傷寒 課件講座

1、2021/8/121 1煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！傷寒大綱病原學(xué)病理流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷確診依據(jù)病原治療吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院感染科白貞子白貞子v 傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病v 病理特點(diǎn)：全身單核病理特點(diǎn)：全身單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織增生、壞吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)，回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成。死與潰瘍形成。v 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大

2、與白細(xì)胞減少等。少等。v 可有腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。可有腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。一. 病原學(xué) 病原體：病原體：傷寒桿菌傷寒桿菌 沙門菌屬中的沙門菌屬中的D D組組，短桿狀，無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，短桿狀，無(wú)芽胞，無(wú)莢膜，G G- -桿菌。桿菌。有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)2 23(m)3(m)，寬，寬0.60.61.0(m)1.0(m) 培養(yǎng)：普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，培養(yǎng)：普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)佳含有膽汁的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)佳 菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過(guò)程菌體裂解釋放出內(nèi)毒素，在發(fā)病過(guò)程 起重要作用起重要作用，無(wú)外毒素。無(wú)外毒素。傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌電鏡照片抗原性v三種

3、抗原：三種抗原：v 菌體菌體O O抗原抗原OO抗體抗體v 鞭毛鞭毛H H抗原抗原HH抗體抗體v 多糖毒力抗原多糖毒力抗原 ViVi抗原抗原ViVi抗體抗體v以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的以凝集反應(yīng)檢測(cè)血清標(biāo)本中的“O O”與與“H H”抗體，抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。vViVi抗體的效價(jià)低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者抗體的效價(jià)低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者傳染源-患者與帶菌者患者與帶菌者 患者患者：從潛伏期開(kāi)始可從糞便排菌，典型從潛伏期開(kāi)始可從糞便排菌，典型2-42-4周傳染性最強(qiáng)，周傳染性最強(qiáng)，數(shù)十億個(gè)數(shù)十億個(gè)/ /克。輕型患者流行病學(xué)意義更大。克。輕

4、型患者流行病學(xué)意義更大。 帶菌者帶菌者： 潛伏期帶菌者潛伏期帶菌者 暫時(shí)性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌暫時(shí)性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌3 3個(gè)月以內(nèi)個(gè)月以內(nèi) 慢性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌慢性帶菌者：恢復(fù)期持續(xù)排菌3 3個(gè)月以上，膽囊?guī)Ь佣鄠€(gè)月以上，膽囊?guī)Ь佣唷Ｔ新愿文懝芗不嫉膫∪藙t易成為慢性帶菌者。原有慢性肝膽管疾患的傷寒病人則易成為慢性帶菌者。慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源慢性帶菌者是傷寒傳播和流行的主要傳染源傳播途徑糞糞-口途徑口途徑水源污染是最重要的傳播途徑水源污染是最重要的傳播途徑食物污染是主要的傳播途徑食物污染是主要的傳播途徑散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多；此外蒼蠅、蟑螂

5、媒介也可引起散發(fā)流散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多；此外蒼蠅、蟑螂媒介也可引起散發(fā)流行行人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者( (僅約僅約2 2) )。傷寒、副傷寒之間無(wú)交叉免疫傷寒、副傷寒之間無(wú)交叉免疫 v流行特征流行特征：v 地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生v 季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多。v 年齡：兒童和青壯年居多年齡：兒童和青壯年居多2021/8/12129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07,

6、 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:37:15 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明

7、他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7三. 發(fā)病機(jī)制與病理解剖 傷寒沙門菌傷寒沙門菌 （10105 5以上）以上） 回腸下端，侵入淋巴結(jié)的單核回腸下端，侵入淋巴結(jié)的單核- -吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞 初發(fā)病灶初發(fā)病灶 已致敏已致敏 侵犯侵犯腸系膜淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變加重腸道病變 經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一

