骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

1、骨骨 與與 關(guān)關(guān) 節(jié)節(jié) 化化 膿膿 性性 感感 染染棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)外科 化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎定義定義 化膿性骨髓炎是由化膿性細菌感染引起的病化膿性骨髓炎是由化膿性細菌感染引起的病變，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨碎組織的炎變，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨碎組織的炎癥。癥。根據(jù)感染途徑分類根據(jù)感染途徑分類l 血源性骨髓炎血源性骨髓炎l 創(chuàng)傷創(chuàng)傷后后骨髓炎骨髓炎l 鄰近感染灶（鄰近感染灶（外來性骨髓外來性骨髓炎炎） 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎一、病因一、病因 致病菌：溶血性金葡菌致病菌：溶血性金葡菌 最常見最常見 乙型鏈球菌乙型鏈球菌 第二位第二位

2、嗜血流感桿菌嗜血流感桿菌 大腸桿菌大腸桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌 肺炎球菌肺炎球菌 白色葡萄球菌白色葡萄球菌癤、癰、扁桃體炎癤、癰、扁桃體炎 敗血癥，膿敗血癥，膿 毒敗血癥毒敗血癥 骨營養(yǎng)動脈骨營養(yǎng)動脈 長骨干骺端致毛長骨干骺端致毛 細血管受阻，停滯。細血管受阻，停滯。處理不當，機體抵抗力下降處理不當，機體抵抗力下降菌 栓為什么呢？為什么呢？l 該處血流緩慢，細菌容易停滯該處血流緩慢，細菌容易停滯l 兒童骺板附近的微小終末動脈與毛細血管兒童骺板附近的微小終末動脈與毛細血管 更為彎曲而成血管襻，血流豐富更為彎曲而成血管襻，血流豐富 細菌更易沉積細菌更易沉積 兒童長骨干骺端為兒童長骨干骺端為好

3、發(fā)部位好發(fā)部位二、病理二、病理 骨質(zhì)破壞與死骨形成；骨質(zhì)破壞與死骨形成； 后期有新生骨，成為骨性包殼后期有新生骨，成為骨性包殼 大量菌栓大量菌栓 阻塞小血管阻塞小血管 骨壞死骨壞死 停滯干骺端停滯干骺端充血、滲出、白細胞浸潤釋放蛋白溶解酶釋放蛋白溶解酶破壞細胞，壞死的骨組織等破壞細胞，壞死的骨組織等成為小膿腫成為小膿腫，(骨內(nèi)壓增高骨內(nèi)壓增高,臨床疼痛劇烈臨床疼痛劇烈)其他血管同樣受到壓迫其他血管同樣受到壓迫形成更大膿腫形成更大膿腫膿腫的蔓延膿腫的蔓延l1、膿腫向骨干髓腔蔓延，形成、膿腫向骨干髓腔蔓延，形成局限性膿腫局限性膿腫。l2、膿液突破干骺端的皮質(zhì)骨，穿入骨膜下形、膿液突破干骺端的皮質(zhì)骨

4、，穿入骨膜下形成成骨膜下膿腫骨膜下膿腫。骨膜下膿腫膿液增多，壓力增。骨膜下膿腫膿液增多，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨死骨形成。在死形成。在死骨形成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血骨形成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，包圍在骨干的周圍，和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，包圍在骨干的周圍，形成形成“骨性包殼骨性包殼”。l3、穿入關(guān)節(jié)，膿腫可直接進入關(guān)節(jié)腔形成、穿入關(guān)節(jié)，膿腫可直接進入關(guān)節(jié)腔形成化化膿性關(guān)節(jié)炎膿性關(guān)節(jié)炎。膿液的擴散途徑膿液的擴散途徑膿腫穿破干骺端進入關(guān)節(jié)膿腫穿破干骺端進入關(guān)節(jié)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 典型的全身癥狀：惡寒、高熱、嘔吐

5、，成膿毒典型的全身癥狀：惡寒、高熱、嘔吐，成膿毒癥樣發(fā)作。癥樣發(fā)作。 兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨和髂骨，也可見脊柱及其他四肢骨。次為肱骨和髂骨，也可見脊柱及其他四肢骨。 發(fā)病前往往有外傷史。發(fā)病前往往有外傷史。 起病急驟起病急驟 有明顯的毒血癥癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，大于有明顯的毒血癥癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，大于39 c 煩躁，不安，嘔吐，驚厥煩躁，不安，嘔吐，驚厥 重癥者重癥者 昏迷與昏迷與感染性休克感染性休克 早期：患區(qū)劇痛，早期：患區(qū)劇痛，(小膿腫期小膿腫期) 局部皮溫局部皮溫 ，局，局 限性壓痛，腫脹不明顯。限性壓痛，腫脹不明顯。 數(shù)天

