急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義

1、2021/4/11急性心梗的診斷標準變遷急性心梗的診斷標準變遷-全球統(tǒng)一定義全球統(tǒng)一定義日照市人民醫(yī)院日照市人民醫(yī)院 崔建崔建 2021/4/121979年WHO對心肌梗死的定義 符合以下三條標準中的兩條即可診斷符合以下三條標準中的兩條即可診斷AMIAMI 典型癥狀，如胸部不適（典型癥狀，如胸部不適（typical symptoms, typical symptoms, i.e., chest discomforti.e., chest discomfort） 酶學酶學升高（升高（enzyme riseenzyme rise） 典型心電圖改變包括典型心電圖改變包括Q Q波的出現(xiàn)（波的出現(xiàn)（a

2、typical a typical ECG pattern involving the devolopment of ECG pattern involving the devolopment of Q wavesQ waves）2021/4/132007 年歐洲心臟病學會 2007 2007 年歐洲心臟病學會（年歐洲心臟病學會（ESCESC）/AHA/ ACC/WHO /AHA/ ACC/WHO 頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（我國中華醫(yī)學會心頒布全球心肌梗死統(tǒng)一定義（我國中華醫(yī)學會心血管病學分會也同意）：即任何心肌缺血致心肌血管病學分會也同意）：即任何心肌缺血致心肌壞死，無論面積大小都稱為心肌梗

3、死，由此常規(guī)壞死，無論面積大小都稱為心肌梗死，由此常規(guī)心電圖診斷心電圖診斷AMI AMI 診斷標準發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的診斷標準發(fā)生變化，從傳統(tǒng)的“3 2 3 2 模式模式”發(fā)展為發(fā)展為“1+1 1+1 模式模式”。2021/4/14傳統(tǒng)的“3 2 模式” 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的“3 2 3 2 模式模式”是指：是指：缺血性胸痛病史；缺血性胸痛病史；心電圖動態(tài)變化：心電圖動態(tài)變化：ST-T ST-T 改變病理性改變病理性Q Q 波出現(xiàn)；波出現(xiàn)；血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。血清心肌壞死標志物的動態(tài)變化。3 3 條中有條中有2 2 條即可診斷條即可診斷AMIAMI。2021/4/152007 年歐洲心臟病學會

4、 現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（現(xiàn)全球統(tǒng)一定義（“1+1 1+1 模式模式”）：第一個）：第一個“1”1”為心肌壞死標志物為心肌壞死標志物TnITnI、TnTTnT、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 作為必須條件，再加作為必須條件，再加“1”1”是指是指4 4 項中項中任一項：即任一項：即心肌缺血性癥狀；心肌缺血性癥狀；新出現(xiàn)病理性新出現(xiàn)病理性Q Q 波；波； ST-T ST-T 改變或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯改變或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯（LBBBLBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據(jù)；學證據(jù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI

5、PCI）后。）后。2021/4/162007 年歐洲心臟病學會 20072007年指南明確提出年指南明確提出, ,若懷疑患者發(fā)生再次心肌梗若懷疑患者發(fā)生再次心肌梗死死, ,應立即測定肌鈣蛋白應立即測定肌鈣蛋白, ,然后在然后在3 36 6小時后再次小時后再次測定測定, ,若第若第2 2次比第次比第1 1次高超次高超20%,20%,則診斷再次心肌梗則診斷再次心肌梗死。死。2021/4/17 2007 年歐洲心臟病學會陳舊性心肌梗死定義 滿足以下任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗滿足以下任何一項標準均可診斷為陳舊性心肌梗死死: : 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性Q Q波波( (伴或不伴癥狀伴或不伴癥

6、狀) )。 影像學證據(jù)顯示局部存活心肌丟失影像學證據(jù)顯示局部存活心肌丟失( (變薄、無收縮變薄、無收縮),),缺乏缺乏非缺血性原因。非缺血性原因。 病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。病理發(fā)現(xiàn)已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。2021/4/182007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因 心臟挫傷心臟挫傷, ,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主動脈夾層主動脈夾層 主動脈瓣膜疾病主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失常快速或緩慢性心律失常, ,或心臟傳導阻滯或心臟傳導阻滯 心尖球形綜合

