高頻振蕩通氣

1、High Frequency Oscillatory Ventilation高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣高高 頻頻 通通 氣氣高頻技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。高頻技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。1962年第一次關(guān)于高頻通氣的研究。年第一次關(guān)于高頻通氣的研究。高 頻 通 氣高頻正壓通氣（高頻正壓通氣（HFPPV）1高頻噴射通氣（高頻噴射通氣（HFJV）2高頻振蕩通氣（高頻振蕩通氣（HFOV）3高頻阻斷通氣（高頻阻斷通氣（HFFIV）4高頻叩擊通氣（高頻叩擊通氣（HFPV）5HFPPV、 HFJV、 HFFIV、 HFPV的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)1、無(wú)法有效排出二氧化碳。、無(wú)法有效排出二氧化碳。2、氣道損傷。、氣道損傷。3、噴射時(shí)間較長(zhǎng)，不

2、利于肺泡穩(wěn)定。、噴射時(shí)間較長(zhǎng)，不利于肺泡穩(wěn)定。4、需要特殊氣管導(dǎo)管裝置。、需要特殊氣管導(dǎo)管裝置。高頻振蕩通氣 1972年Lunkenheimer在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)：HFOV可以維持動(dòng)物的正常二氧化碳分壓。 1980年加拿大Bohn在狗實(shí)驗(yàn)正式可以維持正常二氧化碳分壓。 1981年Marckak首先報(bào)道HFOV治療RDS。 1991年獲FDA新生兒使用許可。高頻振蕩通氣 近20年來(lái)在新生兒科廣泛應(yīng)用，大大增加了醫(yī)生對(duì)其臨床應(yīng)用的信心。 常頻呼吸機(jī)治療失敗后采用。 目前已成為治療嚴(yán)重肺部病變?nèi)鏏RDS的重要補(bǔ)救方法。高頻振蕩通氣 定義 正常頻率的4倍以上，潮氣量死腔量。 FDA：呼吸頻率150次

3、/分，潮氣量 111死腔量。高頻振蕩通氣 分類： 送氣方式 高頻正壓或高頻阻斷：60-150次/分 高頻噴射：120-600次/分 高頻振蕩：180-900次/分 呼氣方式 主動(dòng)呼氣 被動(dòng)呼氣高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣HFOV的特點(diǎn)平均氣道壓：氧合平均氣道壓：氧合 沒(méi)有大流量氣體輸送的通氣方式，穩(wěn)定且波動(dòng)幅度較小的氣道壓力可以降低氣流阻力，改善通氣/血流比?；钊耐鶑?fù)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣活塞的往復(fù)運(yùn)動(dòng)：主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣 如果沒(méi)有活塞的運(yùn)動(dòng)，只靠彈性隔膜的彈性力，對(duì)于二氧化碳排出的作用就會(huì)小得多，同理，活塞驅(qū)動(dòng)力越大，排出二氧化碳的效果就越好。HFOV與CMV呼吸機(jī)肺損傷元兇容積傷小氣道驟然

4、閉合與開放剪切力HFOV與CMVHFOV與CMV肺損傷：HFOV與CMV的比較HFOV優(yōu)勢(shì)極小的Vt，可以允許較高的EELVs（呼氣末容積），以達(dá)到更好的肺復(fù)張效果。極小的Vt改善通氣。 通氣與氧合可以分別調(diào)整。通過(guò)氣管插管，壓力衰減80-90%，并繼續(xù)逐級(jí)遞減，肺泡壓力極低。頻率在5-15Hz，是肺臟共振頻率，氣體交換可以在各級(jí)呼吸單元內(nèi)進(jìn)行。共振情況下小氣道阻力最小，氣體分布更均一。其他。HFOV優(yōu)勢(shì)保證通氣的情況下盡可能改善氧合；保證通氣的情況下盡可能改善氧合；同時(shí)降低肺損傷發(fā)生率。同時(shí)降低肺損傷發(fā)生率。 FiO2氧合氧合PAWHFOV的工作原理 振幅振幅通氣通氣 頻率頻率HFOV的工作

