藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐

1、藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐學(xué)習(xí)指導(dǎo)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念是20世紀(jì)90年代由美國(guó)學(xué)者提出并將其定義更新為 “一種以患者為中心的實(shí)踐，實(shí)踐者負(fù)責(zé)患者與藥物相關(guān)的需求并為之承擔(dān)責(zé)任”。此定義中強(qiáng)調(diào)了“以患者為中心”的實(shí)踐理念，其任務(wù)是承擔(dān)所有與藥物相關(guān)的責(zé)任和義務(wù)。學(xué)習(xí)的重點(diǎn)建議放在以下幾個(gè)方面：藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等概念的內(nèi)涵；藥學(xué)監(jiān)護(hù)的興起和發(fā)展過(guò)程；藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體實(shí)施方法；臨床藥師的核心工作。20世紀(jì)60年代，二戰(zhàn)后的美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)迅猛發(fā)展，越來(lái)越多的藥品應(yīng)用于臨床，隨之也越來(lái)越多地出現(xiàn)各種問(wèn)題，藥源性疾病的爆發(fā)，藥害事件導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升等，并且新藥的研究報(bào)告也越來(lái)越多，各種藥學(xué)信息也大量涌現(xiàn)，引起了醫(yī)藥

2、界的關(guān)注。此時(shí)，美國(guó)藥師出色的知識(shí)和技能得到了臨床醫(yī)師和公眾的認(rèn)可，由此開(kāi)始了臨床藥學(xué)的實(shí)踐。20世紀(jì)90年，有學(xué)者指出，臨床藥學(xué)當(dāng)前的實(shí)踐并沒(méi)有直接體現(xiàn)患者的利益，藥師應(yīng)該直接與患者接觸，提供一對(duì)一的直接服務(wù)，于是提出了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念，得到了英國(guó)、澳大利亞、加拿大和其他許多國(guó)家的響應(yīng)和支持并且進(jìn)行實(shí)踐。我國(guó)于20世紀(jì)70年代末開(kāi)始發(fā)展臨床藥學(xué)，經(jīng)過(guò)近30年的努力，取得了一定的成績(jī)，但相比某些臨床藥學(xué)發(fā)展比較好的國(guó)家，其工作模式和規(guī)范化等方面還有很大差距。本文介紹了藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)等概念的內(nèi)涵，藥學(xué)監(jiān)護(hù)的興起和發(fā)展過(guò)程，藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體實(shí)施方法以及臨床藥師的核心工作等，作為臨床藥師工

3、作的參考。正 文一、 藥學(xué)服務(wù)、臨床藥學(xué)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical service）是指所有有關(guān)藥學(xué)方面的服務(wù)工作，其范圍非常廣泛，包括衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的藥事管理部門(mén)，如中華人民共和國(guó)香港特別行政區(qū)政府的“衛(wèi)生署藥劑事務(wù)部”(Pharmaceutical Service, Department of Health)；大學(xué)院校負(fù)責(zé)新藥和醫(yī)療器械的研制和開(kāi)發(fā)服務(wù)部門(mén)；如愛(ài)荷華大學(xué)藥學(xué)院藥學(xué)服務(wù)部(The University of Iowa College of Pharmacy, Division of Pharmaceutical Service)；醫(yī)藥企業(yè)以及各種有關(guān)

4、藥品的生產(chǎn)，流通，使用，以及藥品的回收等服務(wù)，如美國(guó)EXP藥學(xué)服務(wù)公司（EXP Pharmaceutical Service Corp.）的其中一項(xiàng)工作就是回收剩余的和過(guò)期的藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)包括醫(yī)院、社區(qū)等機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)所提供的系統(tǒng)的服務(wù)，包括藥品的采購(gòu)、分發(fā)、自配制劑、調(diào)配、銷(xiāo)售以及提供藥學(xué)信息，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，患者個(gè)體化給藥，藥代動(dòng)力學(xué)研究，患者個(gè)體用藥監(jiān)測(cè)等。臨床藥學(xué)(Clinical pharmacy)是指由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施的,幫助臨床最大效益地使用藥物并且將藥物的毒性作用降到最小的一門(mén)學(xué)科，其職責(zé)是促進(jìn)安全、適宜、有效和經(jīng)濟(jì)地使用藥物。臨床藥學(xué)服務(wù)

5、（Clinical Pharmacy Service）包括藥師在醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老院、家庭醫(yī)療服務(wù)以及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的所有的服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical care)是針對(duì)個(gè)體患者的信息咨詢(xún)服務(wù)和解決個(gè)體患者的用藥問(wèn)題。由上所述，藥學(xué)服務(wù)的工作領(lǐng)域最為廣泛，藥學(xué)監(jiān)護(hù)則是針對(duì)性最強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)為個(gè)體患者服務(wù)。筆者認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵包括臨床藥學(xué)服務(wù)，臨床藥學(xué)包含藥學(xué)監(jiān)護(hù)的理念，藥學(xué)監(jiān)護(hù)則是一種更為有效的臨床藥學(xué)實(shí)踐方法，充分體現(xiàn)了臨床藥學(xué)的根本目的-為患者服務(wù)。二、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的興起與發(fā)展縱觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展歷史，可以歸納為三個(gè)階段：傳統(tǒng)藥學(xué)階段，即藥品供應(yīng)階段；轉(zhuǎn)型階段，即臨床藥學(xué)階

6、段；藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段，即以患者為中心的實(shí)踐階段。三個(gè)階段的藥學(xué)工作既有其持續(xù)性，又反映了不同時(shí)期的責(zé)任和義務(wù)。藥品的采購(gòu)，制劑的配制以及藥品的銷(xiāo)售是傳統(tǒng)藥學(xué)階段的主要工作內(nèi)容。20世紀(jì)60年代發(fā)展起來(lái)的臨床藥學(xué)階段是傳統(tǒng)藥學(xué)的擴(kuò)展和轉(zhuǎn)型階段，這個(gè)階段發(fā)展了許多新的技術(shù)和項(xiàng)目，如，藥代動(dòng)力學(xué)，治療藥物監(jiān)測(cè)，提供藥學(xué)信息以及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。然而，這些工作仍然是以藥物為主體，并沒(méi)有充分體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段要求實(shí)踐者的工作要從患者開(kāi)始，工作地點(diǎn)要轉(zhuǎn)到患者身邊，思考的問(wèn)題要圍繞個(gè)體患者，充分體現(xiàn)以患者為中心的理念。藥學(xué)監(jiān)護(hù)概念最初由Mikeal等于1976年定義為“對(duì)特定患者的用藥進(jìn)行監(jiān)

