異位妊娠的病因診斷及治療進展

1、異位妊娠的病因診斷及治療進展The cause of ectopic pregnancy, diagnosis and treatment ofLI Gui-ZhiDayan Hospital, Inner Mongolia 021122 Hulunbeir【】 Ectopic pregnancy is the most commongynecological acute abdomen, is also the leading cause of death of pregnant womenas early as one. Ectopic pregnancy in recent years,

2、 the etiology, diagnosis and treatment of some new progress, this paper tubal pregnancy, for example, to articulate.異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外的妊娠， 又稱宮外 孕。異位妊娠的發(fā)生部位有輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮 頸以及殘角子宮等，但最常見的部位為輸卵管，占90%。異位妊娠是婦科最常見的急腹癥， 也是早孕期孕婦死亡的主 要原因之一。 近年來在異位妊娠的病因、 診斷及治療方面有些新 的進展，現(xiàn)以輸卵管妊娠為例，闡述如下：1 異位妊娠的病因：1.1 慢性輸卵管炎 炎癥

3、后管腔皺褶粘連，致輸卵管管腔部 分阻塞，內(nèi)膜纖毛常有缺損，肌肉蠕動能力降低，影響孕卵的移 行。除一般感染所致慢性輸卵管炎外，性傳播疾病如淋球菌、支原體、衣原體的感染與異位妊娠的關(guān)系引起人們的重視1.2 輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形 發(fā)育不良的輸卵管較正 常者細薄而且屈曲，管壁肌纖維發(fā)育差，內(nèi)膜纖毛缺乏。先天性 畸形如輸卵管憩室、副傘等也易發(fā)生異位妊娠。1.3宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置后 早年的研究認為放置IUD可 引起細菌性盆腔炎而導致異位妊娠發(fā)生率增加， 但目前的研究認 為IUD并不增加異位妊娠的發(fā)生率1,僅釋放孕激素的IUD可 能與異位妊娠有關(guān)， 因為孕激素可以抑制輸卵管的蠕動頻率及次 數(shù)。1

4、.4 盆腔手術(shù)史 以輸卵管的手術(shù)危險性最大。輸卵管電凝 術(shù)、輸卵管再通術(shù)、輸卵管絕育術(shù)等，使異位妊娠的危險性增加9.3 21倍。其它的盆腔手術(shù)也可以增加異位妊娠的危險性，如 卵巢腫瘤手術(shù)。 有關(guān)剖宮產(chǎn)是否可增加異位妊娠的危險性文獻報 道不一。1.5 輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜替代的部分輸卵管內(nèi) 膜同樣可供受精卵的種植，子宮內(nèi)膜組織可侵入輸卵管間質(zhì)部， 形成間質(zhì)增厚、管腔狹窄或阻塞致輸卵管妊娠。1.6 孕卵的游走 卵子在一側(cè)輸卵管受精， 經(jīng)子宮腔進入對 側(cè)輸卵管，并在該處植入，稱為受精卵內(nèi)游走；如果受精卵落入 子宮直腸窩，而被對側(cè)輸卵管攝取并植入，稱為受精卵外游走。1.7 內(nèi)分泌和精神因素

5、雌孕激素之間平衡失調(diào)會影響受精 卵在輸卵管中的運送 , 主要是影響輸卵管蠕動。 精神因素可影響 植物神經(jīng)系統(tǒng)，引起輸卵管松弛或痙攣。1.8 輔助生育技術(shù) 宮內(nèi)孕合并異位妊娠比較少見，但卻是 輔助生育技術(shù)常見的并發(fā)癥， 在輔助生育技術(shù)時， 宮內(nèi)孕合并異 位妊娠的發(fā)生率為 1： 10022 異位妊娠的臨床表現(xiàn) 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、 有無流 產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關(guān)。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前， 癥狀和體征均不明顯， 除短期停 經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外， 有時出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。 檢查時輸卵管正常或 有腫大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后， 根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳 舊性兩種類型

