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醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期： 年 月 日伊金霍洛旗衛(wèi)生局制機(jī)構(gòu)名稱上級主管部門開業(yè)日期年 月 日地址所有制形式（1）全民；（2）集體；（3）個體）；（4）中外合資合作；（5）其它 。 （ ）服務(wù)對象診療科目申請理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日停、歇業(yè)起止時間年 月 日 - 年 月 日上級主管部門意見簽字（蓋章）： 年 月 日衛(wèi)生行政部門初審意見簽字（蓋章）： 年 月 日衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)審批意見簽字（蓋章）： 年 月 日

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