8、次菌血癥 （潛伏期）（潛伏期） 引起潰瘍（緩解期）引起潰瘍（緩解期） （第第3 34 4周）周）入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素再次入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素 （1 1 3 3周：初期和極期）周：初期和極期）在膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁進(jìn)入腸道在膽道系統(tǒng)內(nèi)大量繁殖的傷寒桿菌隨膽汁進(jìn)入腸道- -大量細(xì)菌從糞便排出大量細(xì)菌從糞便排出部部分分細(xì)細(xì)菌菌三三. . 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制與病理解剖與病理解剖 病變部位：回腸下端淋巴組織 菌血癥：二次菌血癥， 第一次菌血癥細(xì)菌增值，沒(méi)有臨床表現(xiàn) 第二次菌血癥細(xì)菌裂解，出現(xiàn)臨床

9、表現(xiàn) 病程及分期：病程4周， 初期、極期、緩解期、恢復(fù)期 病理特點(diǎn)：?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞增生性反應(yīng)？病理特征F 全身單核全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)傷寒細(xì)胞：傷寒細(xì)胞： 吞噬細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、 傷寒桿菌傷寒桿菌和壞死的細(xì)胞碎片和壞死的細(xì)胞碎片傷寒肉芽腫：傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán)形傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán)形 成小結(jié)節(jié)，稱傷寒肉成小結(jié)節(jié)，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié)芽腫或傷寒小結(jié)F傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義傷寒細(xì)胞、傷寒小結(jié)或傷寒肉芽腫，具有病理診斷意義 傷寒細(xì)胞傷寒細(xì)胞特點(diǎn)：胞漿豐富、染色淺、核圓形或腎特點(diǎn)：胞漿豐富、染色

10、淺、核圓形或腎 形、偏位、胞漿中常吞噬有傷寒形、偏位、胞漿中常吞噬有傷寒 桿菌、桿菌、 受損的淋巴細(xì)胞和壞死的受損的淋巴細(xì)胞和壞死的 細(xì)胞碎屑。細(xì)胞碎屑。傷傷 寒寒 肉肉 芽芽 腫腫腸道病變F 回腸下段的回腸下段的集合淋巴結(jié)集合淋巴結(jié)與與孤立淋巴濾泡孤立淋巴濾泡的病變最具特征性的病變最具特征性F 病變分四期，每期約病變分四期，每期約1 1周周集合淋巴集合淋巴小結(jié)小結(jié)孤立淋巴孤立淋巴小結(jié)小結(jié)腸道病變第第1 1周（髓樣腫脹期）：周（髓樣腫脹期）：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血，間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞、

11、漿細(xì)胞浸潤(rùn)噬細(xì)胞增生，形成傷寒肉芽腫，腸壁充血，間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)第第2 2周（壞死期）：周（壞死期）：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。 第第3 3周周: :（潰瘍期）（潰瘍期） 潰瘍的輪廓與淋巴濾泡的潰瘍的輪廓與淋巴濾泡的外形相似，圓形或橢圓外形相似，圓形或橢圓形，其長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸形，其長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸平行，潰瘍底部高低不平行，潰瘍底部高低不平平, ,邊緣隆起。邊緣隆起。Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 糜爛糜爛 潰瘍一般深達(dá)粘膜下層潰瘍一般深達(dá)粘膜下層, ,重者深達(dá)肌層及漿膜層

12、，重者深達(dá)肌層及漿膜層，甚至穿透漿膜甚至穿透漿膜穿孔穿孔 腸穿孔腸穿孔第第4 4周周: :（愈合期）（愈合期） 壞死組織脫落壞死組織脫落, ,肉芽組織生長(zhǎng)肉芽組織生長(zhǎng), ,填平缺損填平缺損, ,粘膜上皮再生覆蓋而愈合粘膜上皮再生覆蓋而愈合 一般不形成明顯的腸腔狹窄一般不形成明顯的腸腔狹窄腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比 其他病變其他病變: :(1)(1)其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)器官組織病變其他單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)器官組織病變 腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓由腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾及骨髓由 于傷寒細(xì)胞的增生而腫大于傷寒細(xì)胞的增生而腫大 鏡下：可見(jiàn)傷寒肉芽腫和灶性壞死形成

