滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第1頁
滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第2頁
滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第3頁
滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第4頁
滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第5頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

精品滕州市基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表姓名性別年齡粘貼照片身份證號醫(yī)保證號參保單位參保類別是否增加病種申報病種家庭詳細地址（異地）聯(lián)系方式及電話申請鑒定主要原因及病史情況：疾病診斷：診斷醫(yī)師（科室主任或副主任以上醫(yī)師）簽名：年月日醫(yī)院認定意見：感謝下載載醫(yī)保辦（蓋章）經(jīng)辦人（簽名）查體記錄及診斷意見（可加附頁）：專家意見:人力資源和社會保障部門審核意見:一、門診慢性病申報表填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整字跡清晰；2、申請鑒定主要原因欄由被鑒定人所在診療（住院）醫(yī)院指定醫(yī)師填寫；3、醫(yī)院認定意見欄由被鑒定人住院醫(yī)保辦填寫、蓋章；4、查體記錄及診斷意見欄，由人力資源和社會保障部門組織所聘醫(yī)學專家填寫。二、醫(yī)療保險門診慢性病申報需要材料：1、門診慢性病申報表一式一份（用A4紙反正面打?。?；2、醫(yī)療保險證（卡）或醫(yī)保繳費發(fā)票復印件一份；3、身份證復印件一份；4、門診病歷原件（即掛號本或初診病歷）；5、縣級以上醫(yī)院診斷證明書原件及與病情相關的檢查檢驗報告單；6、近兩年醫(yī)院的住院病歷有效復印件；7、一寸彩色照片兩張；8、醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結算單。感謝下載!歡迎您的下載，資料僅供參考

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論