腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)實(shí)踐和研討

1、腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)實(shí)踐和研討l探索階段（探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì)術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì)l比較階段（比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果側(cè)重于近期效果l積極開展階段（積極開展階段（98-02）：對適應(yīng)證、并發(fā)癥、）：對適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評估總手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評估總結(jié)提高階段結(jié)提高階段l（02- ）：對出現(xiàn)的

2、問題進(jìn)行思考、研究，提出）：對出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考、研究，提出了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到健康的發(fā)展癌治療中得到健康的發(fā)展l1982年年 英國學(xué)者英國學(xué)者Bill Heald提出提出1998年年 TME成為歐洲臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)成為歐洲臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)l2000年確定年確定TME這一名稱這一名稱lTotal mesorectal exsicion (TME)lActa Chir Iugosl 2000;47(4 Suppl 1):17-8 關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞2_2_直腸系膜直腸系膜 直腸系膜直腸系膜 包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織包繞直腸周圍脂肪

3、結(jié)締組織 l心肺功能不全心肺功能不全l肥胖肥胖l腫瘤巨大腫瘤巨大l腹部及盆腔手術(shù)史腹部及盆腔手術(shù)史l急性梗阻患者急性梗阻患者l疝疝l腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。多發(fā)性息肉等。l隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展, 以及以及麻醉和全身支持水平的提高麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展。l腫瘤直徑腫瘤直徑6 cm 和和( 或或) 與周圍組織廣泛與周圍組織廣泛浸潤浸潤; l腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖

4、者、結(jié)腸直腸腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖者、結(jié)腸直腸癌的急癥手術(shù)癌的急癥手術(shù)( 如急性梗阻、穿孔等如急性梗阻、穿孔等) 和和心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。心肺功能不良者為相對手術(shù)禁忌。l全身情況不良全身情況不良l手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤擠壓腫瘤l足夠的切緣：腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)足夠的切緣：腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤體體15cm以上，遠(yuǎn)切緣距瘤體以上，遠(yuǎn)切緣距瘤體2.5cm以上以上l整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛

5、清整塊切除及徹底的淋巴結(jié)清掃：廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織肪組織l保護(hù)、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、保護(hù)、隔離技術(shù)：切口與腸管的隔離、預(yù)防切口種植預(yù)防切口種植lCT：自問世起就被認(rèn)為是直：自問世起就被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前明確侵及深度的非腸癌術(shù)前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，常有效的方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實(shí)。然而有一點(diǎn)這尚未經(jīng)證實(shí)。然而有一點(diǎn)是肯定的，在認(rèn)定轉(zhuǎn)移性病是肯定的，在認(rèn)定轉(zhuǎn)移性病變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)移方面有巨大的價(jià)值。移方面有巨大的價(jià)值。l高空間分辨率高空間分辨率MRI在分辨腫瘤和直在分辨腫瘤和直

6、腸周圍筋膜被證明是有用的，它代腸周圍筋膜被證明是有用的，它代表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。表了直腸切除術(shù)中四周切除的邊緣。lMRI中特別相控陣表面線圈在直腸中特別相控陣表面線圈在直腸癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目癌治療中起著至關(guān)重要的作用。目前相控陣前相控陣MRI在直腸癌術(shù)前分期最在直腸癌術(shù)前分期最好的方法。好的方法。l但是術(shù)前評估受到其他因素的影響，但是術(shù)前評估受到其他因素的影響，淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多淋巴結(jié)的情況值得懷疑，需要更多地研究來說明在這方面地研究來說明在這方面MRI的作用的作用 l直腸腔內(nèi)超聲檢查（直腸腔內(nèi)超聲檢查（TRUS)： TRUS已已發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評估的