13、鏡下：可見(jiàn)傷寒肉芽腫和灶性壞死形成 Salmonellosis, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).(2)(2)其他器官病變其他器官病變: :膽囊：僅有輕度炎癥，但傷寒桿菌可在膽汁膽囊：僅有輕度炎癥，但傷寒桿菌可在膽汁 生長(zhǎng)繁殖，可成為帶菌者生長(zhǎng)繁殖，可成為帶菌者心肌：心肌纖維顆粒變性、壞死，臨床上可心?。盒募±w維顆粒變性、壞死，臨床上可 出現(xiàn)重脈、相對(duì)緩脈出現(xiàn)重脈、相對(duì)緩脈皮膚：出現(xiàn)玫瑰疹皮膚：出現(xiàn)玫瑰疹腎臟：腎

14、曲小管上皮水腫變性腎臟：腎曲小管上皮水腫變性四. 臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期3 360d60d，一般為，一般為7 714d14d。 典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為四期：典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為四期：初期初期極期極期緩解期緩解期恢復(fù)期恢復(fù)期初期（病程第1周） 起病緩慢起病緩慢 發(fā)熱發(fā)熱：最早出現(xiàn)的癥狀最早出現(xiàn)的癥狀發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。體溫呈階梯形上升，體溫呈階梯形上升，3 37 7天達(dá)高峰天達(dá)高峰。伴全身不適、乏力、食欲減退、伴全身不適、乏力、食欲減退、頭頭痛和痛和干咳干咳、腹痛、腹瀉或便秘等。、腹痛、腹瀉或便秘等。右下腹輕壓痛。部分患者肝脾大。右下腹輕壓痛。部

15、分患者肝脾大。 極期（病程第2-3周） 發(fā)熱發(fā)熱 ：持續(xù)高熱，：持續(xù)高熱，稽留熱，稽留熱，發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)101014d14d。 消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)患者消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)患者右下腹隱痛或呈彌漫性右下腹隱痛或呈彌漫性 腹脹，腹脹，便秘多見(jiàn)，便秘多見(jiàn)，10%10%左右有腹瀉，水樣便左右有腹瀉，水樣便。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、重聽(tīng)或聽(tīng)力下降等，嚴(yán)重譫妄，項(xiàng)強(qiáng)、昏迷；兒童可出現(xiàn)重聽(tīng)或聽(tīng)力下降等，嚴(yán)重譫妄，項(xiàng)強(qiáng)、昏迷；兒童可出現(xiàn)抽搐。多隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。抽搐。多隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。 傷寒病人體溫表極期（病程第23周）

16、l 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或有重脈相對(duì)緩脈或有重脈l 皮疹：皮疹：玫瑰疹玫瑰疹（淡紅色的小斑丘疹）（淡紅色的小斑丘疹） 病程病程7 714d14d出現(xiàn)出現(xiàn), , 直徑直徑2-4mm, 2-4mm, 多在多在1010個(gè)以下，個(gè)以下，2 24 4天內(nèi)天內(nèi)變暗淡、消失，變暗淡、消失， 壓之褪色壓之褪色 多見(jiàn)于胸腹及肩背部，四肢罕見(jiàn)，可分批出現(xiàn)多見(jiàn)于胸腹及肩背部，四肢罕見(jiàn)，可分批出現(xiàn)l 肝脾腫大：病程第一周末開(kāi)始，?？捎|及輕度肝脾大，質(zhì)肝脾腫大：病程第一周末開(kāi)始，常可觸及輕度肝脾大，質(zhì)軟伴壓痛，重者可并發(fā)中毒性肝炎軟伴壓痛，重者可并發(fā)中毒性肝炎l 腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)腸出

17、血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)玫瑰疹玫瑰疹玫瑰疹緩解期（病程第4周）體溫波動(dòng)，逐步下降體溫波動(dòng)，逐步下降食欲漸好，腹脹逐漸消失食欲漸好，腹脹逐漸消失神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀減輕腫大的脾臟開(kāi)始回縮腫大的脾臟開(kāi)始回縮小腸病變?nèi)蕴幱跐兤?，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔小腸病變?nèi)蕴幱跐兤冢杂锌赡艹霈F(xiàn)腸出血或腸穿孔恢復(fù)期（病程第5周)體溫恢復(fù)正常體溫恢復(fù)正常食欲好轉(zhuǎn)，神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失食欲好轉(zhuǎn)，神經(jīng)消化系統(tǒng)癥狀消失 通常在通常在1 1個(gè)月左右完全康復(fù)個(gè)月左右完全康復(fù) 臨床類型普通型輕型暴發(fā)型遷延型逍遙型 臨床類型 輕型：發(fā)熱輕型：發(fā)熱3838左右，病程短（左右，病程短（1212周），毒血癥狀輕