7、征：急性擴張性心肌病心尖球形綜合征：急性擴張性心肌病 橫紋肌溶解伴橫紋肌溶解伴心肌損傷心肌損傷 肺栓塞、嚴重肺動脈高壓肺栓塞、嚴重肺動脈高壓2021/4/192007版 cTn升高的非缺血性心臟病原因 腎功能衰竭腎功能衰竭 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病, ,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病浸潤性疾病, ,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病病 炎癥性疾病炎癥性疾病, ,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎包炎 藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素 危重患者危重患者, ,尤其是呼吸衰竭或膿毒

8、癥患者尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者燒傷患者, ,尤其尤其是燒傷是燒傷30%30%體表面積者體表面積者 過度勞累者過度勞累者2021/4/1102007版 急性心肌缺血的ECG表現(xiàn) 急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn)( (無左心室肥厚和無左心室肥厚和LBBB)LBBB) STST段抬高段抬高相鄰相鄰2 2個導聯(lián)新發(fā)個導聯(lián)新發(fā)STST段段J J點抬高點抬高:V2-V3:V2-V3導聯(lián)男導聯(lián)男性性0.2 mV0.2 mV、女性、女性0.15 mV,0.15 mV,和和( (或或) )其他導聯(lián)其他導聯(lián)0.1 mV0.1 mV STST段壓低和段壓低和T T波改變波改變相鄰相鄰2 2

9、個導聯(lián)新發(fā)個導聯(lián)新發(fā)STST段水平或下斜性段水平或下斜性壓低壓低0.05 mV,0.05 mV,和和( (或或) )相鄰相鄰2 2個導聯(lián)個導聯(lián)T T波倒置波倒置0.1 mV0.1 mV合并合并高大高大R R波或波或R/S1R/S12021/4/1112007版 陳舊性心肌梗死的ECG表現(xiàn) V2-V3V2-V3導聯(lián)導聯(lián)Q Q波波0.02 s 0.02 s 或呈或呈QSQS型型 兩個相鄰導聯(lián)兩個相鄰導聯(lián)(I(I、aVLaVL、V6;V4-V6;V6;V4-V6;、aVF)aVF)中中Q Q波波0.03 s,0.03 s,深度深度0.1 mV0.1 mV或呈或呈QSQS型型 V1-V2V1-V2導聯(lián)

10、導聯(lián)R R波波0.04 s0.04 s以及以及R/S1R/S1合并直立合并直立T T波波( (無傳導缺無傳導缺陷陷) )2021/4/1121979年版與2007年版MI定義比較 相同點： 缺血癥狀 ECG動態(tài)改變 心肌壞死標記物動態(tài)改變 不同點 強調(diào)肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據(jù)的情況下只要升高，即可診斷 增加影像學診斷的價值2021/4/1132000年版與2007年版MI定義比較 舊AMI的分類 NESTMI STEMI 突出對臨床治療的指導 新AMI分類 1型：自發(fā)性心肌梗死 2型：繼發(fā)性心肌梗死 3型：心臟性猝死 4a與4b型：PCI相關性心肌梗死 5型：CABG相關心肌梗

11、死 突出病因的診斷2021/4/1142010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心肌梗死診斷標準 存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死：存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死： 1.1.心臟生物標志物心臟生物標志物( (最好是肌鈣蛋白最好是肌鈣蛋白) )增高或增高后增高或增高后降低，至少有降低，至少有1 1次數(shù)值超過參考值上限的次數(shù)值超過參考值上限的9999百分位百分位( (即即正常上限正常上限) )，并有以下至少，并有以下至少1 1項心肌缺血的證據(jù)項心肌缺血的證據(jù):(1):(1)心心肌缺血臨床癥狀肌缺血臨床癥狀;(2);(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的即新的STST段

12、改變或左束支傳導阻滯段改變或左束支傳導阻滯 按心電圖是否有按心電圖是否有STST段抬高，分為急性段抬高，分為急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMI)STEMI)和非和非STEMI,(3)STEMI,(3)心電圖出現(xiàn)病理性心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波波;(4);(4)影像學證據(jù)顯影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。2021/4/1152010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心肌梗死診斷標準 4 4，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術，基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上