5、原理HFOV的工作原理 分鐘通氣量=頻率Vt2 HFOV=CPAP+CWF（振蕩）（振蕩）HFOV的使用適用范圍：適用范圍： 肺氣漏（氣胸，肺氣漏（氣胸，PIE） 重癥均勻性肺部疾?。ㄖ匕Y均勻性肺部疾?。≧DS） 重癥非均勻性肺部疾病重癥非均勻性肺部疾病 限制性肺通氣障礙限制性肺通氣障礙 (胎糞吸入綜合癥胎糞吸入綜合癥)（MAS） 肺發(fā)育不良（膈疝）肺發(fā)育不良（膈疝） 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN) HFOV的使用 成人主要應(yīng)用指征：成人主要應(yīng)用指征： 常頻通氣治療失敗的常頻通氣治療失敗的ARDS病人：病人： 當(dāng)當(dāng)FiO270%，同時(shí)，同時(shí)PEEP14cmH2O； 或平均

6、氣道壓或平均氣道壓24cmH2O； 或平臺(tái)壓或平臺(tái)壓30cmH2O時(shí)，時(shí)，PaO2小于小于60mmHg。 無(wú)嚴(yán)重氣道阻塞的氣胸病人。無(wú)嚴(yán)重氣道阻塞的氣胸病人。HFOV的使用 禁忌癥禁忌癥 氣道阻力過(guò)大氣道阻力過(guò)大 ICP過(guò)高過(guò)高 循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定(使用血管活性藥物情況下，使用血管活性藥物情況下，MAP55mmHg) 肺血流被動(dòng)依賴（如：?jiǎn)涡氖一畏窝鞅粍?dòng)依賴（如：?jiǎn)涡氖一危〩FOV的使用 使用前準(zhǔn)備：使用前準(zhǔn)備： 核實(shí)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常核實(shí)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。 保證氣道通暢保證氣道通暢。 深度鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松藥物深度鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松藥物。 維持循環(huán)穩(wěn)定，保證血容量充足維持循環(huán)穩(wěn)

7、定，保證血容量充足。HFOV的使用初始設(shè)置：初始設(shè)置：HFOV的使用HFOV的使用振幅的設(shè)置：振幅的設(shè)置： 在環(huán)狀軟骨下見振動(dòng)波，有胸廓的振動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在環(huán)狀軟骨下見振動(dòng)波，有胸廓的振動(dòng)運(yùn)動(dòng)，X線胸片見線胸片見肺底部位于肺底部位于8-9后肋水平，血?dú)夥治鲈诤罄咚?，血?dú)夥治鲈?5-20min后改善，后改善，PaO2升高為宜升高為宜) .然后根據(jù)腹部擺動(dòng)的情況，每次以變化然后根據(jù)腹部擺動(dòng)的情況，每次以變化1-2cm H2O的步伐調(diào)節(jié)上調(diào)的步伐調(diào)節(jié)上調(diào). 直到達(dá)到理想的擺動(dòng)直到達(dá)到理想的擺動(dòng). 正確正確的設(shè)置會(huì)觀察到乳頭線到臍線之間的設(shè)置會(huì)觀察到乳頭線到臍線之間(能觸到能觸到)的胸壁有足夠的胸壁有足夠

