事故調(diào)查培訓

1、事故調(diào)查事故調(diào)查分析分析 QDRISE 2009 版權所有 No.2009-PPT-XXX主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1 1、事故致因理論簡介、事故致因理論簡介2 2、事故調(diào)查程序和原因分析、事故調(diào)查程序和原因分析中國石化青島安全工程研究院珠海特大火災和廠房倒塌事故珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業(yè)拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調(diào)本市4臺消防車廠區(qū)無消防栓3公里外取水調(diào)鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現(xiàn)場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調(diào)本市4個中隊24臺消防車案例案例重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故 20042004年年4 4

2、月月1616日日，重慶天原重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9 9人人在事故中失蹤死亡，在事故中失蹤死亡，3 3人受傷，人受傷，1515萬群眾緊急疏散。萬群眾緊急疏散。案例案例事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素關系鏈為：設備腐事故爆炸直接因素關系鏈為：設備腐蝕穿孔蝕穿孔-鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)-氯氯氣與鹽水中的銨反應生成氣與鹽水中的銨反應生成NCl3 3-NCl3 3富富集達到爆炸濃度（內(nèi)因）集達到爆炸濃度（內(nèi)因）-啟動事故氯啟動事故氯處理裝置振動引爆處理裝置振動引爆NCl3 3（外因）。事故直（外因）。事故直接原因是：接原因是：（1

3、 1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3 3形成和富集的原因。形成和富集的原因。 （2 2）NCl3 3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起處理裝置造成振動，是引起NCl3 3爆炸的直爆炸的直接原因。接原因。 間接原因間接原因（1 1）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)范，設備更新投入不足。范，設備更新投入不足。 （2 2）安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生）安全生產(chǎn)責任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。產(chǎn)管理力量薄弱。 整改措施整改措施 1 1、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的

4、危、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠已于害。該廠已于20052005年年4 4月正式啟動搬遷到重慶月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。涪陵區(qū)。 2 2、加大安全投入，加快技術進步，提高氯、加大安全投入，加快技術進步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。 3 3、建立安全專家技術隊伍和完善應急救援、建立安全專家技術隊伍和完善應急救援體系。體系。 事故災害鏈設備故障設備故障火災爆炸事故火災爆炸事故環(huán)境污染事件環(huán)境

5、污染事件社會安全事件社會安全事件國際糾紛事件國際糾紛事件社會治安事件社會治安事件三、事故原因分析三、事故原因分析 事故分析方法：事故分析方法： 1）故障樹分析）故障樹分析 2）屏障分析）屏障分析 3）變更分析）變更分析 4）事件及成因圖）事件及成因圖 5）根原因分析）根原因分析1、故障樹分析、故障樹分析中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷意外啟動絞傷正常運轉絞傷人體接近嚙合部位防護裝置未起作用正常運行沒有護欄護罩設計缺陷護欄護罩未關上清理物料誤接近隨工具帶入外衣卷入疲勞失誤站立不穩(wěn)誤啟動人體接近嚙合部位檢修加油手工校正皮帶他人合閘起動機械故障再起動機械故障消失停運后未斷開電源故障停運電器故

6、障物料超重皮帶故障機械卡塞皮帶運輸機絞傷故障樹圖皮帶運輸機絞傷故障樹圖 2、屏障分析、屏障分析 屏障類型屏障類型管理系統(tǒng)屏障管理系統(tǒng)屏障:危害分析危害分析知識知識/技能技能現(xiàn)場監(jiān)管現(xiàn)場監(jiān)管培訓培訓工作計劃工作計劃作業(yè)程序作業(yè)程序物理性屏障物理性屏障: 防火堤防火堤防護欄桿、扶手防護欄桿、扶手防護服防護服聯(lián)鎖聯(lián)鎖報警裝置報警裝置3、3 3、根原因分析方法 根原因分析根原因分析(Root Cause Analysis, (Root Cause Analysis, RCA) RCA) 為一種回溯性的事故分析工具，已廣為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業(yè)界近泛運用于工業(yè)界近2020年，特別是在

7、高風險領年，特別是在高風險領域如石油、石化、核電、航天等領域。美國域如石油、石化、核電、航天等領域。美國過程安全中心（過程安全中心（CCPSCCPS）、英國健康安全署）、英國健康安全署（HSEHSE）都對根原因進行了大量研究）都對根原因進行了大量研究 。 目前目前BPBP和殼牌公司等國外石油公司都在總結各自和殼牌公司等國外石油公司都在總結各自企業(yè)發(fā)生的事故案例的基礎上，建立了各自的根原企業(yè)發(fā)生的事故案例的基礎上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應用于其所因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應用于其所屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預防事故起屬公司的事故調(diào)查分析和事故統(tǒng)計，對預

8、防事故起到了積極的作用。到了積極的作用。 1 1、根本原因的定義、根本原因的定義 根本原因是一種基本的或與系統(tǒng)相關的原因，一根本原因是一種基本的或與系統(tǒng)相關的原因，一些事故之所以重復發(fā)生些事故之所以重復發(fā)生, ,就是因為導致事故的根本就是因為導致事故的根本原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和原因沒有被消除。事故調(diào)查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應分析根本原因。間接原因之外，還應分析根本原因。 根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或安全根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，管理的缺失，找出事故發(fā)生的潛在的、根本的原因，改善安全管理系統(tǒng)，而不是找出個人失誤，進而將改善安全管理系統(tǒng)，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。問題歸咎到某個人身上。 間接原因間接原因1.1.領導承諾、方針目領導承諾、方針目標標 和責任和責任 2.2.風險評估和管理風險評估和管理 3.3.人員訓練和行為人員訓練和行為 4.4.與承包商和供貨商與承包商和供貨商的合作關系的合作關系 5.5.裝置的設計和安裝裝置的設計和安裝 6.6.操作和維修操作和維修 根本原因（根本原因（HSE體系要素）體系要素）7.變更管理變更管