13、限，提患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的物升高超過正常上限的5 5倍并發(fā)生新的病理性倍并發(fā)生新的病理性Q Q波或新波或新的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或的左束支傳導阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學證據(jù)，定為與據(jù)，定為與CABGCABG相關的心肌梗死。相關的心肌梗死。 5 5，有，有AMIAMI的病理學發(fā)現(xiàn)。的病理學發(fā)現(xiàn)。2021/4/1162010中華醫(yī)學會急性ST段抬高心

14、肌梗死診斷標準 2.2.突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴突發(fā)、未預料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的STST段抬高或左束段抬高或左束支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓支傳導阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。標志物在血中出現(xiàn)之前。 3 3，在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治，在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介人治療療(PCI)(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限的患者

15、，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志提示圍手術期心肌壞死。按習用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的物升高超過正常上限的3 3倍定為倍定為PCIPCI相關的心肌梗死，相關的心肌梗死，其中包括其中包括1 1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關的亞型。種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關的亞型。2021/4/1172012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版心肌梗死是指急性心肌缺血導致心肌壞死的綜合征。需滿足心肌梗死是指急性心肌缺血導致心肌壞死的綜合征。需滿足以下條件方可診斷。以下條件方可診斷。 1.1.心肌生化標志物的增高（超過正常上限值的第心肌生

16、化標志物的增高（超過正常上限值的第9999個百分個百分位）和降低伴以下情況。位）和降低伴以下情況。 a.a.缺血性臨床癥狀。缺血性臨床癥狀。 b. b. 新發(fā)和疑似有臨床意義的新發(fā)和疑似有臨床意義的ST-TST-T變化或新出現(xiàn)的完變化或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯。全性左束支傳導阻滯。 c.c.影像學證據(jù)表明室壁運動喪失或新發(fā)室壁運動異影像學證據(jù)表明室壁運動喪失或新發(fā)室壁運動異常。常。 d.d.血管造影和尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成血管造影和尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成。2021/4/1182012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版 2.2.猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或

17、新猝死伴心肌缺血癥狀和疑似缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)出現(xiàn)LBBBLBBB，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標志，但死亡發(fā)生前未能獲取心肌壞死生化標志物，或心肌壞死生化標志物升高尚未升高。物，或心肌壞死生化標志物升高尚未升高。 3.PCI3.PCI相關心肌梗死定義：肌鈣蛋白（相關心肌梗死定義：肌鈣蛋白（cTncTn）較）較99% 99% 正正常上限值升高需達常上限值升高需達5 5 倍倍，如果基線值原本已升高，如果基線值原本已升高，cTn cTn 再升高再升高20% 20% 并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值值 。同時出現(xiàn)。同時出現(xiàn)1 1中所規(guī)定的內(nèi)容。中所規(guī)定的內(nèi)容

18、。2021/4/1192012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版 4.4.支架血栓形成相關的心梗。冠脈造影和尸檢證支架血栓形成相關的心梗。冠脈造影和尸檢證實心肌缺血和心肌壞死生化標志物超過實心肌缺血和心肌壞死生化標志物超過99% 99% 正常正常上限值。上限值。 5.CABG5.CABG相關心肌梗死定義：相關心肌梗死定義：cTn cTn 升高值超過升高值超過99% 99% 正常上限值的正常上限值的10 10 倍倍；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性；而且出現(xiàn)新發(fā)病理性Q Q波或波或新發(fā)新發(fā)LBBBLBBB，或影響證實橋血管或原位血管閉塞，或影響證實橋血管或原位血管閉塞，或影像學證據(jù)證明室

19、壁運動消失或新出現(xiàn)室壁運或影像學證據(jù)證明室壁運動消失或新出現(xiàn)室壁運動異常。動異常。2021/4/120非ST段抬高AMI與不穩(wěn)定型心絞痛的鑒別 NSTEMINSTEMI的臨床表現(xiàn)與的臨床表現(xiàn)與UAUA相似，但是比相似，但是比UAUA更嚴重，更嚴重，持續(xù)時間更長持續(xù)時間更長 NSTEMINSTEMI的心電圖的心電圖STST段壓低和段壓低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明顯和更明顯和持久，并有系列演變過程，如持久，并有系列演變過程，如T T波倒置逐漸加深，波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)異常Q Q波。波。 是否檢測到血中心肌損傷標記物。是否檢測到血中心肌損傷標

