食道癌骨轉(zhuǎn)移

1、癌痛規(guī)范化治療病例分享平邑縣人民醫(yī)院王明坤王明坤2016.04.08癌痛治療病情簡介1患者基本情況患者劉XX，男，49歲。于2015-10因“進(jìn)食后胸痛不適3天”來我院外科求診，診為食道鱗癌?；颊哂志驮\于臨沂市腫瘤醫(yī)院診為食道癌并化療3周期。 患者右肩痛及頸部自行服用“雙氯芬酸納緩釋膠囊”止痛治療，疼痛未有明顯改善。入院前疼痛治療入院評估2入院后疼痛評估患者入院后行體格檢查時疼痛NRS評分為7分右肩部為持續(xù)性鈍痛與行走活動有相關(guān)性食道中段增厚胸部CT 右側(cè)肩部疼痛，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像患者入院后檢查根據(jù)各項檢查診斷為食道癌（T2N2M1）期CA19917.3u/ml，CEA2.97ng/m

2、l腫瘤指標(biāo)4321患者右肩考慮腫瘤食道癌右肩轉(zhuǎn)移直接導(dǎo)致，屬于軀體痛右側(cè)臥位為重，右臂不能負(fù)重。以持續(xù)性鈍痛為主。起始于入院前半月，初始NRS 5-6分，后逐漸加重，咳嗽時可加重至6-7分。疼痛具體情況右肩部疼痛右肩部疼痛疼痛具體情況右肩疼痛右肩疼痛123起始于入院前半月逐漸加重，活動時疼痛明顯，NRS 7-8分，平臥時2-3分以酸痛為主，有時為放電樣向右上肢放射右肩部及頸部疼痛為骨轉(zhuǎn)移引起，右上肢放射痛為神經(jīng)受侵犯引起，屬于軀體痛及神經(jīng)病理性疼痛3癌痛治療入院后疼痛治療疼痛治療知情同意鹽酸羥考酮緩釋片滴定確定止痛藥物階梯由于疼痛評分屬于重度疼痛，根據(jù)三階梯止痛原則，擬給予第三階梯藥物即阿片類

3、藥物止痛治療為確定使用劑量，予鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行滴定?；A(chǔ)劑量為10mg q12h在滴定前對患者進(jìn)行了癌痛治療相關(guān)知識的宣教，主要是疼痛評分、副反應(yīng)、滴定過程等內(nèi)容，取得患者及其家屬的理解和配合，簽署了疼痛治療知情同意書劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一） 美施康定：奧施康定=1.52:1 芬太尼貼劑：美施康定：奧施康 定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：15mg Q12h劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二） 嗎啡的半衰期是3.54小時 解救量（全天總量10%20%） 皮下注射30分鐘時評估 口服60分鐘時評估劑量滴定需熟練掌

4、握的數(shù)據(jù)（三） 輕度疼痛（VSA 13）阿片藥物加量1025% 中度疼痛（VSA 46）阿片藥物加量2550% 重度疼痛（VSA 710）阿片藥物加量50100%滴定過程 具體劑量滴定 于2016-03-02患者肩部及頸部疼痛，NRS評分7分，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片10mg q12h po，口服1小時后再次評分為3分，繼續(xù)給予患者當(dāng)前劑量口服。 患者于2016-03-06患者活動時再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS評分8分，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片10mg q12h po，口服1小時后再次評分為7分，考慮給予患者劑量增加100%，更改鹽酸羥考酮緩釋片20mg q12h po，口服1小時后再次評分2分，

5、繼續(xù)給予患者當(dāng)前劑量口服。 患者于2016-03-14患者再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS評分8分，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片20mg q12h po，口服1小時后再次評分為5分，考慮給予患者劑量增加50%，更改鹽酸羥考酮緩釋片30mg q12h po，口服1小時后再次評分3分，繼續(xù)給予患者當(dāng)前劑量口服。 患者右上肢負(fù)重后于2016-03-16患者再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS評分8分，患者堅持拒絕繼續(xù)口服，考慮給予患者芬太尼透皮貼 4,2mg，貼皮，患者疼痛NRS評分仍為7分，患者于2016-03-18患者再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS評分8分，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片30mg q12h po，口服1小時后再次評