18、，易周），毒血癥狀輕，易誤診、漏診誤診、漏診 暴發(fā)型暴發(fā)型 ：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常有高熱或體溫不升，：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，常有高熱或體溫不升，常并發(fā)休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、常并發(fā)休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DICDIC等等 臨床類型 遷延型遷延型 ：初期表現(xiàn)與典型傷寒相似，但熱程遷延：初期表現(xiàn)與典型傷寒相似，但熱程遷延5 5周以上至周以上至數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯數(shù)月之久，呈弛張熱或間歇熱，肝脾大明顯 逍遙型：病情輕微，疾病初期癥狀不明顯，常因并發(fā)癥如突逍遙型：病情輕微，疾病初期癥狀不明顯，常因并發(fā)癥如突然腸穿孔、腸出血就診然腸穿孔、腸出

19、血就診復(fù)發(fā) 退熱后退熱后1 12 2周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性，周，臨床癥狀再次出現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽(yáng)性，稱為復(fù)發(fā)。偶可復(fù)發(fā)稱為復(fù)發(fā)。偶可復(fù)發(fā)2-32-3次次 原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒原因：免疫能力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。桿菌繁殖活躍，再次侵入血流而致。 多見(jiàn)于抗菌治療不徹底的患者。多見(jiàn)于抗菌治療不徹底的患者。 特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點(diǎn)再燃 部分病者進(jìn)入部分病者進(jìn)入緩解期緩解期，體溫還沒(méi)有下降至正常時(shí)，體，體溫還沒(méi)有下降至正常時(shí)，體溫又再上升，持續(xù)溫又再上升，持續(xù)5 57 7d d后才回到正常，血培養(yǎng)在這后才

20、回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽(yáng)性，此稱為再燃。段再發(fā)熱期間可為陽(yáng)性，此稱為再燃。 可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。 有效和足量的抗菌藥物可減少或杜絕再燃有效和足量的抗菌藥物可減少或杜絕再燃特殊臨床背景下以及病程發(fā)展階段中傷寒的特點(diǎn)五. 并發(fā)癥 腸出血：常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥腸出血：常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 病程第病程第2 23 3周，周， 成人常見(jiàn)；成人常見(jiàn)； 常有飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)多，腹瀉及排便用力過(guò)度等誘因常有飲食不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)多，腹瀉及排便用力過(guò)度等誘因 大量出血時(shí)常表現(xiàn)為體溫突然下降，頭暈、口渴、煩躁不安大量出血時(shí)常表現(xiàn)為體溫突然下降，頭暈、口渴、煩躁不安等表現(xiàn)等

21、表現(xiàn) 體檢可見(jiàn)面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克體檢可見(jiàn)面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克體征體征五. 并發(fā)癥 腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程第病程第2 23 3周，好發(fā)于回腸末周，好發(fā)于回腸末段，成人多見(jiàn)。可發(fā)生在病情明顯好轉(zhuǎn)的數(shù)天內(nèi)，可有腹段，成人多見(jiàn)?？砂l(fā)生在病情明顯好轉(zhuǎn)的數(shù)天內(nèi)，可有腹脹、腹瀉或腸出血等前兆。臨床表現(xiàn)：脹、腹瀉或腸出血等前兆。臨床表現(xiàn)： 休克期：突發(fā)右下腹痛伴休克休克期：突發(fā)右下腹痛伴休克 平靜期：平靜期：12h12h后腹痛及休克暫時(shí)緩解后腹痛及休克暫時(shí)緩解 腹膜炎期：體溫再次升高，全腹壓痛、肌緊張，腸腹膜炎期：體溫再次升高，全腹

