短暫性腦缺血發(fā)作

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。

2、3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平

3、、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。2.住院期

4、間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），患者姓名：           性別： 

5、   年齡：    門診號(hào)：       住院號(hào)：     住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：9

6、-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià) 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄  根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀

7、態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)介入科會(huì)診 記錄會(huì)診意見(jiàn) 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客阿司匹林腸溶片0.1qn氯吡格雷75mg qd低分子肝素4000u H q12h阿托伐他汀20mg qn氟桂利嗪分散片10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種 NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴NS250ml+吡拉西坦8.0 qd 靜滴 NS250ml+長(zhǎng)春西汀 40mg qd 靜滴0.9%NS250+丹紅40ml Vgttqd臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析凝血常規(guī)尿液分析大便常規(guī)隱血

8、肝功能A腎功能血糖血脂A同型半胱氨酸電解質(zhì)風(fēng)濕三項(xiàng)甲狀腺3項(xiàng) 血流變 胸片心電圖頭顱CT頸部血管超聲金額120.4910.9808.890.9323.8684.94120122.61513746810926320105504060120608442229172長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食 陪客阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd低分子肝素4000u H q12H阿托伐他汀20mg qn氟桂利嗪分散片10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴 NS250ml+吡拉西坦8.

9、0 qd 靜滴NS250ml+ 長(zhǎng)春西汀 40mg qd 靜滴0.9%NS250+丹紅40ml Vgttqd臨時(shí)醫(yī)囑： 如果使用華法令，三日測(cè)PT/INR金額120.4910.9808.890.9323.8684.94120122.6長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食 陪客阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd低分子肝素4000u H q12H阿托伐他汀20mg qn氟桂利嗪分散片10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴 NS250ml+吡拉西坦8.0 qd 靜滴NS250ml+ 長(zhǎng)春西汀 40

10、mg qd 靜滴0.9%NS250+丹紅40ml Vgttqd臨時(shí)醫(yī)囑： 如果使用華法令，每日測(cè)PT/INR金額120.4910.9808.890.9323.8684.94120122.6主要護(hù)理工作 入院宣教 入院評(píng)估 測(cè)量生命體征 修剪指甲 健康咨詢 腕帶 體檢費(fèi) 住院診查費(fèi) 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×2 輸液膠貼×1 IH×2 一次性手套 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 講解各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng)留陪客一人完成日常護(hù)理工作急診采血靜脈采血每增加一個(gè)試管×4加厚產(chǎn)墊肌肉注射小便壺取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩

11、人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼×1靜脈留置針透明敷料靜脈穿刺置管術(shù)動(dòng)靜脈置管護(hù)理×2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.750.891970640.40.0760.1446.8931.596460.0716.43320946372812 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×2 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管×6 IH×2取暖費(fèi)（

12、降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理×2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.75640.40.074666460.079463728127.5 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×2 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管×6 IH×2取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理

13、15;2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.75640.40.074666460.079463728127.5病情變異記錄無(wú)   有，原因：1.2.無(wú)   有，原因：1.2.無(wú)   有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 為必選項(xiàng)目 為可選項(xiàng)目 該組僅為一項(xiàng)時(shí)間住院第4-5天住院第6-9天主要診療工作  向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期  如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食

14、60;陪客阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd低分子肝素4000u H q12H阿托伐他汀20mg qn氟桂利嗪分散片10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴NS250ml+吡拉西坦8.0 qd 靜滴 NS250ml+長(zhǎng)春西汀 40mg qd 靜滴0.9%NS250+丹紅40ml Vgttqd臨時(shí)醫(yī)囑： 如果使用華法令，每周測(cè)PT/INR金額0.4917.096.269.00.93長(zhǎng)期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食 陪客阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd阿托伐他汀20mg qn氟

15、桂利嗪分散片10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴NS250ml+吡拉西坦8.0 qd 靜滴 NS250ml+長(zhǎng)春西汀 40mg qd 靜滴0.9%NS250+丹紅40ml Vgttqd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)  明日出院金額主要護(hù)理工作 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×2 輸液膠貼 靜脈采血 靜脈采血每增加一個(gè)試管×6 IH×2取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）兩人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)）三人間取暖費(fèi)（降溫費(fèi)重新輸液輸液膠貼動(dòng)靜脈置管護(hù)理×2床位費(fèi) 兩人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 普通床位費(fèi)陪護(hù)費(fèi)衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 晚間護(hù)理4.75640.40.07466460.079463728127.5 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無(wú)緩解 留陪客一人 靜脈輸液 靜脈注射 瓶口貼×2 輸液膠貼 靜