8、的顫動(dòng)或的顫動(dòng)或“擺動(dòng)擺動(dòng)”為宜為宜.設(shè)置振幅沒(méi)有精確的計(jì)算公式，設(shè)置振幅沒(méi)有精確的計(jì)算公式，可根據(jù)檢測(cè)窗的可根據(jù)檢測(cè)窗的VT檢測(cè)值檢測(cè)值(PCO2達(dá)到達(dá)到35-45mmHg)并達(dá)并達(dá)到較好的到較好的Vt值和氣道壓和胸壁振蕩幅度變化來(lái)決定。值和氣道壓和胸壁振蕩幅度變化來(lái)決定。HFOV的使用頻率的設(shè)置： 只有在振幅調(diào)節(jié)不能滿意所需的只有在振幅調(diào)節(jié)不能滿意所需的Vt的情況小的情況小,才復(fù)調(diào)振蕩才復(fù)調(diào)振蕩 頻率作為第二頻率作為第二手段手段。 頻率與二氧化碳排除率呈反比關(guān)系。頻率與二氧化碳排除率呈反比關(guān)系。HFOV的使用偏流的設(shè)置：偏流的設(shè)置： 基礎(chǔ)流量大于基礎(chǔ)流量大于25/min，如果需要更高的，如

9、果需要更高的PAW，則增加流量，則增加流量 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：33% I：E=1：2HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題保證氣道通暢，盡量減少吸痰次數(shù)：保證氣道通暢，盡量減少吸痰次數(shù)： 當(dāng)出現(xiàn)氣道壓力過(guò)高、氣管插管內(nèi)看到可視的分泌物或當(dāng)出現(xiàn)氣道壓力過(guò)高、氣管插管內(nèi)看到可視的分泌物或氧合難以維持，予以快速吸痰，有條件時(shí)最好選擇密閉式氧合難以維持，予以快速吸痰，有條件時(shí)最好選擇密閉式吸痰。吸痰。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題氣道的濕化：氣道的濕化： 氣道干燥，不利于分泌物的排出，增加氣流阻力，選擇氣道干燥，不利于分泌物的排出，增加氣流阻力，選擇加溫濕化器，對(duì)大多數(shù)病人提供溫度為加溫

10、濕化器，對(duì)大多數(shù)病人提供溫度為3235，絕，絕對(duì)濕度為對(duì)濕度為33mgL即可。即可。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題加強(qiáng)對(duì)病人的觀察：加強(qiáng)對(duì)病人的觀察： 視診、聽診及觸診很重要，使用視診、聽診及觸診很重要，使用HFOV時(shí)，呼吸音不同于時(shí)，呼吸音不同于正常呼吸音，須多時(shí)間段觀察，對(duì)比雙側(cè)、前后呼吸音強(qiáng)正常呼吸音，須多時(shí)間段觀察，對(duì)比雙側(cè)、前后呼吸音強(qiáng)弱、震動(dòng)幅度及強(qiáng)度的變化，可提示氣道阻塞、管路脫落、弱、震動(dòng)幅度及強(qiáng)度的變化，可提示氣道阻塞、管路脫落、肺泡擴(kuò)張過(guò)度及陷閉肺泡擴(kuò)張過(guò)度及陷閉。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題 密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)整液體補(bǔ)充密切觀察血流動(dòng)力學(xué)變化

11、，調(diào)整液體補(bǔ)充方案。方案。 根據(jù)情況，多次復(fù)查血?dú)夥治?，觀察氧合根據(jù)情況，多次復(fù)查血?dú)夥治?，觀察氧合及通氣指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。及通氣指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題肺復(fù)張的方法：肺復(fù)張的方法： 確認(rèn)不存在氣囊漏氣；確認(rèn)不存在氣囊漏氣； 將將FiO2調(diào)到調(diào)到1.0； 將高壓報(bào)警限調(diào)至將高壓報(bào)警限調(diào)至55cmH2O； 關(guān)閉振蕩器；關(guān)閉振蕩器； 在在10s內(nèi)將平均氣道壓調(diào)至內(nèi)將平均氣道壓調(diào)至40cmH2O 1111維持維持45s； 調(diào)回原參數(shù)及報(bào)警上下限。調(diào)回原參數(shù)及報(bào)警上下限。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題 確保病人有足夠的血容量；確保病人