22、壓痛、肌緊張，腸鳴音鳴音 減弱或消失等腹膜炎體征；減弱或消失等腹膜炎體征；WBCWBC較前升高，較前升高，X X線膈下線膈下游離氣體等游離氣體等五. 并發(fā)癥 溶血性尿毒綜合征：溶血性尿毒綜合征：病程第病程第1 13 3周，與內(nèi)毒素所誘發(fā)腎小球周，與內(nèi)毒素所誘發(fā)腎小球微血管發(fā)生溶血、促使紅細(xì)胞破裂，導(dǎo)致腎血流受阻有關(guān)。微血管發(fā)生溶血、促使紅細(xì)胞破裂，導(dǎo)致腎血流受阻有關(guān)。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、黃疸較深，少尿、無(wú)尿，嚴(yán)重時(shí)急臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、黃疸較深，少尿、無(wú)尿，嚴(yán)重時(shí)急性腎衰性腎衰 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：病程第病程第2 23 3周，嚴(yán)重毒血癥狀。表現(xiàn)為脈搏周，嚴(yán)重毒血癥狀。表現(xiàn)為脈搏增快

23、、血壓下降，第一心音低鈍、心律失常。心電圖出現(xiàn)增快、血壓下降，第一心音低鈍、心律失常。心電圖出現(xiàn)P-P-R R間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、STST段下降、段下降、T T波改變等波改變等五. 并發(fā)癥 中毒性肝炎：中毒性肝炎：常見(jiàn)于病程常見(jiàn)于病程1 13 3周，肝大及壓痛，周，肝大及壓痛，ALTALT輕至中輕至中度升高，肝衰少見(jiàn)度升高，肝衰少見(jiàn) 支氣管炎及肺炎：支氣管炎及肺炎：發(fā)生在極期。多數(shù)為繼發(fā)細(xì)菌感染，少數(shù)發(fā)生在極期。多數(shù)為繼發(fā)細(xì)菌感染，少數(shù)為傷寒桿菌引起為傷寒桿菌引起 其他：其他：急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、中毒性腦病、DICDIC等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)或早

24、產(chǎn)等，孕婦可發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)六. 實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查一般檢查細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查一般檢查 血常規(guī)血常規(guī)： WBCWBC總數(shù)減低總數(shù)減低（3535）10109 9/L/L 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效 PLTPLT正?；蛏缘驼；蛏缘?尿常規(guī)：第尿常規(guī)：第2 2周開(kāi)始輕度蛋白尿，少量管型周開(kāi)始輕度蛋白尿，少量管型 便常規(guī)：腹瀉者少許便常規(guī)：腹瀉者少許WBCWBC，腸出血者血便、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，腸出血者血便、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性細(xì)菌學(xué)檢查 血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，病程第血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，病程第1

25、212周陽(yáng)性率最周陽(yáng)性率最高，可達(dá)高，可達(dá)8090%8090%，第，第2 2周逐步下降，第周逐步下降，第3 3周末周末50%50%左右左右 骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，受抗菌藥物影響小，可達(dá)骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，受抗菌藥物影響小，可達(dá)8095%8095% 糞便培養(yǎng)：第糞便培養(yǎng)：第2 2周起陽(yáng)性率逐漸增加，第周起陽(yáng)性率逐漸增加，第3434周最高，可達(dá)周最高，可達(dá)75%75% 尿培養(yǎng)：初期多為陰性，第尿培養(yǎng)：初期多為陰性，第3434周陽(yáng)性率僅為周陽(yáng)性率僅為25%25%左右左右 玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)。 十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診

26、斷十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評(píng)價(jià)。與療效評(píng)價(jià)。血清學(xué)檢查 肥達(dá)肥達(dá)(Widal)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)） 傷寒沙門菌傷寒沙門菌“O”O(jiān)”與與“H”H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原原(“A”(“A”、“B”B”、“C”)5C”)5種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。 2 2周時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性，周時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性，3 3周陽(yáng)性率達(dá)周陽(yáng)性率達(dá)50%50%，4545周達(dá)周達(dá)80%80% 對(duì)未經(jīng)免疫