6、后：出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯數(shù)天后：出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯(骨膜下膿腫骨膜下膿腫) 再以后：疼痛減輕但紅、腫、熱、壓痛更明再以后：疼痛減輕但紅、腫、熱、壓痛更明 顯顯(軟組織軟組織 、深部膿腫、深部膿腫) 34周周后：疼痛即刻緩解，體溫后：疼痛即刻緩解，體溫 ，穿破皮，穿破皮 膚，形成竇道膚，形成竇道 慢性階段慢性階段四、臨床檢查四、臨床檢查1、WBC ，中性大于中性大于90。2、血沉加快。、血沉加快。3、血中、血中C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRP）水平診斷更敏感。）水平診斷更敏感。4、血培養(yǎng)宜早，不一定有結(jié)果，用抗生素后陰血培養(yǎng)宜早，不一定有結(jié)果，用抗生素后陰 性率更低。性率更低。在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)

7、或初診時每隔在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時每隔2小小 時培養(yǎng)一次，共三次，可提高血培養(yǎng)陽性率。時培養(yǎng)一次，共三次，可提高血培養(yǎng)陽性率。5、局部膿腫分層穿刺：局部膿腫分層穿刺：在壓痛最明顯的干骺端刺入。在壓痛最明顯的干骺端刺入。6、X線檢查：線檢查：軟組織腫脹，軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞，死骨，死骨，骨膜增生。骨膜增生。 7. CT：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫8.核素骨顯像（核素骨顯像（ ECT）：）：在在48小時即有陽性結(jié)果，小時即有陽性結(jié)果，但只能顯示病變部位，不能定性但只能顯示病變部位，不能定性 。9.MRI五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷凡有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性

8、骨髓炎的可能：凡有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能： 全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛， 長骨干骺端劇痛，不愿活動長骨干骺端劇痛，不愿活動，局部深壓痛。，局部深壓痛。 白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增高，血培養(yǎng)白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陽性。陽性。 分層穿刺見膿液和炎性分泌物。分層穿刺見膿液和炎性分泌物。 X線平片征象，兩周左右方有變化。線平片征象，兩周左右方有變化。 MRI具有早期診斷價值。具有早期診斷價值。鑒別診斷鑒別診斷1、蜂窩組織炎和深部膿腫：、蜂窩組織炎和深部膿腫： 全身癥狀不同全身癥狀不同 部位不同部位不同：急性骨髓炎好發(fā)于干

9、骺端：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端 體征不同體征不同：急性骨髓炎疼痛劇烈，壓痛部：急性骨髓炎疼痛劇烈，壓痛部位深，表面紅腫不明顯，癥狀與體征分離征象。位深，表面紅腫不明顯，癥狀與體征分離征象。2、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤、骨肉瘤和尤文氏肉瘤 可有發(fā)熱，但起病不會急驟，早期不影響關(guān)可有發(fā)熱，但起病不會急驟，早期不影響關(guān) 節(jié)活動，表面有靜脈怒張，可捫及塊物。節(jié)活動，表面有靜脈怒張，可捫及塊物。六、治療六、治療 一、抗一、抗生生素治療素治療 懷疑骨髓炎懷疑骨髓炎 立即、足量、聯(lián)合立即、足量、聯(lián)合 兩種抗菌素兩種抗菌素 五天內(nèi)使用，療效五天內(nèi)使用，療效大于五天或不敏感

10、，療效大于五天或不敏感，療效 一種針對陽性球菌一種廣譜應(yīng)用抗應(yīng)用抗生生素后四種轉(zhuǎn)歸素后四種轉(zhuǎn)歸1、X線片變化之前，全身和局部癥狀均消失：線片變化之前，全身和局部癥狀均消失： 最好的結(jié)果，說明膿腫形成之前即已控制最好的結(jié)果，說明膿腫形成之前即已控制。2、X線片變化之后，全身和局部癥狀均消失：線片變化之后，全身和局部癥狀均消失： 骨膿腫已控制，骨膿腫已控制，有被有被吸收吸收可能?？赡堋?但上述情況下仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗菌素但上述情況下仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗菌素3-6周。周。3、全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀加重：、全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀加重： 膿腫不能消失，應(yīng)手術(shù)引流膿腫不能消失，應(yīng)手術(shù)引流4、全身和局部癥狀均不消