7、非常有發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評估的非常有用的工具。用的工具。l許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于情況的敏感性和特異性大于90%。l直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：ArnaudArnaud及其及其同事對已知患直腸癌的病人進(jìn)行術(shù)前評同事對已知患直腸癌的病人進(jìn)行術(shù)前評估以尋找淋巴擴(kuò)散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技估以尋找淋巴擴(kuò)散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)的敏感性為術(shù)的敏感性為85%,85%,特異性為特異性為68%,68%,總的準(zhǔn)總的準(zhǔn)確率為確率為76%76%，正預(yù)測值為，正預(yù)測值為71%71%，負(fù)預(yù)測值，負(fù)預(yù)測值為為71%71%。l作者總結(jié)說直

8、腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是作者總結(jié)說直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是目前評估直腸癌淋巴結(jié)擴(kuò)散的唯一可用目前評估直腸癌淋巴結(jié)擴(kuò)散的唯一可用的方法的方法。l術(shù)中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價(jià)其術(shù)中超聲：對于惡性腫瘤患者，評價(jià)其肝臟顯然是很重要的。肝臟顯然是很重要的。l此外，使用多普勒信號有助于在多脂肪此外，使用多普勒信號有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋巴結(jié)。巴結(jié)。lCleveland建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評價(jià)病人。患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評價(jià)病人。 l Grade 1-good resection (comp

9、lete)lGrade 2-nearly completelGrade 3-incomplete l腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù)l手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)l腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)v建立氣腹建立氣腹v建立操作通道建立操作通道v腹腔全面探查腹腔全面探查v游離結(jié)（直）腸游離結(jié)（直）腸v切斷供應(yīng)血管切斷供應(yīng)血管v切斷腸管切斷腸管v腸吻合腸吻合l仔細(xì)檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以仔細(xì)檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能及腸梗阻的可能l向腹腔內(nèi)充氣向腹腔內(nèi)充氣 充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)壓壓15mmHg,15mmH

10、g,在在8-12mmHg8-12mmHg的壓力下進(jìn)行手術(shù)。的壓力下進(jìn)行手術(shù)。l套管置入套管置入 建議使用一次性套管，控制建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一個套管，放入腹插入深度，放置好第一個套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。l漏氣漏氣 突然看不到手術(shù)野常見原因是漏突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定力顯示數(shù)值加以確定l排氣排氣 手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套

11、管，避免套管部在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能l皮下氣腫皮下氣腫l高碳酸血癥高碳酸血癥l戳孔癌種植轉(zhuǎn)移戳孔癌種植轉(zhuǎn)移l疝疝l靜脈血栓形成靜脈血栓形成l結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥l術(shù)中出血術(shù)中出血l術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷l術(shù)后腸瘺術(shù)后腸瘺l結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率：結(jié)直腸癌開腹手術(shù)的切口復(fù)發(fā)率：1%l腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移率移率l早期：早期：2%-4%l5年前：年前：1%-2%l現(xiàn)

12、在：現(xiàn)在： 0.05）具有可比性。）具有可比性。 l腹腔鏡組腹腔鏡組31例患者中有例患者中有27例完成了低位或超低位吻合例完成了低位或超低位吻合術(shù)，術(shù)，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進(jìn)行吻合，例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進(jìn)行吻合，行行Hartmann術(shù)。其中術(shù)。其中1例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例行例行Miles術(shù)。對照組術(shù)。對照組30例患者中有例患者中有18例完成了低位或超低例完成了低位或超低位吻合術(shù)，位吻合術(shù)，12例患者未能進(jìn)行吻合，其中例患者未能進(jìn)行吻合，其中9例行例行Miles術(shù)，術(shù)，3例行例行Hartmann術(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)（術(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)（x2=9.70，P0.01）差）差別有統(tǒng)計(jì)

13、學(xué)意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對照組。別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對照組。腹腔鏡組術(shù)中出血情況（腹腔鏡組術(shù)中出血情況（t=3.28,p0.005）差別有統(tǒng)）差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血明顯少于對照組。計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血明顯少于對照組。 3.28*9.70*t或x2186.7 58.718/12對照組50.3 11.329/2腹腔鏡組吻合/未吻合術(shù)中出血量（ml)術(shù)式*P0.05 l腹腔鏡組腹腔鏡組29例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，對照組有對照組有3例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，