20、記物。 高達高達25%25%的的NSTEMINSTEMI可演變?yōu)榭裳葑優(yōu)镼 Q波心肌梗死，其余波心肌梗死，其余75%75%則為非則為非Q Q波心肌梗死。波心肌梗死。2021/4/1212007版STEMI分期 STEMI STEMI 按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征按全球統(tǒng)一定義以臨床、病理及其他特征分為分為4 4 期，即期，即: : 進展期，梗死后進展期，梗死后6 h6 h，相當于傳統(tǒng)的超急性期，相當于傳統(tǒng)的超急性期( (七版：起病數(shù)小時內(nèi)七版：起病數(shù)小時內(nèi)) )。常規(guī)。常規(guī)ECG ECG 特點為急性損特點為急性損傷性傳導阻滯，相關導聯(lián)傷性傳導阻滯，相關導聯(lián)ST ST 段上斜型抬高，可與

21、段上斜型抬高，可與T T 波融合形成單向曲線，相對應導聯(lián)波融合形成單向曲線，相對應導聯(lián)ST ST 段壓低及段壓低及T T 波高聳，振幅增大；波高聳，振幅增大； 急性期（急性期（6 h 6 h 7 d7 d）與傳統(tǒng)急性期相同（數(shù)?。┡c傳統(tǒng)急性期相同（數(shù)小時至時至2 2日內(nèi)），特點是相關導聯(lián)急性損傷缺血圖形，日內(nèi)），特點是相關導聯(lián)急性損傷缺血圖形，ST ST 段弓背向上抬高及段弓背向上抬高及T T 波對稱倒置演變；波對稱倒置演變；2021/4/1222007版STEMI分期 愈合期（愈合期（7 7 天天 28 28 天）相當于傳統(tǒng)演變期天）相當于傳統(tǒng)演變期（七版亞急性期（七版亞急性期: :數(shù)日至兩

22、周左右），心電圖主要數(shù)日至兩周左右），心電圖主要是壞死及缺血圖形，特點是是壞死及缺血圖形，特點是T T 波演變及恒定波演變及恒定Q Q 波，波，ST ST 段恢復到基線為特征；段恢復到基線為特征； 陳舊期（數(shù)月數(shù)年），相當于慢性穩(wěn)定期陳舊期（數(shù)月數(shù)年），相當于慢性穩(wěn)定期（七版：數(shù)周到數(shù)月），心電圖病理（七版：數(shù)周到數(shù)月），心電圖病理Q Q 波恒定，波恒定，也可出現(xiàn)胚胎也可出現(xiàn)胚胎r r 波，波，ST-T ST-T 段可恢復正常，或出現(xiàn)段可恢復正常，或出現(xiàn)T T 波倒置、低平。若波倒置、低平。若ST ST 段持續(xù)抬高可能合并室壁段持續(xù)抬高可能合并室壁瘤。瘤。2021/4/1232012 ESC/

23、ACCF/AHA/WHF心肌梗死統(tǒng)一定義第三版繼續(xù)沿用的定義 再梗（再梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后）：心梗后2828天內(nèi)再次發(fā)生的急性心天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；肌梗死； 心梗復發(fā)（心梗復發(fā)（Recurrent MIRecurrent MI）：）： 急性心梗急性心梗2828天后再次發(fā)生天后再次發(fā)生的心肌梗死；的心肌梗死； 靜息性心梗（靜息性心梗（Silent MISilent MI）：病人的）：病人的ECGECG出現(xiàn)了符合心梗診出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性斷的病理性Q Q波或影像學證實為心梗，但無臨床癥狀波或影像學證實為心梗，但無臨床癥狀。2021/4/124病例 許某，男，許某，男，7474歲，以歲，以“反復胸悶反復胸悶7 7天天”為主訴收入院。為主訴收入院。 勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間可達勞累時誘發(fā)，持續(xù)時間可達1010分鐘（分鐘（3030分鐘），休息后分鐘），休息后可以緩解，胸悶癥狀反復發(fā)作。未服用藥物治療。可以緩解，胸悶癥狀反復發(fā)作。未服用藥物治療。 既往健康，飲酒史既往健康，飲酒史4