7、護(hù)，以確保其安全和合理地使用藥品”。 1980年，Brodie 等認(rèn)為：藥學(xué)監(jiān)護(hù)不應(yīng)該僅僅局限于患者所使用的藥品，還應(yīng)該包括患者所需要的服務(wù)（包括治療前，治療中和治療后的情況），也就是說(shuō)應(yīng)該有用藥后的反饋機(jī)制。 Hepler于1987年將藥學(xué)監(jiān)護(hù)描述為“患者和藥師之間的契約關(guān)系，其中藥師（擁有特定的知識(shí)和技能）出于對(duì)患者利益的考慮和承諾對(duì)藥品進(jìn)行管理和使用”。隨后，Hepler 和Strand等于1990年，1998年及2004年將藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定義更新為“一種以患者為中心的實(shí)踐，實(shí)踐者負(fù)責(zé)患者與藥物相關(guān)的需求并為之承擔(dān)責(zé)任”。此定義中將藥學(xué)監(jiān)護(hù)由“藥品的管理者”更新為“以患者為中心”的實(shí)踐，將“

8、藥學(xué)監(jiān)護(hù)”的執(zhí)行者由“藥師（pharmacists）”擴(kuò)展為“實(shí)踐者（practitioner）”，藥學(xué)監(jiān)護(hù)不僅僅是藥師的責(zé)任，也是其他醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。 三、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐者 藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)踐者包括與藥物使用相關(guān)的臨床藥師、臨床醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員，其任務(wù)是承擔(dān)患者所有與藥物相關(guān)的責(zé)任和義務(wù)。目前，國(guó)內(nèi)外藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的主體仍然是藥師，或者稱(chēng)為臨床藥師。自從30年前美國(guó)引進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的概念，到現(xiàn)在已成為世界各國(guó)成千上萬(wàn)藥師的主要工作模式。大量的國(guó)內(nèi)外的研究已經(jīng)證明，臨床藥師對(duì)于患者人道主義的貢獻(xiàn)（生活質(zhì)量提高，患者滿(mǎn)意度提高），臨床效果的改善（慢性疾病的治療和控制），經(jīng)濟(jì)學(xué)（降低醫(yī)療成本），監(jiān)測(cè)

9、和預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，監(jiān)測(cè)處方質(zhì)量，減少處方錯(cuò)誤，降低死亡率等方面具有很大的貢獻(xiàn)。美國(guó)一項(xiàng)包括3763家醫(yī)院的多中心的研究報(bào)告，增加特殊專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員可以降低死亡率，這些醫(yī)務(wù)人員包括藥師，住院醫(yī)師，護(hù)士以及醫(yī)療技術(shù)人員。Bond等的另一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在有藥師參與和沒(méi)有藥師參與的醫(yī)院對(duì)比，每年每家醫(yī)院死亡病例下降195例。美國(guó)麻省總醫(yī)院的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)藥師參與重癥監(jiān)護(hù)病房的查房，降低了66%的可預(yù)防藥品不良事件的發(fā)生。另有多項(xiàng)研究報(bào)道，臨床藥師的參與可以降低醫(yī)療的成本，這些研究中，有的以每位患者凈節(jié)省的或者避免的費(fèi)用表示，其中有7項(xiàng)研究以成本-效益比表示，計(jì)算其平均效益-成本比為16.7 比 1

10、，也就是說(shuō)每投入1元成本，可以平均節(jié)約16.7元的費(fèi)用。 英國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的一項(xiàng)報(bào)告指出，臨床藥師參與了許多疾病的藥物治療和監(jiān)測(cè)，如，糖尿病、高血壓、哮喘、高脂血癥、慢性疼痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、精神疾病等，藥師鑒別與藥物有關(guān)的問(wèn)題并減少其發(fā)生，在教育患者用藥知識(shí)并改善依從性，改善處方質(zhì)量，改善臨床療效，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)有效地使用藥物并減少住院天數(shù)，以及教育支持其他醫(yī)務(wù)人員并參與臨床審評(píng)和科研工作等方面具有很大的貢獻(xiàn)。四、醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施方法（一）確定需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者人群患者的藥學(xué)需求包括他們對(duì)藥學(xué)產(chǎn)品或服務(wù)的需要。藥學(xué)需求可以由醫(yī)務(wù)人員提出，也可以由患者提出。藥學(xué)部門(mén)的管理者應(yīng)確定需要特殊監(jiān)護(hù)的患者組，安排

11、具有特定知識(shí)水平的臨床藥師來(lái)實(shí)施特定的服務(wù)。例如，由藥學(xué)部負(fù)責(zé)人確定服務(wù)患者組為心血管患者，那么就應(yīng)該安排經(jīng)過(guò)心血管藥學(xué)監(jiān)護(hù)培訓(xùn)的臨床藥師實(shí)施此特定的服務(wù)。 確定了患者人群后，應(yīng)由專(zhuān)門(mén)臨床藥師為這群人進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，鑒別患者個(gè)體潛在的藥學(xué)需求。例如，心血管病房的患者有很多，臨床藥師沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力對(duì)每一位患者進(jìn)行服務(wù)。臨床藥師要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，將患者分成兩組，一是暫時(shí)不需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)組，二是有潛在藥學(xué)問(wèn)題，需要監(jiān)護(hù)的患者組。對(duì)“暫時(shí)不需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者”需要重新進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定新的用藥問(wèn)題的出現(xiàn)。 如圖1所示：所有患者篩選患者目標(biāo)人群 沒(méi)有潛在藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)題的患者 有潛在藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)題的患者回顧評(píng)

12、價(jià) 圖1 確定藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者人群（二）個(gè)體患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)個(gè)體患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)程序見(jiàn)圖2有潛在藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)題的患者（篩選患者）確定患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)（評(píng)估）制定出院計(jì)劃制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃執(zhí)行并監(jiān)測(cè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃 圖2 個(gè)體患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估臨床藥師在決定藥物治療方法之前，要對(duì)患者的主觀的和客觀的信息進(jìn)行評(píng)估，確定患者的健康狀況、患者的藥學(xué)需求和所存在的問(wèn)題，確定干預(yù)方法并對(duì)患者治療進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)等，確?；颊哌_(dá)到治療的期望效果。為了全面評(píng)估患者的情況，藥師要首先要問(wèn)自己幾個(gè)問(wèn)題：（1）患者的主訴、癥狀及體檢結(jié)果中有哪些異常可能是由藥物引起的？（考慮藥品的不良反應(yīng)）；（2）有沒(méi)有其他可能的原因造成患