6、。（一） 急性宮外孕2.1 癥狀2.1.1停經(jīng)除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，大都停經(jīng) 68 周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但 20%左右患者 主訴并無停經(jīng)史。2.1.2 腹痛為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨 大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。 破裂時患者突感一側(cè) 下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為 下腹局部疼痛 ; 血液積聚在子宮直腸陷凹時， 肛門有墜脹感 ; 出血 量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散 ; 血液 刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。2.1.3 陰道出血胚胎死亡后， 常有不規(guī)則陰道出血， 色深褐， 量少，一般不超過月經(jīng)量，

7、但淋漓不凈。2.1.4 暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血， 可引起血容量減少 及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴重程度與腹腔 內(nèi)出血速度和出血量成正比， 即出血越多越急， 癥狀出現(xiàn)越迅速 越嚴重，但與陰道出血量不成正比。2.2 體征2.2.1 一般情況腹腔內(nèi)出血較多時， 呈急性貧血外貌。 大量 出血時則有面色蒼白、 四肢濕冷、 脈搏快而細弱及血壓下降等休 克癥狀。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可稍升 高，但不超過38C。2.2.2 腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為 劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕， 出血較多時叩診有移 動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸

8、及軟性腫塊，反復 出血使腫塊增大變硬。2.2.3 盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛， 將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時， 即可引起劇烈疼痛， 子宮稍大 而軟，內(nèi)出血多時， 子宮有漂浮感。 子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊， 質(zhì)似濕面粉團，邊界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位 輸卵管妊娠表現(xiàn)不同， 子宮大小與停經(jīng)月份基本符合， 但子宮輪 廓不相對稱， 患側(cè)宮角部突出， 破裂所致的征象極象妊娠子宮破（二） 陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長， 經(jīng)反 復內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定。 此時胚胎死亡， 絨毛退化， 內(nèi)出血停止， 腹痛有所減輕， 但所形成的血腫逐漸機化變硬， 且與周圍組織及 器官粘連

9、。陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復內(nèi)出血發(fā)作史， 其臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、附件腫塊及低熱。 低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起， 如合并繼發(fā)感染， 則表現(xiàn)為高 熱。3 異位妊娠的診斷 異位妊娠如發(fā)生流產(chǎn)或破裂，出現(xiàn)典型的異位妊娠的癥狀、 體征、后穹窿穿刺抽出不凝血，則診斷較為容易；但對未發(fā)生流 產(chǎn)或破裂，癥狀、體征不典型的早期異位妊娠的診斷則較為困難。目前隨著B HCG僉測敏感性的提高，以及高分辨陰道 B超的 應(yīng)用，使得早期異位妊娠的診斷率明顯提高。3.1血P HCG勺測定 血HCG勺動態(tài)變化，對診斷和鑒別 宮內(nèi)或?qū)m外孕實用價值較大，正常妊娠時HCG每天不斷快速上升，48小時上升60

10、%以上，而異位妊娠 HCC分泌較少，48小時 上升不及50%異位妊娠者與流產(chǎn)者血 HCG水平下降也有不同特 點，血HCGF降快，半衰期對原本是異位妊娠，但誤診為早孕而作人工流產(chǎn)者， 常吸刮物中未見絨毛， 除應(yīng)送病 檢外，應(yīng)復查B HCG疑為異位妊娠而子宮內(nèi)膜呈增殖或分泌 期改變者，應(yīng)連續(xù)測定 B HCGffi以B超或腹腔鏡檢查，以防誤診。3.2 后穹窿穿刺 后穹窿穿刺輔助診斷異位妊娠在許多單位 采用，方法簡單，結(jié)果迅速，?？沙槌鲅悍胖煤蟛荒?，其中 有小凝血塊。 如抽出膿液或漿液性液體則可排除輸卵管妊娠； 若 未抽出液體，也不能完全否定異位妊娠的診斷， 如誤穿入靜脈中， 則放置短期后血液全凝