27、者，對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”O(jiān)”抗體的凝集效價(jià)在抗體的凝集效價(jià)在1 1：8080及及“H”H”抗體在抗體在1 1：160160或以上時(shí)，或或以上時(shí)，或“O”O(jiān)”抗體效價(jià)有抗體效價(jià)有4 4倍以上的升高，可確倍以上的升高，可確定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。定為陽(yáng)性，有輔助診斷價(jià)值。 通過(guò)每通過(guò)每5 57 7日復(fù)檢日復(fù)檢1 1次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，輔次，觀察效價(jià)動(dòng)態(tài)改變，若逐漸上升，輔助診斷意義也隨之提高。助診斷意義也隨之提高。 肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng) 結(jié)果及意義 O1:80 H1:160 O1:80 H1:160 意義意義 傷寒；某些其他疾病傷寒；某些其他疾病發(fā)病早期發(fā)病早期曾患或菌苗或非特異反應(yīng)曾

28、患或菌苗或非特異反應(yīng)非傷寒；早期應(yīng)用抗菌素非傷寒；早期應(yīng)用抗菌素 肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。分子生物學(xué)診斷方法DNADNA探針：菌種鑒定及分離探針：菌種鑒定及分離PCRPCR：七. 診斷與鑒別診斷 流行病學(xué)資料：預(yù)防接種史、接觸史、流行季節(jié)、地區(qū)流行病學(xué)資料：預(yù)防接種史、接觸史、流行季節(jié)、地區(qū) 臨床特征：發(fā)熱、消化、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)癥狀等等臨床特征：發(fā)熱、消化、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)癥狀等等 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：培養(yǎng)；血常規(guī)；肥達(dá)氏反應(yīng)：培養(yǎng)；血常規(guī)；肥達(dá)氏反應(yīng) 確診標(biāo)準(zhǔn)：確診標(biāo)準(zhǔn)： 分離到傷寒桿菌分離到傷寒桿菌 血清特異性抗體陽(yáng)性，肥達(dá)反應(yīng)血清特異性抗體陽(yáng)性

29、，肥達(dá)反應(yīng)“O O”抗體凝集效價(jià)抗體凝集效價(jià)1 1：8080，“H H”抗體凝集效價(jià)抗體凝集效價(jià)1 1：160160，恢復(fù)期效價(jià)增高，恢復(fù)期效價(jià)增高4 4倍以上倍以上鑒別診斷 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 相似處：相似處：高熱、頭痛、白細(xì)胞減少高熱、頭痛、白細(xì)胞減少 鑒別：鑒別：起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀明起病急，咽痛、鼻塞、咳嗽等呼吸道癥狀明顯，沒(méi)有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過(guò)顯，沒(méi)有表情淡漠、玫瑰疹、肝脾大，病程不超過(guò)1212周周鑒別診斷 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾 相似處：相似處：發(fā)熱、腹痛、腹瀉發(fā)熱、腹痛、腹瀉 鑒別：鑒別：左下腹痛為主，伴里急后重、排膿血便，白細(xì)左

30、下腹痛為主，伴里急后重、排膿血便，白細(xì)胞升高，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性胞升高，便培養(yǎng)痢疾桿菌陽(yáng)性鑒別診斷 瘧疾瘧疾 相似處：相似處：發(fā)熱，肝脾大、白細(xì)胞減少發(fā)熱，肝脾大、白細(xì)胞減少 鑒別：鑒別：寒戰(zhàn)明顯、體溫每日波動(dòng)范圍較大，退熱時(shí)出寒戰(zhàn)明顯、體溫每日波動(dòng)范圍較大，退熱時(shí)出汗較多，紅細(xì)胞和汗較多，紅細(xì)胞和HbHb降低，外周血或骨髓涂片可找到降低，外周血或骨髓涂片可找到瘧原蟲瘧原蟲鑒別診斷 急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核 相似處：相似處：長(zhǎng)期發(fā)熱，白細(xì)胞降低長(zhǎng)期發(fā)熱，白細(xì)胞降低 鑒別：鑒別：常有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史，發(fā)熱不規(guī)則、常有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史，發(fā)熱不規(guī)則、伴有盜汗，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性

