)行相應(yīng)的基本技能考核，操作前和后一定要記得用手消劑考核，操作前和后一定要記得用手消劑6步法手步法手消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷消毒（手消劑輕輕按一下）。外科患者要接觸傷口時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)手消劑口時(shí)，更要強(qiáng)調(diào)手消劑6步法手消毒，并帶口罩步法手消毒，并帶口罩和手套。操作完

24、成后，按照要求處理好口罩、手和手套。操作完成后，按照要求處理好口罩、手套。套。二級(jí)二級(jí)醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲醫(yī)師分析結(jié)束后，說一聲：“分析病情完分析病情完畢，下面請(qǐng)畢，下面請(qǐng)XX（副）主任（副）主任醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)”。 二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)二級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)。 注意：注意：先問候一下患者，稍補(bǔ)充問一下病先問候一下患者，稍補(bǔ)充問一下病史，用手消劑史，用手消劑6步法手消毒，由護(hù)士拉好兩步法手消毒，由護(hù)士拉好兩側(cè)圍簾，簡單補(bǔ)充主要專科體檢，注意患側(cè)圍簾，簡單補(bǔ)充主要?？企w檢，注意患者保暖，體

25、檢后手消劑者保暖，體檢后手消劑6步法手消毒，如有步法手消毒，如有影像資料，分析一下。然后面朝大家，對(duì)影像資料，分析一下。然后面朝大家，對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容適當(dāng)表揚(yáng)，重點(diǎn)是進(jìn)行下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容適當(dāng)表揚(yáng)，重點(diǎn)是進(jìn)行歸納和評(píng)價(jià)歸納和評(píng)價(jià)。 三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）其他注意事項(xiàng)（六）其他注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師根據(jù)查房病歷的不同情況根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析有側(cè)重的分析病史病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。等能力和水平。 注意：注意：根據(jù)查房病歷

26、的不同情況有側(cè)重的分析病根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷史，根據(jù)需解決的主要問題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等。的途徑措施治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等。要求條理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)揮各要求條理清晰，措施得當(dāng)，辦法明確，要發(fā)揮各位主任、（副）主任醫(yī)師的聰明才智，把這部分位主任、（副）主任醫(yī)師的聰明才智，把這部分分析和應(yīng)用做好。分析和應(yīng)用做好。 三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展進(jìn)展情情況。況。 注意：注意：結(jié)

27、合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國內(nèi)結(jié)合該患者病歷，提供和介紹相關(guān)的國內(nèi)外的一些診療方法的進(jìn)展的同時(shí)，針對(duì)該患者各外的一些診療方法的進(jìn)展的同時(shí)，針對(duì)該患者各種已知診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，種已知診療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最后確定那些是該患最后確定那些是該患者最適用診療方法者最適用診療方法，提出本院能開展的切實(shí)可行，提出本院能開展的切實(shí)可行的診療方法，請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)下級(jí)醫(yī)的診療方法，請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師開醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要有明確指令。師要有明確指令。 三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)三級(jí)醫(yī)師注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問或考核，及考核的能力和水平考

28、核的能力和水平。 注意：注意：結(jié)合本病歷，對(duì)住院和主治醫(yī)師分結(jié)合本病歷，對(duì)住院和主治醫(yī)師分別提別提1-2個(gè)小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問個(gè)小的臨床問題，主治醫(yī)師的提問應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評(píng)和考應(yīng)比住院醫(yī)師更深一些，并簡要講評(píng)和考核。核。 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及?？谱o(hù)理質(zhì)量） 注意：注意：對(duì)患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情對(duì)患者手指甲、壓瘡等基礎(chǔ)護(hù)理情況及?？谱o(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。況及專科護(hù)理檢查一下，并提出相應(yīng)要求。（六