11、固。臨床上常將后穹窿穿刺抽得的血液滴在白紗布上， 如為新鮮 靜脈血，則紗布上出現(xiàn)一紅暈，而陳舊性 血中含細小凝血塊。 也可將后穹窿穿刺血與未梢靜脈血進行化驗對比， 靜脈血血沉減 慢，而異位妊娠的后穹窿血血沉明顯變高，血小板計數(shù)也減少； 若誤入靜脈血與末梢血的血沉和血小板幾乎完全一致。3.3 B 超 異位妊娠采用超聲診斷，目前已是常用的方法， 尤其是早期異位妊娠， 通過超聲檢查往往能提供較多的信息。 綜 合文獻報道，超聲診斷正確率在 77匯92噓右。異位妊娠典型聲像圖表現(xiàn)： 子宮內(nèi)未見胚囊， 可見增厚的 內(nèi)膜。子宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊。盆 腔有積液。 有些病例在宮旁包塊內(nèi)見胚囊

12、， 如胚囊內(nèi)見到胚芽 及胎心搏動，為超聲診斷異位妊娠的直接證據(jù)。一般認為，當血 HCG>6500IU/L,腹部B超應(yīng)當見到妊娠囊，如用陰道B超，血HCG>1800IU/L,而陰道B超未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊， 則提示 異位妊娠。此時附件區(qū)發(fā)現(xiàn)塊狀物或?qū)m外見到胚芽或胎 心搏動，即可確診為異位妊娠。3.4血孕酮（P）測定血孕酮在鑒別宮內(nèi)妊娠及異位妊娠中 的作用有爭論， 沒有明確分界值， 但一般認為血孕酮 >80umol/L 提示正常宮內(nèi)妊娠 ，2000IU/L，并且HCGt升異常、B超不能 排除宮內(nèi)異常妊娠應(yīng)行診刮術(shù)，如診刮發(fā)現(xiàn)絨毛，診刮后HCG迅速下降，即為宮內(nèi)妊娠；如診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，

13、HCGF降不顯著或上升則為異位妊娠。3.6 腹腔鏡診斷，大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科 檢查、血B -HCG測定、B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診 斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進行檢查， 可很快明確診斷。對卵巢妊娠、殘角子宮妊娠，輸卵管間質(zhì) 部 妊娠等可作出診斷，也可與盆腔炎、炎性腫快等作鑒別診斷?，F(xiàn)今國內(nèi)外將腹腔鏡技術(shù)用于異位妊娠診斷和治療已日益 普及。腹腔鏡可詳細觀察異位妊娠的部位和周圍臟器關(guān)系和粘連 狀態(tài)，輸卵管妊娠著床部位呈現(xiàn)腫脹狀、暗褐色，膨隆，表面血 管增生怒張，如腹腔內(nèi)有內(nèi)出血，視野暗，又有凝血塊附著，觀 察妊娠著床部位稍困難，此時腹腔內(nèi)可用生理鹽水沖洗

14、，吸引， 使視野變清晰， 易于觀察診斷。 出現(xiàn)流產(chǎn)先兆時在傘端可見活動 性出血，在患側(cè)傘端周圍有積血塊，先兆破裂時，病灶表面局部 有漿液性滲出， 并可見到輸卵管漿膜菲薄， 破裂時可見到病灶局 部有不規(guī)則的裂口， 有血液滲出或活動性出血， 有時可見到絨毛 或胚囊阻塞于裂口處，此時盆腔積血較多。若進行盆腔沖洗，有 時可從吸引液中找到胚泡。4 異位妊娠的治療（一） 手術(shù)治療輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主， 一般 在確診后即應(yīng)進行手術(shù)。 手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)， 有 絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。（二）保守治療 由于異位妊娠的早期診斷得以完成，使得 保守治療成為可能。 目前異位妊娠的治療