31、，伴有盜汗，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，X X線可見(jiàn)粟粒狀結(jié)核病線可見(jiàn)粟粒狀結(jié)核病灶灶鑒別診斷 革蘭氏陰性菌敗血癥革蘭氏陰性菌敗血癥 相似處：相似處：高熱，肝脾大、白細(xì)胞減少高熱，肝脾大、白細(xì)胞減少 鑒別：鑒別：膽道、泌尿系或呼吸道等原發(fā)性感染灶存在，膽道、泌尿系或呼吸道等原發(fā)性感染灶存在，寒戰(zhàn)明顯，弛張熱多見(jiàn)，常有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，血培寒戰(zhàn)明顯，弛張熱多見(jiàn)，常有皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，血培養(yǎng)找到相應(yīng)的致病菌養(yǎng)找到相應(yīng)的致病菌八. 治療 一般治療一般治療對(duì)癥治療對(duì)癥治療抗菌治療抗菌治療慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療一般治療 隔離：按腸道傳染病隔離。臨床癥狀消失，每隔隔離：按腸道傳染病隔離

32、。臨床癥狀消失，每隔5757天便天便培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)，連續(xù)2 2次陰性解除隔離次陰性解除隔離 休息休息 ：發(fā)熱期臥床休息，熱退：發(fā)熱期臥床休息，熱退1 1周才可活動(dòng)周才可活動(dòng) 護(hù)理：觀察生命體征，防止褥瘡、肺部感染護(hù)理：觀察生命體征，防止褥瘡、肺部感染 飲食：高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣飲食：高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、易消化、少渣 。退熱后。退熱后2 2周才能周才能恢復(fù)正常飲食恢復(fù)正常飲食 對(duì)癥治療 高熱：物理降溫，退熱藥可引起低血壓慎用高熱：物理降溫，退熱藥可引起低血壓慎用 便秘：生理鹽水低壓灌腸或開(kāi)塞露；便秘：生理鹽水低壓灌腸或開(kāi)塞露；禁用高壓灌腸和瀉禁用高壓灌腸和瀉藥藥 腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；

33、腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明禁用新斯的明對(duì)癥治療 腹瀉：選用低糖低脂食物，收斂藥如黃連素；禁用鴉片腹瀉：選用低糖低脂食物，收斂藥如黃連素；禁用鴉片制劑，抑制腸蠕動(dòng)，引起腹中積氣制劑，抑制腸蠕動(dòng)，引起腹中積氣 嚴(yán)重毒血癥狀：僅用于出現(xiàn)譫妄嚴(yán)重毒血癥狀：僅用于出現(xiàn)譫妄 、昏迷或休克等嚴(yán)重毒、昏迷或休克等嚴(yán)重毒血癥的高?；颊撸谟行Э咕幬锱浜舷聭?yīng)用激素，降血癥的高?；颊?，在有效抗菌藥物配合下應(yīng)用激素，降低死亡率，需密切觀察病情變化低死亡率，需密切觀察病情變化 煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。 抗菌治療 第三代喹諾酮類第三代喹諾酮類：首選藥物，療程首選藥物，療程1414天，孕婦與兒童

34、不宜應(yīng)用天，孕婦與兒童不宜應(yīng)用諾氟沙星：每次諾氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服3-43-4次次左氧氟沙星：每次左氧氟沙星：每次0.2-0.4g0.2-0.4g，口服，口服2-32-3次次氧氟沙星：每次氧氟沙星：每次0.2g0.2g，口服，口服3 3次次環(huán)丙沙星：每次環(huán)丙沙星：每次0.5g0.5g，口服，口服2 2次次抗菌治療 氯霉素氯霉素 有效藥物。有效藥物。每次每次0.5g0.5g口服，每日口服，每日4 4次，總療程約為次，總療程約為10101414天。天。新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用；新生兒、孕婦和肝功能明顯異常的患者忌用；應(yīng)密切觀察血象的變化，注意骨髓抑