12、有足夠的血容量； 氣壓傷病人不能行肺泡復(fù)張手法；氣壓傷病人不能行肺泡復(fù)張手法； 在操作過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止。在操作過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題氣囊漏氣氣囊漏氣(cuff leak)的應(yīng)用：的應(yīng)用： 在應(yīng)用在應(yīng)用HFOV時(shí)，氣囊漏氣可有利于二氧化碳的清除，同時(shí)，氣囊漏氣可有利于二氧化碳的清除，同時(shí)可允許使用較小的振蕩幅度和較高的頻率（理論上認(rèn)為，時(shí)可允許使用較小的振蕩幅度和較高的頻率（理論上認(rèn)為，這樣有利于最大限度地保護(hù)肺）。這樣有利于最大限度地保護(hù)肺）。 氣囊漏氣一般適用于下述情況：雖然病人在最大通氣支持氣囊漏氣一般適用于下述情況：雖然病人在最

13、大通氣支持力度條件下，仍存在頑固的高碳酸血癥力度條件下，仍存在頑固的高碳酸血癥(pH7.20)。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題 操作步驟如下：操作步驟如下： 吸凈口腔內(nèi)分泌物；吸凈口腔內(nèi)分泌物； 壓力上下報(bào)警線調(diào)至壓力上下報(bào)警線調(diào)至55cmH2O和和10cmH2O； 先增加偏流，使平均氣道壓力增加先增加偏流，使平均氣道壓力增加5cmH2O； 然后慢慢松開氣囊，使平均氣道壓力降到以前水平；然后慢慢松開氣囊，使平均氣道壓力降到以前水平； 將壓力上下報(bào)警線調(diào)回原水平。將壓力上下報(bào)警線調(diào)回原水平。HFOV的使用注意的問(wèn)題的使用注意的問(wèn)題 肌松藥物的管理：肌松藥物的管理： 病情允許的情況下，盡

14、量縮短使用的時(shí)病情允許的情況下，盡量縮短使用的時(shí) 間。間。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 呼吸暫停呼吸暫停 肺過(guò)度充氣肺過(guò)度充氣 氣管黏膜充血?dú)夤莛つこ溲?氣胸氣胸HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) HFOV可能在可能在PaC02正常時(shí)，正常時(shí)，對(duì)自主呼吸產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)呼吸暫停。對(duì)自主呼吸產(chǎn)生抑制而出現(xiàn)呼吸暫停。 Thompson等認(rèn)為其原因不是每秒鐘抑制等認(rèn)為其原因不是每秒鐘抑制性傳人信號(hào)數(shù)目的增多，而是信號(hào)形式的性傳人信號(hào)數(shù)目的增多，而是信號(hào)形式的改變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信號(hào)程序的改變。改變或中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理信號(hào)程序的改變。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥HFOV雖然可

15、有效復(fù)張萎陷的肺泡，但研究結(jié)果表明，在整個(gè)肺復(fù)張雖然可有效復(fù)張萎陷的肺泡，但研究結(jié)果表明，在整個(gè)肺復(fù)張過(guò)程中肺的順應(yīng)性保持不變，因?yàn)轫槕?yīng)性的增加有賴于肺表面活性物過(guò)程中肺的順應(yīng)性保持不變，因?yàn)轫槕?yīng)性的增加有賴于肺表面活性物質(zhì)的重新合成。為了達(dá)到較好氧合目的而使用過(guò)高的平均氣道壓，可質(zhì)的重新合成。為了達(dá)到較好氧合目的而使用過(guò)高的平均氣道壓，可引起肺過(guò)度充氣，甚至導(dǎo)致氣漏。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械刺激，可引起氣管黏膜引起肺過(guò)度充氣，甚至導(dǎo)致氣漏。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械刺激，可引起氣管黏膜充血，在某些特殊狀態(tài)下，例如休克時(shí)供血不足或炎癥反應(yīng)過(guò)度，可充血，在某些特殊狀態(tài)下，例如休克時(shí)供血不足或炎癥反應(yīng)過(guò)度，可出現(xiàn)氣道黏膜缺血壞