13、者的這些異常？（考慮可能的其他疾?。?；（3）每種藥品的使用是否有其適應(yīng)證？（每種藥品的使用是否正確）；（4）每種藥品的選擇是否是最有效和最安全的？（對(duì)于這種疾病，考慮患者的年齡、性別、肝腎功能和不良反應(yīng)）；（5）藥品的劑量是否是最有效和最安全的？（考慮患者的年齡、性別、肝腎功能和其他疾?。?；（6）患者有沒(méi)有出現(xiàn)藥品的不良反應(yīng)？（如果有，能不能解決）；（7）有沒(méi)有藥物相互作用影響治療的有效和安全？（需要考慮處方藥和非處方藥，藥物-食品間的相互作用，以及藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查的影響等）；（8）患者能否依從藥物治療？（患者是否明白怎樣服用這些藥品，患者能否負(fù)擔(dān)這樣的治療）；（9）患者病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，是否需要

14、增加藥物治療？治療的協(xié)同性怎樣？是否可以預(yù)防用藥？一般有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師在收集患者信息和體檢資料時(shí)，對(duì)以上問(wèn)題已然有了答案。正確的患者評(píng)估要求藥師具有豐富的藥物治療學(xué)和疾病治療的知識(shí)，并且要全面考慮患者和用藥的危險(xiǎn)因素。下表所列是臨床藥師需要評(píng)估的患者的各種因素。 評(píng)估患者用藥的危險(xiǎn)因素患者因素1 患者基本信息-年齡-性別-種族-身高和體重-懷孕或哺乳2 患者疾病因素-住院原因-現(xiàn)病主訴-曾經(jīng)主訴-醫(yī)療史，包括手術(shù)， 精神心理疾病等-家庭病史-診斷，鑒別診斷-疾病分級(jí)-預(yù)后-生化指標(biāo)-血液學(xué)指標(biāo)-微生物學(xué)指標(biāo)-營(yíng)養(yǎng)狀況-免疫狀況3 功能和認(rèn)知因素-患者活動(dòng)性-平衡能力-衛(wèi)生狀況-肢體靈活性-聽(tīng)力

15、情況-視力-吞咽能力-記憶力-集中精力情況-注意力-定向力-理解力4 社會(huì)和環(huán)境因素-職業(yè)-日常生活情況-家庭環(huán)境-家庭親屬， 如婚姻狀況-宗教和文化信仰-煙酒嗜好-毒品情況5 患者對(duì)藥物治療的理解用藥因素1 對(duì)目前和原來(lái)藥物治療的反應(yīng)情況2藥物治療的療效-開(kāi)始的療效-起作用時(shí)間-期望效果藥物分布因素-肝臟功能-腎臟功能-心臟功能-呼吸系統(tǒng)功能-胃腸道功能-治療藥物監(jiān)測(cè)毒性因素-過(guò)敏-禁忌證-特別注意-不良反應(yīng)-相互作用藥品可供性-合法狀況-處方集收集-處方制度-供應(yīng)來(lái)源-發(fā)送情況-費(fèi)用藥品應(yīng)用-應(yīng)用程序-劑型-給藥途徑-用藥復(fù)雜性-依從性-治療療程2.制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃（Pharm

16、aceutical care plan）是臨床藥師為達(dá)到治療目標(biāo)或者預(yù)防和解決藥物治療問(wèn)題而制定的個(gè)體患者的詳細(xì)計(jì)劃。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的基本內(nèi)容包括藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，期望結(jié)果和為達(dá)到期望結(jié)果而采取的藥學(xué)措施等。藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)（Pharmaceutical care issue）是指由臨床藥師從專(zhuān)業(yè)的觀點(diǎn)闡述的患者的藥學(xué)需求。期望結(jié)果（Desired output）是臨床藥師針對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的問(wèn)題所期望達(dá)到的臨床結(jié)果。藥學(xué)措施（Pharmaceutical action）是臨床藥師為解決藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)題所采取的措施。實(shí)際結(jié)果（Actual Output）是指醫(yī)務(wù)人員或者患者對(duì)于藥師所采取的措施的反應(yīng)情況，以及臨床的實(shí)

17、際結(jié)果。 藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃應(yīng)該清晰明了，治療目標(biāo)明確可測(cè)量，并且應(yīng)該有達(dá)到治療目標(biāo)的時(shí)間計(jì)劃。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃制定范例見(jiàn)附件1。3.執(zhí)行和監(jiān)測(cè)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃是在整體評(píng)估了患者情況基礎(chǔ)上制定的。為順利執(zhí)行監(jiān)護(hù)計(jì)劃，藥師要訂出時(shí)間表，并與其他醫(yī)務(wù)人員共同完成。臨床藥師要監(jiān)測(cè)患者的臨床指征和癥狀，生化和血液學(xué)數(shù)據(jù)，血藥濃度的水平，藥品的不良反應(yīng)等。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)際結(jié)果是由期望結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)的：期望結(jié)果達(dá)到了，藥學(xué)監(jiān)護(hù)的確保作用就達(dá)到了；期望結(jié)果沒(méi)有達(dá)到，要對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行回顧和評(píng)價(jià)，也許實(shí)際結(jié)果對(duì)患者已經(jīng)是最好的結(jié)果，也許應(yīng)采取其他更合適的方法達(dá)到期望結(jié)果。4.制定出院計(jì)劃 這個(gè)階段的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃包括

18、未解決的藥學(xué)監(jiān)護(hù)問(wèn)題以及出院后可能出現(xiàn)的新的藥學(xué)需求。臨床藥師應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員一起合作，制定出院時(shí)和出院后的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，要考慮到環(huán)境的改變，患者所能支持合作的問(wèn)題，以及本地共同認(rèn)可的治療規(guī)范等。臨床藥師要向患者講解出院后需要服用的藥品的知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療的重要性，尤其對(duì)于依從性不好的患者。應(yīng)該告訴患者如何丟棄沒(méi)有用完的藥品。要預(yù)料到患者新環(huán)境下藥品供應(yīng)的變化，采取合適的方法確保持續(xù)供應(yīng)。（三）藥學(xué)監(jiān)護(hù)的文檔記錄 藥物治療病歷（藥歷），是目前臨床藥師最常用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)文檔記錄。一般包括患者的基本信息、既往疾病史和既往藥物治療史、臨床診斷、非藥物治療情況、本次住院藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、