35、制的不良反應(yīng)，外周白細(xì)胞少于應(yīng)密切觀察血象的變化，注意骨髓抑制的不良反應(yīng)，外周白細(xì)胞少于0.250.25* *109/L109/L時(shí)時(shí)停藥，更換其他抗菌藥物。停藥，更換其他抗菌藥物。抗菌治療頭孢菌素類：頭孢菌素類：第三代頭孢菌素抗菌效果好，毒副反應(yīng)低，孕婦與第三代頭孢菌素抗菌效果好，毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用兒童亦可選用 頭孢噻肟：每次頭孢噻肟：每次2g2g，靜點(diǎn)，每日，靜點(diǎn)，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢哌酮：每次頭孢哌酮：每次2g2g，靜點(diǎn)，每日，靜點(diǎn)，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，

36、每次50mg/kg50mg/kg，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢他啶：每次頭孢他啶：每次2g2g，靜點(diǎn)，每日，靜點(diǎn)，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜點(diǎn)，靜點(diǎn)，每日每日2 2次，療程次，療程14d14d。 頭孢曲松：每次頭孢曲松：每次1-2g1-2g，靜點(diǎn)，每日，靜點(diǎn)，每日2 2次；兒童，每次次；兒童，每次50mg/kg50mg/kg，靜，靜點(diǎn)，每日點(diǎn)，每日2 2次，療程次，療程14d14d。慢性帶菌者的治療 喹諾酮類藥物：療程喹諾酮類藥物：療程4646天天 合并膽石或膽囊炎的慢性帶菌者：病原治療無(wú)效時(shí)，需作合并膽石或膽囊炎的

37、慢性帶菌者：病原治療無(wú)效時(shí)，需作膽囊切除，以根治帶菌狀態(tài)膽囊切除，以根治帶菌狀態(tài)并發(fā)癥治療腸出血：腸出血：暫時(shí)禁食，絕對(duì)臥床、監(jiān)護(hù)暫時(shí)禁食，絕對(duì)臥床、監(jiān)護(hù)止血：維生素止血：維生素k1k1；安絡(luò)血；安絡(luò)血補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡輸血：根據(jù)出血情況輸血：根據(jù)出血情況鎮(zhèn)靜：安定，必要時(shí)鎮(zhèn)靜：安定，必要時(shí)6-86-8小時(shí)可重復(fù)一次，或苯巴比妥小時(shí)可重復(fù)一次，或苯巴比妥手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效手術(shù)：內(nèi)科治療無(wú)效并發(fā)癥治療腸穿孔：腸穿孔：局限性穿孔者禁食，胃腸減壓，加強(qiáng)控制腹膜炎癥，警惕感染性休克的發(fā)生局限性穿孔者禁食，胃腸減壓，加強(qiáng)控制腹膜炎癥，警惕感染

38、性休克的發(fā)生腸穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，早期診斷，及早手術(shù)治療，同時(shí)足量有效抗生素腸穿孔并發(fā)腹膜炎的患者，早期診斷，及早手術(shù)治療，同時(shí)足量有效抗生素并發(fā)癥的治療中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：嚴(yán)格臥床嚴(yán)格臥床必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的藥物應(yīng)用改善心肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的藥物心衰時(shí)洋地黃和利尿劑心衰時(shí)洋地黃和利尿劑并發(fā)癥的治療溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征足量有效的抗生素控制感染足量有效的抗生素控制感染輸血、堿化尿液輸血、堿化尿液腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素小劑量肝素或低右抗凝療法小劑量肝素或低右抗凝療法透析治療透析治療九. 預(yù)防控制傳染源控制傳染源切斷傳播途徑切斷傳播途徑保

39、護(hù)易感人群保護(hù)易感人群控制傳染源 及早隔離，治療患者，體溫正常后及早隔離，治療患者，體溫正常后15d15d， 每隔每隔5d5d作糞便培養(yǎng)作糞便培養(yǎng)1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 2次陰性，可解除隔離。次陰性，可解除隔離。 帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。督和管理。 接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察15d15d。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。離治療觀察。切斷傳播途徑 是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