15、進展主要是保守治療方 面。保守治療的方法有藥物治療、保守手術(shù)及期待療法。4.1 藥物治療 藥物治療的指征（ 1）無內(nèi)出血或貧血現(xiàn)象， 血壓、脈搏平穩(wěn)（2）附件包塊直徑小于 3cm （3）希望生育（4） 某些宮頸妊娠（5）B -HCG小于15000IU/L （6）肝、腎功能正常（7） WB（大于 3.0 X 109/L , pt 大于 10X 109/ Lo目前，最常用的及療效肯定的藥物為氨甲喋呤（MTX，由于給藥的途徑及劑量不同，文獻提道的成功率不同，成功率為 76%93%o4.1.1全身給藥 靜脈注射法早已廢棄。目前僅局限于肌肉 注射。給藥的方式有以下幾種：（1） MTX-CF方案：MTX

16、1mg/kg肌注，隔日一次。第 1、3、5、7 天；CF 0.1mg/kg 肌注，隔日一次，第 2、4、6、8 天。給藥后48小時如果B -HCG下降大于15%可以停藥，否則 繼續(xù)用藥。（2）MTX單次給藥；MTX50mg/m肌注，如給藥后4-7天，B -HCG下降小于15%可重復給藥1次。(3)小劑量 MTX多次給藥：MTX0.4mg/kg.d肌注，連用5 天，如1個療程后，B -HCG無明顯下降，可間隔1周后再次給 第 2 個療程。自1993年StoUall 3 報道了單次應(yīng)用 MTX取得較高的成 功率(94.2%)，效果與MTX-CF方案的成功率相似并且不用 CF 解毒，以后的報道逐漸增

17、多。目前全身用藥傾向于 MTX單次給藥， 文獻報道單次給予MTX的成功率為87%92%45。4.1.2局部給藥 局部用藥主要有腹腔鏡或陰道 B超引導下 將MTX直接注射到異位妊娠包塊處，用藥劑量12.55080mg不等，多數(shù)為2550mg綜合文獻660例接受局部治療的病人，成 功率為 76%4，也有經(jīng)宮頸導管通過宮腔由輸卵管開口注射， 或?qū)m腔鏡下由輸卵管開口注射 MTX的報道，成功率為81%6。其它的藥物如5-Fu治療效果與MTX相似，最近有文獻報道 米非司酮治療異位妊娠， 也取得了一定療效， 但因病例較少仍需 要進一步研究。4.2 保守手術(shù)保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女， 特別是對側(cè)輸

18、卵 管已切除或有明顯病變者。 近年來由于診斷技術(shù)的提高， 輸卵管 妊娠在流產(chǎn)或破裂前確診者增多， 因此采用保守性手術(shù)較以往明 顯增多。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式4.2.1 擠壓術(shù) 適于輸卵管傘部妊娠或壺腹部遠端腔內(nèi)妊 娠。是將妊娠物用手自妊娠部近端向遠端擠壓排出。 此法有作者提出是通過粘膜肌層的通道擠出， 日后該部瘢痕及狹窄， 或再次 異位妊娠發(fā)生率高。4.2.2 造口術(shù)與切開縫合術(shù) 多適于壺腹部妊娠。于妊娠部 輸卵管背側(cè)縱行切開管壁， 長度相當于妊娠部最大管徑或超過妊 娠膨脹部兩端， 輕輕擠壓出血胚， 用小蚊鉗將管腔內(nèi)血胚碎塊夾 取干凈。切口不縫合稱造口術(shù)或開窗術(shù)。切口用 6 個 0 或 8 個 0 尼龍線間斷縫合稱輸卵管成形術(shù)（即切開縫合術(shù)）。切開縫合術(shù) 還用于個別僅有一側(cè)輸卵管之間質(zhì)部妊娠者，切開取胚干凈后， 縫合前于宮角部微孔內(nèi)置 0號2cm長一段腸線，避免管腔粘連閉 瑣。4.2.3 端一端吻合術(shù) 多適合峽部妊娠及壺腹部近側(cè)段妊 娠，或破裂型切口不規(guī)則者。作孕段輸卵管切除，兩側(cè)殘端對應(yīng)用 6 個 0 或 8 個 0 尼龍線間斷肌層縫合 34 針，然后再間斷縫合 漿膜層 3針以腹膜化。 如遇峽部和壺腹部管腔不同， 峽部管徑小 應(yīng)剪成斜面與壺腹部端匹配。 因妊娠