19、影響患者藥物代謝的因素、治療藥物監(jiān)測(cè)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃以及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的評(píng)估。藥歷的內(nèi)容一般不宜太繁瑣，以免浪費(fèi)藥師的寶貴時(shí)間，藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃是藥歷的核心，是評(píng)價(jià)臨床藥師工作質(zhì)量的依據(jù)。附件2是筆者結(jié)合英國(guó)藥歷的經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)國(guó)情推薦的藥歷。五、臨床藥師的核心工作臨床藥師的核心工作一般包括：管理處方集，參與制定臨床指南和治療規(guī)范，提供藥學(xué)信息和建議，提取患者的藥物治療史，監(jiān)測(cè)處方質(zhì)量，鑒別患者和治療的危險(xiǎn)因素，預(yù)防，監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)，個(gè)體藥品劑量的調(diào)整，咨詢(xún)和教育患者，評(píng)價(jià)藥品的使用，促進(jìn)健康等。下面分別闡述臨床藥師在每一項(xiàng)工作中所要達(dá)到的目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)的方法。（一）管理處方集、參與臨床指南和治療

20、規(guī)范的制定1.目標(biāo)治療指南和治療規(guī)范是針對(duì)某種健康狀況和特定疾病的預(yù)防和治療的標(biāo)準(zhǔn)，用于幫助確定臨床的治療方法。治療指南應(yīng)用于臨床一般情況，治療規(guī)范是本地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用治療指南的詳細(xì)規(guī)程。處方集應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南所建議的治療方法，采用經(jīng)所有相關(guān)部門(mén)同意和明確的藥物遴選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行制訂和維護(hù)。處方集、臨床指南和治療規(guī)范可以使患者的藥物治療合理化，促進(jìn)用藥的安全性，有效性和充分性。但是應(yīng)該注意的是，臨床中患者的特殊個(gè)體需求要居處方集，治療指南和治療規(guī)范之先。2.方法（1）處方集目錄的選擇要由藥師、醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員共同本著安全，有效，經(jīng)濟(jì)，保障供應(yīng)及符合本地的治療規(guī)范進(jìn)行遴選。藥師因可以直接

21、得到藥物使用數(shù)據(jù)和其他藥物信息，因此是編纂處方集的最理想的人選。（2）確保藥品的使用符合處方集并且提供處方集和非處方集藥品的使用的正確程序。藥品的供應(yīng)雖然不是臨床藥師的直接任務(wù)，但是保證處方集和非處方集藥品的到位也是藥師的責(zé)任之一。非處方集藥品的使用應(yīng)該在臨床藥師的知曉和建議下使用。（3）處方集應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，能夠及時(shí)跟隨治療實(shí)踐的變化。藥師應(yīng)該負(fù)責(zé)制定處方集的評(píng)估程序，與醫(yī)師，護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員達(dá)成協(xié)議，并決定合適的評(píng)估時(shí)間。（4）藥師應(yīng)參與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制定，并且有責(zé)任通過(guò)制定本地區(qū)的臨床治療規(guī)范而促進(jìn)國(guó)家指南的實(shí)施。與醫(yī)師，護(hù)士，藥學(xué)人員和其他醫(yī)務(wù)人員共同制定和實(shí)施治療指南和本院常見(jiàn)疾

22、病的預(yù)防和治療規(guī)范。（5）標(biāo)準(zhǔn)治療指南和治療規(guī)范應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)踐的變化趨勢(shì)，定期或不定期地進(jìn)行修訂。藥師應(yīng)該參與并且與其他醫(yī)務(wù)人員共同制定并執(zhí)行臨床指南的修訂和評(píng)價(jià)工作。（6）為確保以上指南和規(guī)范的實(shí)施，當(dāng)使用了非目錄藥品或處方偏離了治療指南，藥師應(yīng)該積極參與討論。處方集藥品已涵蓋了臨床指南和治療規(guī)范的常規(guī)用藥，但有時(shí)針對(duì)某些個(gè)體患者可能會(huì)有偏差，藥師應(yīng)確保這樣的偏差是合適的，用藥的原因應(yīng)該記錄在患者的病歷中。（二）提供藥學(xué)信息和建議1.目的向臨床提供經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的藥學(xué)信息和建議是藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的重要組成部分。其目的是確保及時(shí)提供正確的建議。例如，建議正確選擇某類(lèi)藥品中的某一種藥品，或者建議老年腎功

23、能衰竭患者抗生素劑量的選擇等。2.方法（1）提供與新的產(chǎn)品和治療進(jìn)展相符合的藥品信息。通過(guò)各種繼續(xù)教育機(jī)制，臨床藥師應(yīng)該確保時(shí)時(shí)更新他們的藥品知識(shí)。對(duì)于新的藥品，應(yīng)該非常熟悉其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，以及在目前臨床應(yīng)用中的變化情況。（2）充分利用經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)的藥品信息對(duì)處方集進(jìn)行評(píng)估和對(duì)個(gè)體患者實(shí)施服務(wù)。對(duì)處方集和處方制度的評(píng)價(jià)，都要求積累各種不同的文獻(xiàn)信息和本地藥品使用評(píng)價(jià)的信息。對(duì)于個(gè)體患者的監(jiān)護(hù)也需要這樣的信息，并且也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的一部分。對(duì)個(gè)體患者所提供的信息和建議應(yīng)該記錄在患者的監(jiān)護(hù)計(jì)劃中。 （3）了解要求提供藥學(xué)信息的背景，為醫(yī)務(wù)人員和患者提供建議。臨床藥師通過(guò)直接參與患者監(jiān)護(hù)而得知要求提供信息

24、的背景。如果不是這樣，就要建立聯(lián)系，確定所要求信息的背景情況，確定問(wèn)題實(shí)質(zhì)，才可確保所提供信息的正確。（4）參加對(duì)于其他醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。臨床藥師應(yīng)該參加對(duì)于其他醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)藥品的安全性，有效性和經(jīng)濟(jì)性的用藥的培訓(xùn)?？梢岳谜降幕蚍钦降臋C(jī)會(huì)，提供沒(méi)有偏頗的藥學(xué)教育。（5）與臨床試驗(yàn)的負(fù)責(zé)人或管理者聯(lián)系，參與在病房進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。臨床藥師應(yīng)該積極參與組織和支持臨床試驗(yàn)，參照本領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于臨床試驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督，報(bào)告并討論藥品使用中出現(xiàn)的問(wèn)題。藥師應(yīng)該確保試驗(yàn)藥品的正確調(diào)配，確保醫(yī)務(wù)人員和患者接受正確的指導(dǎo)用藥，遵守操作程序。（6）臨床藥師應(yīng)該向科研和倫理委員會(huì)提出臨床試驗(yàn)的藥學(xué)方