11、退：、全身和局部癥狀均不消退： 耐耐 藥藥骨膿腫形成骨膿腫形成遷徙性膿腫遷徙性膿腫馬上手術(shù)，切開引流馬上手術(shù)，切開引流否則可能危及生命否則可能危及生命 二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療l目目的的：1、引流膿液，減輕、引流膿液，減輕膿毒癥膿毒癥癥狀癥狀 2、阻止轉(zhuǎn)為慢性、阻止轉(zhuǎn)為慢性l手術(shù)宜早，最好在手術(shù)宜早，最好在抗抗生生素治療素治療4872小時仍不能控制小時仍不能控制局部的癥狀時，即手術(shù)治療。局部的癥狀時，即手術(shù)治療。l 延遲延遲的手術(shù)只能達到引流的目的，不能阻止轉(zhuǎn)為慢性的手術(shù)只能達到引流的目的，不能阻止轉(zhuǎn)為慢性。 手術(shù)取干骺端壓痛最明顯處作縱行切口，手術(shù)取干骺端壓痛最明顯處作縱行切口， 鉆孔或開窗

12、。鉆孔或開窗。 骨膜剝離不宜過廣。骨膜剝離不宜過廣。 有骨膜下膿腫，必有骨內(nèi)膿腫，髓腔不能有骨膜下膿腫，必有骨內(nèi)膿腫，髓腔不能 探，更不能刮探，更不能刮傷口處理傷口處理l閉式灌洗引流：骨髓腔內(nèi)置管兩根，連續(xù)沖閉式灌洗引流：骨髓腔內(nèi)置管兩根，連續(xù)沖 洗與吸引，關(guān)閉切口。洗與吸引，關(guān)閉切口。高位引流管高位引流管24小時小時抗抗 生素生素連續(xù)沖洗，連續(xù)沖洗，地位引流管接負壓吸引瓶，地位引流管接負壓吸引瓶，持持 續(xù)三周，先拔沖洗管，再拔引流管續(xù)三周，先拔沖洗管，再拔引流管。l單純閉式引流：膿腔小、膿液少單純閉式引流：膿腔小、膿液少l傷口開放，碘仿紗條填塞，傷口開放，碘仿紗條填塞，5-10天天后延遲縫合

13、后延遲縫合。 三、全身輔助治療三、全身輔助治療 降溫降溫、補液補液、補補 充充 熱熱 量量等等 四、局部治療四、局部治療 做皮膚牽引或石膏托固定做皮膚牽引或石膏托固定 作用：作用：止止痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形痛防止關(guān)節(jié)攣縮畸形 防止病理骨折防止病理骨折慢性血源性骨髓炎急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。演變的結(jié)局。 致病菌：金葡菌為主致病菌：金葡菌為主 絕大部分為混合感染絕大部分為混合感染 鏈球菌鏈球菌 綠膿桿菌綠膿桿菌 變形桿菌變形桿菌 腸桿菌腸桿菌 革革蘭陰性菌蘭陰性菌病理l死骨形成，較大死骨不吸收，引起周圍炎性反死骨形成，較大死骨不吸收，引起周圍炎性反應(yīng)

14、及新骨增生，形成包殼。應(yīng)及新骨增生，形成包殼。l外周骨膜不斷形成新骨成骨殼外周骨膜不斷形成新骨成骨殼l骨殼上有多個孔道，經(jīng)此排出膿液及死骨碎屑骨殼上有多個孔道，經(jīng)此排出膿液及死骨碎屑致體外致體外l軟組織損毀嚴重成瘢痕，竇道經(jīng)久不愈，表皮軟組織損毀嚴重成瘢痕，竇道經(jīng)久不愈，表皮深陷生長入竇道深陷生長入竇道l長期的膿液刺激使竇道口皮膚惡變成鱗癌長期的膿液刺激使竇道口皮膚惡變成鱗癌l死骨排凈后，竇道口閉合，但仍可能有致病菌死骨排凈后，竇道口閉合，但仍可能有致病菌殘留，抵抗力下降殘留，抵抗力下降，感染激發(fā)感染激發(fā) 靜止階段：靜止階段：可可無癥狀無癥狀，局部腫脹，表面粗，局部腫脹，表面粗糙，肢體糙，肢體

15、增粗變形增粗變形。 有竇道時，有竇道時，傷口長期不愈，偶有死骨排出，傷口長期不愈，偶有死骨排出，有時傷口暫愈，但感染灶仍存在，當機體抵抗有時傷口暫愈，但感染灶仍存在，當機體抵抗力下降時，可引起急性發(fā)作：力下降時，可引起急性發(fā)作： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性感染發(fā)作：急性感染發(fā)作： 疼痛：紅、腫、熱、壓痛疼痛：紅、腫、熱、壓痛 體溫體溫 ，可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱。可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱。反復(fù)發(fā)作：反復(fù)發(fā)作： 可有肌萎縮；病理性骨折可致肢體短縮或成可有肌萎縮；病理性骨折可致肢體短縮或成角畸形，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。角畸形，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。 X線檢查：線檢查： 早期：早期： 蟲蛀狀破壞，