29、）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師檢查病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資檢查病歷書寫質(zhì)量（各項(xiàng)簽字，檢查資料完整料完整） 注意：注意：指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、指出整份病歷（大病史、首程、病程錄、化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）化驗(yàn)單、醫(yī)囑、護(hù)理單等）內(nèi)有待內(nèi)有待提高之處，各提高之處，各項(xiàng)簽字，檢查資料項(xiàng)簽字，檢查資料完整。完整。 最后最后，三級(jí)醫(yī)師要，三級(jí)醫(yī)師要謝謝患者謝謝患者的查房配合，說幾句的查房配合，說幾句使患者對(duì)病情寬慰和各級(jí)醫(yī)師將想方設(shè)法使患者使患者對(duì)病情寬慰和各級(jí)醫(yī)師將想方設(shè)法使患者早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點(diǎn)頭或用語言早日康復(fù)的話。主治、住院醫(yī)師要點(diǎn)頭或用語言

30、表示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者表示認(rèn)真執(zhí)行，離開病房前主治醫(yī)師也要與患者交流鼓勵(lì)幾句。交流鼓勵(lì)幾句。l 主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士魚貫而出魚貫而出，由，由最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不便在病房分析最后一位輕輕關(guān)上病房的門。如有不便在病房分析討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。討論的話，可回到醫(yī)師辦公室討論。l 另外，整個(gè)三級(jí)查房過程中，病歷本，另外，整個(gè)三級(jí)查房過程中，病歷本，X線、線、CT或或MRI等影像資料等影像資料不能放在患者床上不能放在患者床上，由實(shí)習(xí)生，由實(shí)

31、習(xí)生或住院醫(yī)師手持。或住院醫(yī)師手持。l 各位醫(yī)師各位醫(yī)師站姿站姿正，不靠任何桌椅或病床，身體正，不靠任何桌椅或病床，身體不搖擺，雙手放置小腹前。不搖擺，雙手放置小腹前。l 住院醫(yī)師住院醫(yī)師拿本筆記本全程記好上級(jí)醫(yī)師的分析，拿本筆記本全程記好上級(jí)醫(yī)師的分析，等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)等查房結(jié)束回到辦公室，記錄在病歷上，并開好醫(yī)囑，落實(shí)上級(jí)醫(yī)師的查房內(nèi)容。囑，落實(shí)上級(jí)醫(yī)師的查房內(nèi)容。（六）其他注意事項(xiàng)（六）其他注意事項(xiàng)（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 三級(jí)查房中要體現(xiàn)主任三級(jí)查房中要體現(xiàn)主任、（副）主任醫(yī)師、主治副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級(jí)之間的醫(yī)師、住院醫(yī)師這三級(jí)

32、之間的互動(dòng)互動(dòng)，體現(xiàn)主體現(xiàn)主治醫(yī)治醫(yī)師師在中間在中間承上啟下承上啟下的的橋梁橋梁作用作用。 醫(yī)師組注意醫(yī)師組注意與與護(hù)理組護(hù)理組的互動(dòng)的互動(dòng)，以及與患者的交流、，以及與患者的交流、配合配合。對(duì)本次三級(jí)查房要解決的問題要主題突出，對(duì)本次三級(jí)查房要解決的問題要主題突出，措施得當(dāng)措施得當(dāng)。（六）（六）其他其他注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 查房中查房中注意細(xì)節(jié)注意細(xì)節(jié)，特別是天冷要注意病人的，特別是天冷要注意病人的保暖保暖，體檢過程中注意手衛(wèi)生與保暖，注意病人衣被保體檢過程中注意手衛(wèi)生與保暖，注意病人衣被保暖，動(dòng)作輕柔。暖，動(dòng)作輕柔。 查房過程中要查房過程中要注意整體配合注意整體配合，包括走路協(xié)調(diào)、時(shí)，包括走路協(xié)調(diào)、時(shí)間掌握好，過程要規(guī)范，包括六步手消毒法、體間掌握好，過程要規(guī)范，包括六步手消毒法、體檢操作等。檢操作等。 各級(jí)醫(yī)師要將細(xì)則中規(guī)定