25、面的設(shè)計(jì)意見(jiàn)，確保臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)符合藥學(xué)要求，包括全面考慮藥品的因素和患者的因素。（三）記錄患者的藥物治療史1.目的記錄患者用藥史，有助于臨床藥師評(píng)估患者并確定患者的藥學(xué)需求及監(jiān)護(hù)點(diǎn)。臨床藥師憑借自己的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)判斷哪些患者需要詳細(xì)的記錄用藥史，而有些臨床藥師可能會(huì)記錄所有患者的用藥史。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，或者對(duì)于目前的治療沒(méi)有效果，要對(duì)患者的用藥史進(jìn)行完全深入的評(píng)估。記錄用藥史要了解所有以前使用的藥物，包括處方藥，OTC藥及滋補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)品等，患者對(duì)于疾病和藥品的了解情況，原先出現(xiàn)過(guò)的療效和毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)和患者對(duì)于處方藥的依從性等。2.方法（1）臨床藥師應(yīng)該在訪(fǎng)問(wèn)患者前收集有關(guān)過(guò)去和當(dāng)前的治療的詳

26、細(xì)情況，包括處方藥、OTC藥品、順勢(shì)療法、草藥或其他治療。對(duì)于每種藥，要了解每種藥品的基本信息：藥品名稱(chēng)、適應(yīng)證、劑型、劑量、治療療程、是否是處方集藥品、處方者等。（2）征得患者同意后，藥師可以帶著準(zhǔn)備好的問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)。詢(xún)問(wèn)患者有關(guān)治療、產(chǎn)品等的詳細(xì)信息，評(píng)價(jià)藥品使用的必要性、使用頻率、期望結(jié)果、部分或全部反應(yīng)、以及沒(méi)有效果、副作用和不良反應(yīng)等，臨床藥師還應(yīng)該評(píng)價(jià)患者對(duì)于他們疾病和治療的理解情況。（3）臨床藥師收集藥物治療史，其信息的可靠性受到信息來(lái)源、藥師的技巧和可利用資源的限制。患者是信息的主要來(lái)源，但有時(shí)可能不方便訪(fǎng)問(wèn)患者。其他方面的信息可能會(huì)澄清細(xì)節(jié)，或提供藥品使用的整體畫(huà)面。這

27、些來(lái)源包括：親戚或看護(hù)者、護(hù)理人員、社區(qū)藥師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員、病歷、多學(xué)科的監(jiān)護(hù)計(jì)劃等。對(duì)于某些重要的影響因素要引起注意，如以前用藥依從性不好、藥物治療失敗、藥品不良反應(yīng)、藥物過(guò)敏及合并用藥等問(wèn)題，應(yīng)該注意的是，患者過(guò)去用藥療效較好的情況，會(huì)對(duì)當(dāng)前用藥以及將來(lái)的用藥選擇非常有用。（4）臨床藥師記錄患者的用藥史非常重要，應(yīng)該按照本地區(qū)制定的規(guī)程，簡(jiǎn)單清楚地記錄患者的用藥史，由藥師簽字并簽署日期。（四）監(jiān)測(cè)處方質(zhì)量1.處方監(jiān)測(cè)的目標(biāo)通過(guò)對(duì)于處方的監(jiān)測(cè)，藥師要鑒別治療中的問(wèn)題，尋找優(yōu)化治療的時(shí)機(jī)。處方監(jiān)測(cè)的目標(biāo)是要確認(rèn)：處方的藥品是否與患者的診斷相符；給藥的劑量、次數(shù)、給藥途徑、給藥時(shí)間是否

28、合適；處方是否確定，有沒(méi)有模棱兩可；所使用的藥品是否合法；當(dāng)前的治療有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該有新的治療替代品；確保沒(méi)有藥理學(xué)相似藥品的重復(fù)使用；沒(méi)有治療目的不一致的藥品； 要考慮藥品-藥品，藥品-食物間的相互作用；要考慮藥品的過(guò)敏，耐受性；確保藥品的使用是按照處方執(zhí)行；處方要與相關(guān)處方集，或處方政策相符。2.方法（1）處方監(jiān)測(cè)的背景。要完成以上所述目標(biāo)，僅從處方上所得的信息是不足的，處方分析不可能離開(kāi)患者的其它數(shù)據(jù)。例如，患者使用了慶大霉素，藥師要確定慶大霉素的劑量、給藥途徑和使用次數(shù)時(shí)，應(yīng)考慮患者的其他相關(guān)資料，比如年齡，體重和腎臟功能。（2）監(jiān)測(cè)患者所有的處方藥品。同一患者可能會(huì)有幾種不同的處方形式

29、，應(yīng)該評(píng)價(jià)所有的處方藥品。例如，用靜脈輸液給藥表，或者胰島素給藥表等。（3）監(jiān)測(cè)給藥次數(shù)和給藥時(shí)間。所有患者住院后都應(yīng)該盡快，常規(guī)地重復(fù)監(jiān)測(cè)處方藥品。監(jiān)測(cè)頻率要根據(jù)患者情況而定。急性疾病治療藥物的監(jiān)測(cè)頻率要高于慢性穩(wěn)定期的患者。（4）文件記錄。藥師對(duì)于藥品使用提出警惕，或者在與醫(yī)師討論并經(jīng)同意后應(yīng)盡快重新書(shū)寫(xiě)處方，這是藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃的組成部分。記錄所采取的措施和患者監(jiān)護(hù)的結(jié)果非常重要。（五）預(yù)防、監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)1.目的臨床藥師是醫(yī)療隊(duì)伍中促進(jìn)藥品安全性的很好的角色。預(yù)防和最小化藥品的已知不良反應(yīng)和相互作用是藥師非常重要的職責(zé)。監(jiān)測(cè)和報(bào)告新藥的不良反應(yīng)和藥品可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)或特異質(zhì)反應(yīng)，是

30、將藥物引起的發(fā)病率和死亡率最小化的關(guān)鍵功能。應(yīng)該要求患者協(xié)助醫(yī)務(wù)人員預(yù)防，檢測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)。2.方法（1）由臨床藥師協(xié)助預(yù)防或?qū)⑺幬飳?dǎo)致的發(fā)病率和死亡率控制在最小，確保個(gè)體患者藥品的安全使用。方法包括：l 鑒別可預(yù)測(cè)的藥品不良反應(yīng)，使用具有相同療效或更加安全的替代品，并確保合理的應(yīng)用。l 通過(guò)挑選某類(lèi)藥中耐受較好的藥品，或優(yōu)化使用劑量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。l 教育患者怎樣識(shí)別藥品的不良反應(yīng)，怎樣服藥才能減少不良反應(yīng)，如果發(fā)生了某種類(lèi)型的不良反應(yīng)怎么辦等。l 鑒別需要緊密監(jiān)測(cè)的患者，也就是那些使用藥品的能力有限，或處理藥物的能力有限的患者，確保正確的劑型和給藥方法?；颊邔?duì)于某些給藥途徑的藥品