16、骨質(zhì)疏松，逐漸鈣化蟲蛀狀破壞，骨質(zhì)疏松，逐漸鈣化 骨膜掀起，骨膜反應(yīng)（應(yīng)與骨腫瘤鑒別）骨膜掀起，骨膜反應(yīng)（應(yīng)與骨腫瘤鑒別） 死骨完全孤立、周圍有空隙、無骨小梁、濃死骨完全孤立、周圍有空隙、無骨小梁、濃白致密、邊緣不規(guī)則白致密、邊緣不規(guī)則診斷 有竇道或經(jīng)常有死骨排出史，有竇道或經(jīng)常有死骨排出史，診斷診斷更易更易。 X線可以證實其有無，并了解其形態(tài)、數(shù)量、線可以證實其有無，并了解其形態(tài)、數(shù)量、 大小及部位，但需變化角度攝片大小及部位，但需變化角度攝片。治療 以以手術(shù)手術(shù)治療為主治療為主原則：清除死骨、炎性肉芽和消滅死腔原則：清除死骨、炎性肉芽和消滅死腔指征：有死骨指征：有死骨 有有無效無效腔腔 有

17、竇道有竇道流膿流膿手術(shù)禁忌：手術(shù)禁忌：l急性發(fā)作急性發(fā)作l大塊死骨但包殼未充分形成大塊死骨但包殼未充分形成 以抗生素治療為主，最多切開排膿以抗生素治療為主，最多切開排膿手術(shù)方法：手術(shù)方法：術(shù)前準備：術(shù)前細菌培養(yǎng)加藥敏術(shù)前準備：術(shù)前細菌培養(yǎng)加藥敏，術(shù)前術(shù)前2周應(yīng)周應(yīng) 用抗生素用抗生素。手術(shù)必須解決問題：手術(shù)必須解決問題： 清除病灶清除病灶 消滅死腔消滅死腔 閉合竇道閉合竇道1.病灶清除：病灶清除： 是否徹底是術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵是否徹底是術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵 開窗太小，死骨取不出開窗太小，死骨取不出 開窗太大，骨缺損，病理性骨折開窗太大，骨缺損，病理性骨折 不重要部位不重要部位 整段切除整段

18、切除 不可能清除徹底、疑有癌變不可能清除徹底、疑有癌變可可截肢截肢2.消滅死腔：消滅死腔： 蝶形手術(shù)：死腔不大且淺者蝶形手術(shù)：死腔不大且淺者 肌瓣填塞：死腔大肌瓣填塞：死腔大 閉式灌洗：小兒適用閉式灌洗：小兒適用 慶大霉素珠鏈填塞加二期植骨慶大霉素珠鏈填塞加二期植骨 缺損骨修復(fù)缺損骨修復(fù)3.閉合傷口：閉合傷口： 應(yīng)一期縫合應(yīng)一期縫合 若周圍軟組織缺少，不能縫合，則行若周圍軟組織缺少，不能縫合，則行Orr氏手氏手術(shù)：術(shù)： 傷口敞開，碘仿填塞，以達二期愈合傷口敞開，碘仿填塞，以達二期愈合化膿性關(guān)節(jié)炎多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。致病菌：金葡菌致病菌：金葡菌 占

19、占85%，白色葡萄球菌白色葡萄球菌，淋，淋病奈瑟菌，病奈瑟菌，肺炎球菌肺炎球菌，腸道桿菌腸道桿菌感染途徑：（感染途徑：（1）血源性）血源性 （2）直接蔓延）直接蔓延 （3）開放性）開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染 （4）醫(yī)源性）醫(yī)源性病因病因 病變發(fā)展可分三階段，但難以區(qū)分病變發(fā)展可分三階段，但難以區(qū)分 1.漿液性滲出性：漿液性滲出性： 滑膜充血水腫，白細胞浸潤，漿液性滲出，含有大量白細胞。軟骨面無破壞，可完全吸收，不留關(guān)節(jié)功能障礙，本期可逆。病理病理2.漿液纖維素性滲出期： 滲出物混濁，量 wbc 滑液中有酶類物質(zhì) 血管通透性 纖維蛋白 沉積于軟骨面白細胞釋放溶酶體 破壞軟骨基質(zhì) 修復(fù)后關(guān)節(jié)粘連，功能障礙，本期不可逆3.膿性滲出期： 炎癥侵犯軟骨下骨質(zhì)，滑膜及關(guān)節(jié)軟骨均破壞 滲出物呈膿性 修復(fù)后重度粘連，纖維性或骨性強直，重度關(guān)節(jié)障礙，本期不可逆起病急驟，寒顫、高熱，T39oC，甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷 疼痛與功能障礙迅速出現(xiàn)淺表關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛明顯深部關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛不明