高血壓病護(hù)理論文城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓病綜合防治的策略探討

1、高血壓病護(hù)理論文：城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓病綜合防治的策略探討【摘要】  目的 探討城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓的防治方法和綜合防治策略。方法 城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓的防治有別于中心城區(qū)及農(nóng)村，通過(guò)分析城鄉(xiāng)結(jié)合部的人口分布特征及居住特點(diǎn)，建立健康檔案，實(shí)施有城鄉(xiāng)結(jié)合部特色的健康教育、飲食控制、藥物治療等綜合防治策略。結(jié)果 通過(guò)在城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)實(shí)施近2年的高血壓綜合防治策略，社區(qū)高血壓病控制效果明顯。結(jié)論 城鄉(xiāng)結(jié)合部居民高血壓的防治，需針對(duì)居民的人口特征和分布特點(diǎn)，以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)非藥物治療。藥物治療注重提高病人的服藥依從性?！娟P(guān)鍵詞】  社區(qū)；高血壓；防治策略 高血壓是最常見(jiàn)的

2、心血管疾病。一方面,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們的生活水平的提高,特別是居民飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,我國(guó)成年人高血壓患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，且高血壓的患病年輕化也呈上升趨勢(shì)1。另一方面，我國(guó)高血壓防治尚處在較低水平,存在“三高”、“三低”、“三不”現(xiàn)象,即高患病率、高增長(zhǎng)趨勢(shì)、高危害性；知曉率低、治療率低、控制率低；普遍存在著不長(zhǎng)期規(guī)律服藥、不堅(jiān)持測(cè)量血壓、不重視非藥物治療2。2007 中國(guó)高血壓學(xué)科疾病治療規(guī)范和發(fā)展策略論壇上公布了一組數(shù)據(jù), 目前我國(guó)高血壓病人約2 個(gè)億，與2002 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比增加了20%多, 而高血壓病知曉率只有30%, 治療率約24%, 控制率僅為6%

3、,這意味著我國(guó)有近1.4億人不知道自己已患高血壓,近1.5億高血壓患者并沒(méi)有正規(guī)使用降壓藥物治療,近1.8億高血壓患者沒(méi)有達(dá)到降壓目標(biāo)。在城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)，這些情形更加突出。因此,如何在流動(dòng)人口較多的城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)，進(jìn)行高血壓健康教育,提高人群的高血壓防治水平，提高知曉率、治療率、控制率，則是一項(xiàng)更加艱巨的任務(wù)，須引起社區(qū)醫(yī)師的高度重視。自2006年9 月2008年9月,我們作為城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，對(duì)高血壓患者進(jìn)行了具有城鄉(xiāng)結(jié)合部特色的綜合防治,取得了明顯的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)居民的人口特征 

4、0;  人口聚集特征，除了部分本土的農(nóng)民和居民外，一半以上是流動(dòng)人口。流動(dòng)人口基本上都將城鄉(xiāng)結(jié)合部作為了自己的區(qū)位選擇。究其原因3主要有三: 一是城鄉(xiāng)結(jié)合部的村民大都擁有自己的私房, 房源較多且相對(duì)集中, 可以自由處置和成片出租。二是城鄉(xiāng)結(jié)合部地價(jià)較低、房租便宜。三是城鄉(xiāng)結(jié)合部行政管理的混雜和松懈正好為外來(lái)民工的聚結(jié)和運(yùn)作提供了難得的空間和寬松的環(huán)境。其中一部分是擁有單一勞動(dòng)力, 屬于低收入階層，他們?nèi)狈Φ氖穷A(yù)防保健的知識(shí)和經(jīng)濟(jì)承受能力；另一部分則是攜帶著資金、技術(shù)的小型經(jīng)營(yíng)者和組織者, 以中高收入為主，他們?nèi)狈Φ氖穷A(yù)防保健的知識(shí)和時(shí)間。2  城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓病患者的飲

5、食防治策略    合理飲食是防治高血壓病的一個(gè)重要的問(wèn)題。飲食治療主要圍繞兩個(gè)問(wèn)題：高血壓病本身和合并癥。    2.1  適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)  一般高血壓病患者不必限制蛋白質(zhì)，但伴發(fā)腎臟損害、患有糖尿病、痛風(fēng)等疾病的患者及肥胖者要適當(dāng)控制過(guò)多蛋白質(zhì)的攝入。蛋白質(zhì)攝入過(guò)多也會(huì)同化成脂肪儲(chǔ)存在體內(nèi)，同樣會(huì)導(dǎo)致肥胖及高脂血癥，這對(duì)于只吃菜，不吃或少吃飯等主食的居民來(lái)說(shuō)，有著重要的指導(dǎo)意義。城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民，運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)量往往都很大，而且飲食往往無(wú)規(guī)律，晚餐往往進(jìn)食較多，而且男性飲酒者較多，蛋白質(zhì)進(jìn)食過(guò)多就容易同化成脂肪堆

6、積在體內(nèi)。    2.2  減少膳食中的動(dòng)物脂肪  動(dòng)物脂肪由于口感好，價(jià)格適中而深受城郊流動(dòng)人口居民的歡迎。但動(dòng)物脂肪進(jìn)食過(guò)多會(huì)增加人體的膽固醇和飽和脂肪酸，促使動(dòng)脈硬化的發(fā)生，易引起高血壓。植物脂肪含亞油酸多，有抑制膽固醇作用，可適當(dāng)增加它在脂肪中的比重，即要多食用植物油，少食用動(dòng)物脂肪。因此，改變食油觀念、改善用油結(jié)構(gòu)，對(duì)于長(zhǎng)期從事屠宰業(yè)戶、經(jīng)常在餐廳餐館吃飯的城郊居民群體來(lái)說(shuō)，尤為重要。    2.3  限制飲食中的總體熱量  高血壓病合并糖耐量降低者或超重者，應(yīng)限制總熱量，主食中宜多吃