31、可能有一定的困難，或者患者的吸收、分布、代謝或消除顯示不正常。例如， 對(duì)于吞咽有困難的患者，要避免給予口服制劑，尿毒癥的患者要減少地高辛的負(fù)荷劑量和維持劑量。l 檢查患者有沒(méi)有使用不需要的藥品，有沒(méi)有忽視警告，特殊注意事項(xiàng)或禁忌癥；或者與處方藥，OTC藥，食品或飲料的相互作用。藥品的使用應(yīng)該有非常合適的適應(yīng)證，其治療的益處應(yīng)該超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。例如，藥品在孕婦和哺乳婦女中應(yīng)避免使用，除非非常需要。應(yīng)該注意，即使藥品是從同一類(lèi)別中選擇，對(duì)某個(gè)體的患者也可能是由于合并疾病或合并用藥的原因而產(chǎn)生禁忌。l 避免某些相互作用，患者的知曉是必要的。藥師在記錄患者用藥史的時(shí)候，應(yīng)教育 患者應(yīng)該避免使用哪些藥品，是否

32、應(yīng)該避免哪些食品或飲酒等。 l 鑒別曾有過(guò)某種藥品的不能耐受或過(guò)敏，如果可能應(yīng)該避免再次使用。藥師應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者過(guò)去對(duì)藥品的反應(yīng)情況。藥品引起過(guò)敏反應(yīng)和其它反應(yīng)的詳細(xì)情況，應(yīng)該記錄在患者的病歷中。l 確?；颊呤盏接嘘P(guān)正確使用藥品，儲(chǔ)藏和丟棄藥品的注意事項(xiàng)和建議標(biāo)簽。注意事 項(xiàng)和建議的標(biāo)簽一般在患者出院時(shí)常規(guī)發(fā)給患者。出院之前一段時(shí)間由患者自行服藥，可以解決患者用藥方面不明白，或不能正確使用藥品的問(wèn)題。對(duì)于藥品儲(chǔ)存和丟棄的說(shuō)明也是很有必要的，可以預(yù)防意外中毒和正確的儲(chǔ)存藥品。（2）藥師應(yīng)參與教育和培訓(xùn)藥學(xué)人員和其他醫(yī)務(wù)人員，可以使用各種方式，包括在職教育、繼續(xù)教育、同行評(píng)估和臨床會(huì)議等方式，教育藥

33、學(xué)人員和其他醫(yī)務(wù)人員預(yù)防，檢測(cè)和報(bào)告藥品不良反應(yīng)。（3）應(yīng)該鼓勵(lì)記錄、監(jiān)測(cè)、上報(bào)新藥使用過(guò)程的所有不良反應(yīng)和其他意外的事件。臨床藥師應(yīng)該盡可能地幫助臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告新藥的疑似不良反應(yīng)和老藥的嚴(yán)重疑似病歷。（4） 監(jiān)測(cè)患者使用藥品的延遲不良反應(yīng)。有些藥品不良反應(yīng)是在用藥后幾個(gè)月，也可能幾年后發(fā)生。例如，嬰兒的先天畸形應(yīng)該考慮母親懷孕期間所使用的所有藥物。 （5）要考慮所有可能的患者本身的，患者醫(yī)療上的或與用藥有關(guān)的癥狀。詳細(xì)的用藥史在檢測(cè)和報(bào)告疑似延遲不良反應(yīng)時(shí)是非常關(guān)鍵的。藥師必須謹(jǐn)慎應(yīng)用所有可能得到的信息檢測(cè)不良反應(yīng)。這些信息包括醫(yī)師病歷、護(hù)理記錄、其他醫(yī)務(wù)人員和患者的記錄等。 （6）由于不

34、知道或不確定的非嚴(yán)重的疑似不良反應(yīng)而停止治療的藥品，可考慮再重新使用，從而確定此藥品的不良反應(yīng)。停止藥物治療和重新開(kāi)始治療是一種風(fēng)險(xiǎn)-效益分析。采用此方法前要與其他醫(yī)務(wù)人員共同討論。（7）監(jiān)測(cè)對(duì)于患者不良反應(yīng)的治療，這些患者對(duì)治療的反應(yīng)可能尚未確定。很多的藥品不良反應(yīng)被臨床忽略，藥師對(duì)于藥品的特性非常警覺(jué)，可以識(shí)別其不良反應(yīng)。例如，使用抗膽堿能藥物、抗精神病藥物或抗組織胺藥物引起的椎體外系癥狀。（六）個(gè)體用藥劑量調(diào)整1.目的 某些特殊藥品,特殊人群需要常規(guī)的用藥監(jiān)測(cè)以確保其最大效益的使用和最小不良反應(yīng)的產(chǎn)生。這些特殊藥品是治療窗窄，并且患者處于某種危險(xiǎn)，尤其是藥物消除途徑受損的患者，年齡偏大或

35、偏小的患者，以及使用多種藥物治療的患者。這樣的患者就要求藥師通過(guò)對(duì)于臨床進(jìn)程的監(jiān)測(cè)，或者通過(guò)體液中藥物濃度的監(jiān)測(cè)對(duì)于患者進(jìn)行個(gè)體化用藥劑量的設(shè)計(jì)和監(jiān)測(cè)。附件3是患者個(gè)體用藥方案調(diào)整范例。 2.方法（1） 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥劑量的重要性。藥師需要正確理解“正常劑量“的概念。每一個(gè)患者，對(duì)于藥物治療的反應(yīng)都應(yīng)視為獨(dú)特的個(gè)體。臨床效果依賴(lài)于許多復(fù)雜的因素。作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的關(guān)鍵內(nèi)容，臨床藥師應(yīng)該鑒別那些需要個(gè)體化用藥設(shè)計(jì)的患者，提出個(gè)體化用藥的意見(jiàn)并監(jiān)測(cè)治療的結(jié)果。（2）識(shí)別影響個(gè)體患者藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的臨床狀況。很多的臨床狀況影響患者使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量?；颊呖赡軙?huì)表現(xiàn)對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療的耐藥或反應(yīng)性過(guò)高，藥