6、分為7分，考慮給予患者劑量增加100%，更改鹽酸羥考酮緩釋片60mg q12h po，口服1小時后再次評分2分，繼續(xù)給予患者當(dāng)前劑量口服。 患者右上肢再次負(fù)重后，患者于2016-03-30患者再次出現(xiàn)疼痛加重，NRS評分9分，給予患者鹽酸羥考酮緩釋片60mg q12h po，口服1小時后再次評分為3-4分，考慮給予患者劑量增加約10%，更改鹽酸羥考酮緩釋片70mg q12h po，口服1小時后再次評分1分，繼續(xù)給予患者當(dāng)前劑量口服。患者目前疼痛控制可。 隨病情改善，藥物劑量調(diào)整情況羥考酮緩釋片=1.5-2:1，確定予羥考酮緩釋片（奧施康定）10mg q12h治療同時予卡馬西平0.1 bid口服

7、、考慮到患者有腰椎骨轉(zhuǎn)移，存在神經(jīng)病理性疼痛，因此選擇羥考酮緩釋片（奧施康定）為治療藥物患者經(jīng)過第二天滴定后，疼痛評分降至3分以下，發(fā)生爆發(fā)痛兩次，已達(dá)到疼痛治療有效的標(biāo)準(zhǔn)本患者無口服藥物禁忌癥，根據(jù)癌痛規(guī)范化治療原則，選擇口服、緩釋藥物治療疼痛選擇口服藥物治療確定藥物劑量確定治療藥物止痛達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療制定治療方案患者主訴 右肩部及頸部疼痛明顯減輕 疼痛性質(zhì)無明顯變化 疼痛加重因素：咳嗽、行走 睡眠及食欲改善強度評分NRS評分穩(wěn)定在0-3分之間爆發(fā)痛情況偶有發(fā)生爆發(fā)痛發(fā)生時NRS評分7-8分疼痛穩(wěn)定時再次全面評估102030400050患者接受奧施康定治療第二天曾出現(xiàn)惡心、燒心泛酸癥狀，予胃復(fù)安

8、及蘭索拉唑片治療后好轉(zhuǎn)，此后未再出現(xiàn)相同癥狀惡心、泛酸患者既往有便秘病史，接受奧施康定治療時預(yù)防性予乳果糖潤腸通便治療，出現(xiàn)1次嚴(yán)重便秘情況，給予肥皂水灌腸后好轉(zhuǎn)。便秘不良反應(yīng)處理不良反應(yīng)抗腫瘤治療放療骨保護(hù)劑心理治療2016-02-29起接受食道中段鱗癌局部放療治療予唑來磷酸鈉骨保護(hù)劑治療q25d心理疏導(dǎo)貫穿治療過程治療效果卓著動態(tài)隨訪患者經(jīng)五療程化療及局部放療后療效評估達(dá)到PR，臨床癥狀明顯減輕，疼痛控制良好，NRS評分0-3分。食欲、情緒、體力明顯改善患者放療服奧施康定治療，計劃每周電話隨訪兩次，進(jìn)行動態(tài)NRS評分，隨訪有無爆發(fā)痛，有無副反應(yīng)出現(xiàn)，放棄進(jìn)一步治療?；颊吣壳扒闆r治療體會4遵循原則充分溝通評治結(jié)合在評估與治療過程中遵循NCCN成人癌痛治療指南和WHO三階梯止痛原則 三階梯止痛原則 充分相信患者主訴，全面而及時作出正確的癌痛評價，適當(dāng)并及時調(diào)整止痛藥物劑量正確的癌痛評價滴定很重要，但是取得患者的理解和配合更加重要取得患者理解和配合副反應(yīng)的防治多管齊下標(biāo)本兼治治標(biāo)的同時勿忘治本，對于可從化、放療中獲益的病人要及時