14、例，對照組無肺感染而有對照組無肺感染而有2例泌尿系感染，腹例泌尿系感染，腹腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。而對照組有而對照組有4例骶前靜脈叢及吻合口出血、例骶前靜脈叢及吻合口出血、3例腸梗阻，其中例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而例因保守治療無效而再開腹手術(shù)，再開腹手術(shù)，2例因傷口感染而需換藥治例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。是其特有的并發(fā)癥。01皮下氣腫20傷口感染30腸梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘺對照組腹腔鏡并發(fā)癥l腹腔鏡組患者術(shù)后進(jìn)食時間及需止痛劑腹腔

15、鏡組患者術(shù)后進(jìn)食時間及需止痛劑時間與對照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時間與對照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)食時間明顯早于對照組（進(jìn)食時間明顯早于對照組（P0.05），），而術(shù)后疼痛明顯輕于對照組（而術(shù)后疼痛明顯輕于對照組（P0.05）。）。 0.07312.8 1.979.9 1.73住院時間0.0084.5 1.852.5 1.03止痛劑時間0.0053.65 1.152.42 1.05進(jìn)食時間p對照組腹腔鏡0.09*9.54*t1.03*1.54*F12.11 1.861.17 1.03對照組11.08 1.833.25 1.28腹腔鏡組淋巴結(jié)（枚）切緣（cm)*p0.10 *p0.05*l腹腔

16、鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣長度大于對照差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣長度大于對照組組(p0.05)。l衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本/效果，增殖分析效果，增殖分析l從單個治療費(fèi)用整體分析：從單個治療費(fèi)用整體分析：LCR的費(fèi)用的費(fèi)用比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段l從單個治療費(fèi)用細(xì)分：藥品費(fèi)用比例低，從單個治療費(fèi)用細(xì)分：藥品費(fèi)用比例低，住院費(fèi)用比例低，手術(shù)、操作、檢查等住院費(fèi)用比例低，手術(shù)、操作、檢查等費(fèi)用比例高費(fèi)用比例高l綜合分析的結(jié)果：綜合分析的結(jié)果：LCR的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效的衛(wèi)生經(jīng)

17、濟(jì)學(xué)效果好，符合當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革的大果好，符合當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益方向，醫(yī)院、患者都能從中受益l腹腔鏡腹腔鏡TME的手術(shù)涉及二方面的知識和的手術(shù)涉及二方面的知識和技能技能l熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能l結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識l肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做LCR手術(shù)手術(shù)l胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做LCR手術(shù)手術(shù)l應(yīng)是二者的有機(jī)結(jié)合應(yīng)是二者的有機(jī)結(jié)合l胃腸專科醫(yī)生：掌控手術(shù)的基本原則，胃腸?？漆t(yī)生：掌控手術(shù)的基本原則，包括適

18、應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)入路、局部包括適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)入路、局部解剖分離、吻合技術(shù)、無瘤技術(shù)等解剖分離、吻合技術(shù)、無瘤技術(shù)等l腹腔鏡?？漆t(yī)生：鏡下精細(xì)操作，保證腹腔鏡?？漆t(yī)生：鏡下精細(xì)操作，保證手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確落實(shí)，最大限度減少并手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確落實(shí)，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生l腹腔鏡腹腔鏡TME手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)獲得了較廣手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)獲得了較廣泛開展，最近一項(xiàng)包括個研究中心（泛開展，最近一項(xiàng)包括個研究中心（例）的薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手例）的薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹多術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹多.32.14枚，平均遠(yuǎn)切枚，平均遠(yuǎn)切緣距離為緣距離為4.6cm，符合腫瘤根治原則。，符合腫瘤根治原則。l提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在術(shù)中操作還是在患提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在術(shù)中操作還是在患者長期生存方面都與開腹手術(shù)相似，嚴(yán)格遵循了腫瘤者長