36、師應(yīng)該注意這種潛在的與藥物有關(guān)的問(wèn)題。但是值得注意的是，患者對(duì)于治療的某些反應(yīng)是很難預(yù)測(cè)和量化的。藥代動(dòng)力學(xué)的變化會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，是導(dǎo)致治療結(jié)果不同的另一原因。影響因素包括年齡、體重、合并用藥、并發(fā)的疾病以及體液平衡等。藥師在考慮了所有問(wèn)題后選擇藥物劑量，包括起始劑量和維持劑量。只要有可能，要用定量的方法指導(dǎo)用藥劑量的調(diào)整（例如，老年患者的腎小球?yàn)V過(guò)率可以用肌酐清除率測(cè)定）。（3）應(yīng)用合理的方法，即藥代動(dòng)力學(xué)的原理，更加優(yōu)化劑量的選擇。應(yīng)用患者臨床藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比如生物利用度、分布容積、清除率和消除半衰期等，允許個(gè)體劑量在一定范圍的轉(zhuǎn)換，例如：- 應(yīng)用生物利用度數(shù)據(jù)完成從

37、靜脈注射到口服用藥的轉(zhuǎn)換- 應(yīng)用分布容積計(jì)算負(fù)荷劑量- 應(yīng)用清除率原理計(jì)算維持劑量- 應(yīng)用消除半衰期原理計(jì)算達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間很多因素會(huì)影響藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，因此，劑量調(diào)整應(yīng)在個(gè)體患者中進(jìn)行。有時(shí)并不需要測(cè)定血藥濃度來(lái)計(jì)算這些參數(shù)。臨床藥師通過(guò)理解這些相似的基本原理，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床情況，可以將由于不合理劑量導(dǎo)致的藥物相關(guān)問(wèn)題最小化。（4）通過(guò)藥理學(xué)效果或藥物治療監(jiān)測(cè)修訂個(gè)體用藥劑量。如果有可能,藥師應(yīng)該直接觀察藥理學(xué)效果來(lái)判斷藥物治療的成功與否和調(diào)整用藥劑量的必要性。例如，可通過(guò)確定療效判斷的藥物治療有抗高血壓藥物、支氣管擴(kuò)張劑、降糖藥和抗凝血藥。可以由癥狀的解除評(píng)價(jià)藥物治療，如止吐制劑、潰瘍愈合

38、藥、利尿劑?？梢酝ㄟ^(guò)判斷間接或代替治療終點(diǎn)的藥物治療類(lèi)別包括抗微生物藥（發(fā)熱）及集落刺激因子（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）。治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）對(duì)于個(gè)體患者的劑量調(diào)整提供了更加客觀的方法。對(duì)于一小部分的藥物，其藥理效果不能很容易的測(cè)量，或者不能等到可測(cè)量的終點(diǎn)，但是，其血藥濃度的范圍卻與臨床的反應(yīng)有很好的聯(lián)系。使用某一點(diǎn)的血藥濃度，利用藥代動(dòng)力學(xué)原理可以計(jì)劃和修訂給藥劑量，當(dāng)然要與患者臨床狀況相符合。（5）加入多學(xué)科的醫(yī)療隊(duì)伍，提供治療藥物監(jiān)測(cè)服務(wù)。藥師應(yīng)該負(fù)責(zé)個(gè)體患者的常規(guī)藥物監(jiān)測(cè)，為劑量調(diào)整提供依據(jù)。 藥師應(yīng)該在這個(gè)領(lǐng)域有專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)。 （七）對(duì)患者進(jìn)行教育和提供咨詢(xún)服務(wù)1.目的對(duì)于患者的教育和咨詢(xún)服務(wù)是所

39、有藥師每天日常工作的組成部分。開(kāi)展藥品和藥物器具使用的教育和咨詢(xún)，使患者或其他人員獲取有關(guān)藥品和器具使用的知識(shí)、技能和方法是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要組成部分。本文所指的咨詢(xún)是指與患者面對(duì)面的互動(dòng)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程給與患者和藥師面對(duì)面的機(jī)會(huì)討論用藥中的問(wèn)題，解答他們用藥過(guò)程中不確定的情況。如果是其他醫(yī)務(wù)人員也進(jìn)行患者的用藥教育，藥師應(yīng)該參與培訓(xùn)這些醫(yī)務(wù)人員。2.方法（1）參與對(duì)患者和公眾有關(guān)安全和有效使用藥物的教育工作。藥師應(yīng)該通過(guò)參與患者，護(hù)理人員和公眾的教育，促進(jìn)安全和有效的使用藥物。這樣的活動(dòng)可以包括與患者的談話(huà)，與大眾百姓的交談到發(fā)放教育宣傳資料等，資料可以包括安全儲(chǔ)存，使用和丟棄藥品等方面。（2）鑒

40、別需要特殊藥學(xué)教育和咨詢(xún)的患者。藥師應(yīng)該鑒別需要特殊教育并且能夠從中獲益的患者人群，例如：曾有過(guò)不遵從醫(yī)囑的患者，治療方案復(fù)雜的患者，尤其是使用器具給藥的患者，或者是使用治療范圍窄的藥物的患者，比如華法林。（3）評(píng)估和優(yōu)化患者的藥學(xué)教育需求，制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃使其達(dá)到要求。所有可以獲得的患者的信息，包括患者、護(hù)理人員、親戚、醫(yī)務(wù)人員和臨床記錄都應(yīng)該是評(píng)估患者教育和咨詢(xún)需求的有用信息。臨床藥師應(yīng)該與其他醫(yī)務(wù)人員合作，達(dá)成一致并且記錄藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃以達(dá)到教育目的。只要合適，對(duì)于出院前的患者應(yīng)考慮其自我藥療方案。如果患者不能進(jìn)行自我藥療，藥師應(yīng)做好教育和咨詢(xún)工作。（4）提供給患者和護(hù)理人員正確的教育咨詢(xún)內(nèi)容

41、，使藥物和器具得到安全和有效地使用。對(duì)于患者的教育應(yīng)該基于患者的疾病知識(shí)方面和藥品使用的知識(shí)方面，應(yīng)該有書(shū)面的資料。只要可能，應(yīng)該將周?chē)h(huán)境布置成有助于有效的咨詢(xún)和保護(hù)患者的隱私性。很多因素會(huì)影響患者使用藥物的依從性。臨床藥師的一項(xiàng)重要的任務(wù)就是提供并鼓勵(lì)患者使用依從性的幫助工具，比如：大的標(biāo)簽、簡(jiǎn)單的包裝、圖表、日記、吸入劑的儲(chǔ)霧罐以及方便藥盒等。（5）檢測(cè)患者和護(hù)理人員對(duì)于教育和咨詢(xún)的理解能力。藥師應(yīng)該確定患者或者護(hù)理人員明白藥物治療的目的、使用方法和期望的結(jié)果，并且患者具有按照方案服藥治療的能力。如果患者使用藥物治療有困難時(shí)，藥師應(yīng)該重新制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。（6）記錄文件。藥師應(yīng)該將所作的