16、死。甚至導(dǎo)致壞死性氣管支氣管炎。出現(xiàn)氣道黏膜缺血壞死。甚至導(dǎo)致壞死性氣管支氣管炎。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 像各種形式的正壓通氣一樣像各種形式的正壓通氣一樣,張力性氣胸可張力性氣胸可能繼發(fā)于能繼發(fā)于“容積傷容積傷”,而在而在ICU更需警惕中更需警惕中心靜脈置入心靜脈置入(頸內(nèi)、鎖骨下靜脈頸內(nèi)、鎖骨下靜脈)、胸腔穿刺、胸腔穿刺術(shù)后的患者。術(shù)后的患者。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 HFOV通氣治療中與通氣治療中與CV不同的是，張力性不同的是，張力性氣胸發(fā)現(xiàn)會(huì)較困難：氣胸發(fā)現(xiàn)會(huì)較困難： 呼吸機(jī)背景噪音很強(qiáng)呼吸機(jī)背景噪音很強(qiáng), 聽診中沒(méi)有真實(shí)可靠的呼吸音聽診中沒(méi)有真實(shí)可靠的呼吸音, 呼

17、吸機(jī)亦不會(huì)有可靠的報(bào)警信號(hào)。呼吸機(jī)亦不會(huì)有可靠的報(bào)警信號(hào)。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥-氣胸氣胸 視診發(fā)現(xiàn)胸廓不對(duì)稱擴(kuò)張；視診發(fā)現(xiàn)胸廓不對(duì)稱擴(kuò)張； 一側(cè)胸壁不振動(dòng)；一側(cè)胸壁不振動(dòng)； 觸診發(fā)現(xiàn)皮下氣腫；觸診發(fā)現(xiàn)皮下氣腫； 不明原因不明原因P突然上升；突然上升； 出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)高度懷疑氣胸的出現(xiàn)，應(yīng)立即行胸片、出現(xiàn)以上情況時(shí)應(yīng)高度懷疑氣胸的出現(xiàn)，應(yīng)立即行胸片、CT等明確氣胸的診斷。等明確氣胸的診斷。氣胸的處理氣胸的處理根據(jù)患者的具體情況決定氣胸處理方式，如放置胸管后根據(jù)患者的具體情況決定氣胸處理方式，如放置胸管后,則需要重新則需要重新調(diào)整調(diào)整mPaw、P、Hz等參數(shù)等參數(shù),支氣管胸膜瘺的瘺口的大小則

18、可以通過(guò)支氣管胸膜瘺的瘺口的大小則可以通過(guò)胸管漏氣量來(lái)評(píng)價(jià)胸管漏氣量來(lái)評(píng)價(jià),同時(shí)參數(shù)調(diào)整后漏氣量的改變應(yīng)記錄同時(shí)參數(shù)調(diào)整后漏氣量的改變應(yīng)記錄,氣體漏出量氣體漏出量是可以通過(guò)是可以通過(guò)HFOV參數(shù)的調(diào)整降至最低的參數(shù)的調(diào)整降至最低的,處理措施包括處理措施包括:滿足基本通滿足基本通氣和氧合需求條件下氣和氧合需求條件下,最高的最高的Hz、最低的、最低的mPaw、最低的、最低的P和最短的和最短的吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間(IT% )。HFOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 高氣道壓力，增加胸腔內(nèi)壓，阻礙上腔靜脈回流，導(dǎo)致高氣道壓力，增加胸腔內(nèi)壓，阻礙上腔靜脈回流，導(dǎo)致ICP增加；增加； 機(jī)械震蕩傳入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)壓波動(dòng)；機(jī)械震蕩傳入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)壓波動(dòng)； 早期過(guò)度通氣造成低碳酸血癥、腦血流減少、造成缺血性腦?。辉缙谶^(guò)度通氣造成低碳酸血癥、腦血流減少、造成缺血性腦?。籋FOV的并發(fā)癥的并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 胸內(nèi)壓增高，妨礙靜脈回流，心搏出胸內(nèi)壓增高，妨礙靜脈回流，心搏出 量下降；充