42、教育和咨詢(xún)工作作為文件記錄下來(lái)，沒(méi)有進(jìn)行的教育內(nèi)容，應(yīng)該連同原因記錄下來(lái)。（7）參加對(duì)于其他醫(yī)務(wù)人員有關(guān)用藥方面的教育和咨詢(xún)。有時(shí)是其他醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)提供用藥教育和咨詢(xún)，藥師應(yīng)該確保他們具有必需的藥學(xué)知識(shí)、技能和方法來(lái)承擔(dān)這樣的工作。 （8）請(qǐng)患者和護(hù)理人員參與對(duì)藥師的教育和咨詢(xún)服務(wù)的審評(píng)工作?；颊吆妥o(hù)理人員應(yīng)該直接參與對(duì)于他們所接受到的用藥信息和咨詢(xún)質(zhì)量的評(píng)審工作。 （八）藥物利用評(píng)價(jià)1.目的藥物利用評(píng)價(jià)（Drug Use Evaluation）是一種持續(xù)不斷的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)估系統(tǒng)，可以幫助確定藥品在患者個(gè)體水平上應(yīng)用的合理性。如果認(rèn)為治療方法不合理，將需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員或患者采取優(yōu)

43、化治療的干預(yù)措施。通過(guò)評(píng)價(jià)特定藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的問(wèn)題，藥品處方的情況，藥品使用的正確性、安全性、有效性以及費(fèi)用等，來(lái)評(píng)價(jià)藥物治療是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)，從而改善藥品使用的質(zhì)量。藥師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到藥物利用評(píng)價(jià)是一個(gè)多學(xué)科的過(guò)程，需要管理人員、醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員的支持。并且一個(gè)可靠的、綜合的文件記錄系統(tǒng)是藥物利用評(píng)價(jià)的前提。臨床藥師應(yīng)該注意以下兩點(diǎn)也是藥物利用評(píng)價(jià)的目標(biāo)：（1）當(dāng)改變處方習(xí)慣可以獲得更好地費(fèi)用-效益比時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)這樣的藥物使用方法 （例如，當(dāng)患者的臨床效果和/或費(fèi)用不能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行評(píng)價(jià)）；（2）通過(guò)對(duì)于當(dāng)前用藥的結(jié)果的預(yù)測(cè)，鑒別那些費(fèi)用太高，或當(dāng)前的治療不能達(dá)到目標(biāo)，需要額

44、外資源的情況；藥物利用評(píng)價(jià)實(shí)例見(jiàn)附件4世界衛(wèi)生組織藥物利用評(píng)價(jià)范例-美國(guó)某醫(yī)院藥物利用評(píng)估實(shí)例。2.方法（1）確定可以做藥物利用評(píng)價(jià)的藥品。藥物利用評(píng)價(jià)是一種分析藥品使用數(shù)據(jù)的定量方法，臨床藥師需要首先確定那些適合評(píng)價(jià)的藥品。藥物使用的數(shù)據(jù)應(yīng)該是準(zhǔn)確，完整和最新的。應(yīng)該是在計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，以便靈活使用的數(shù)據(jù)，應(yīng)該包含足夠的數(shù)據(jù)以顯示藥物使用的有意義的趨勢(shì)，并且能夠進(jìn)行年度間的比較。藥物利用評(píng)價(jià)的典型的藥品可以是具有較窄的治療范圍的藥品，費(fèi)用高的患者病例，或者處方的使用頻率高，年消耗費(fèi)用高的病例。另外一個(gè)重要的藥物利用評(píng)價(jià)領(lǐng)域是新藥的使用。藥師必須對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督并且鑒別任何不可避免事情

45、的發(fā)生。一旦這樣的新藥應(yīng)用于實(shí)踐，藥物利用評(píng)價(jià)可以確保他們的正確使用。 （2）制定監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)規(guī)程。藥師承擔(dān)藥物利用評(píng)價(jià)會(huì)需要很多的信息依據(jù)來(lái)建立標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程。這需要藥師查閱大量的文獻(xiàn)資料，并且與其他醫(yī)務(wù)人員討論數(shù)據(jù)的來(lái)源和收集情況，確定藥品正確使用的可以接受的標(biāo)準(zhǔn)。藥物利用評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是適中的、明白無(wú)誤的、可測(cè)量的、并且目標(biāo)是可達(dá)到的。臨床的結(jié)果是否符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以及哪些情況例外都應(yīng)該明確定義出來(lái)。（3）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)定和文件記錄。作為最基本的評(píng)價(jià)，藥品使用的數(shù)量、費(fèi)用和處方情況可以通過(guò)查閱處方獲得，并且可以評(píng)價(jià)處方集藥品的使用情況。這個(gè)過(guò)程可以豐富個(gè)體患者的監(jiān)護(hù)計(jì)劃，可以從中收集到定性和定

46、量的數(shù)據(jù)，臨床指標(biāo)和臨床結(jié)果。進(jìn)一步的信息可以從處方者中獲取，例如：不使用醫(yī)保藥品的原因。其他評(píng)價(jià)的數(shù)據(jù)包括工作負(fù)荷和診斷指標(biāo)（病床情況、患者周轉(zhuǎn)情況等）以及與治療有關(guān)的并發(fā)癥的信息來(lái)源等。應(yīng)該從不同層次收集數(shù)據(jù)（例如：患者、處方者、病房、主任、醫(yī)院）。（4）向臨床治療組匯報(bào)評(píng)價(jià)結(jié)果并且提出建議。當(dāng)出現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)不相符的情況，應(yīng)該采取措施來(lái)改善或者對(duì)所處情況做出評(píng)價(jià)。這些措施可能包括用告示或通訊進(jìn)行的教育，組織審評(píng)會(huì)議或者教學(xué)討論會(huì)，或者處方集和治療路徑的評(píng)價(jià)。另外，標(biāo)準(zhǔn)的再評(píng)價(jià)可能是需要的。（九）促進(jìn)健康1.目的世界衛(wèi)生組織對(duì)于健康的定義是“身體、精神和社交方面的完善狀態(tài), 而不僅僅是沒(méi)有疾病和衰弱狀態(tài)”。健康促進(jìn)是指任何獲得健康，預(yù)防疾病的方案。健康促進(jìn)的基本目標(biāo)是幫助人們改變對(duì)健康有害的行為, 鼓勵(lì)改變有害健康的生活方式。臨床藥學(xué)實(shí)踐中對(duì)于健康促進(jìn)活動(dòng)的發(fā)展有很大的幫助。藥師參與的多學(xué)科的合作能夠幫助人們?cè)黾佑盟幍恼J(rèn)知度，影響患者的用藥態(tài)度并且為健康促進(jìn)提供