7、粗糧、雜糧，少吃精制米面，減少糖類的進(jìn)食量。城郊居民含外來(lái)的人口多，如農(nóng)民多、流動(dòng)商販多，體力勞動(dòng)強(qiáng)度往往較大，因而飲食量也較大。但也必須節(jié)制飲食，控制體重，力求體重接近標(biāo)準(zhǔn)體重，不要超重為好。尤其是部分居民群體還有老的觀念，如“能吃能喝能睡就是好身體”的錯(cuò)誤觀念，必須要接受教育，更新觀念，以減少超重群體和高血壓患病人群。    2.4  適當(dāng)補(bǔ)充必要的維生素  新鮮水果如橘子、柚子等，以及蔬菜中含有較多的維生素C，能抗動(dòng)脈硬化。維生素P在橙、檸檬、杏、櫻桃、玫瑰果實(shí)中及蕎麥粉中含量較高。它除了降低血膽固醇外，還可增強(qiáng)血管壁的抵抗力，常用于預(yù)防

8、腦溢血；同時(shí)還能防止維生素C被氧化而受到破壞，增強(qiáng)維生素C的效果。維生素E不僅能加強(qiáng)血管功能，減少血凝，而且可以顯著地降低機(jī)體對(duì)氧的需要量，故對(duì)伴有冠心病的高血壓病患者適用。城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民，生活水平都不高，吃水果的習(xí)慣還沒(méi)有養(yǎng)成或沒(méi)有經(jīng)濟(jì)條件，這就要求新鮮蔬菜的攝取不能少。    2.5  合理調(diào)控食物中礦物質(zhì)  （1）專家認(rèn)為4，鹽的攝入量長(zhǎng)期偏高是導(dǎo)致高血壓的主要原因之一。世界衛(wèi)生組織建議，健康人通過(guò)飲食攝取的最佳鹽量，每人每日不應(yīng)超過(guò)6g。如果能長(zhǎng)期保持?jǐn)z入的食鹽量低于6g，約有2060的病人收到一定的降壓效果?？墒?555歲人群的收縮

9、壓降低9mmHg，到55歲時(shí)冠心病死亡率可減少16。高血壓病患者應(yīng)多食新鮮蔬菜，少食用咸菜、咸魚(yú)、咸肉等；要減少烹調(diào)時(shí)用的鹽及其他含鹽高的調(diào)料，可適當(dāng)增加糖、醋、麻辣等不含鹽的調(diào)料；含食鹽多的加工食品，如方便面、加工腌熏肉制品、豆制品等應(yīng)限制食用；可用代用鹽來(lái)代替食鹽，減少鈉而增加鉀的攝入量。困難的是許多城郊居民缺乏對(duì)食鹽的正確認(rèn)識(shí)，難以改變長(zhǎng)期以來(lái)的飲食口味習(xí)慣，或經(jīng)濟(jì)條件不允許他們放棄高鹽食物的攝入。另外一方面，他們的活動(dòng)量或勞動(dòng)強(qiáng)度較其他群體要大，需要食鹽補(bǔ)充他們出汗的需求。（2）研究發(fā)現(xiàn)4，鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。蔬菜和水果中一般都含有豐富的鉀，是預(yù)防血壓上升的有效食品。蔬菜和水果還有

10、一個(gè)好處，能保持病人的大便通暢，減少便秘，避免排便用力后的血壓升高。（3）低鈣與高血壓有關(guān)。每日飲用250g牛奶或豆?jié){，可補(bǔ)充鈣的不足。新鮮的油菜、芹菜、蘿卜纓中含鈣較高，蘑菇、黑木耳、蝦皮、紫菜等用以配菜，也可補(bǔ)充鈣。（4）高血壓病患者可多食含碘較多的海產(chǎn)品，如海帶、海蜇、蝦皮、紫菜等，具有抗動(dòng)脈硬化的功效。3  城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓患者的健康教育    社區(qū)開(kāi)展高血壓病的預(yù)防教育困難而艱巨，但有成效。我們認(rèn)為使用“非藥物防治”比使用“藥物治療”更合適。有資料表明5一級(jí)預(yù)防可使高血壓病的發(fā)病率下降55%, 使腦卒中下降75%, 說(shuō)明高血壓非藥物防治以預(yù)

11、防為主的意義重大, 內(nèi)容包括改善生活方式, 改變不利于心理和身體健康的行為習(xí)慣, 達(dá)到減少高血壓病發(fā)病危險(xiǎn)。預(yù)防宣傳教育的內(nèi)容一般包括四個(gè)方面。    3.1  正確認(rèn)知  高血壓病是需要長(zhǎng)期治療的慢性疾病, 要通過(guò)健康教育，努力提高患者的認(rèn)知水平, 使患者能夠積極主動(dòng)配合。城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民健康教育，一是居民難集中，健康教育的成本較高；二是時(shí)間在非上班時(shí)間，開(kāi)班和開(kāi)講座往往人太少而不容易達(dá)到預(yù)期的效果；三是居民的知識(shí)層次參差不齊，重復(fù)的健康教育需求往往也挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。我們通過(guò)發(fā)放小冊(cè)子如將高血壓的定義、臨床表現(xiàn)、常見(jiàn)并發(fā)癥及防治方法等

12、內(nèi)容整理成冊(cè),走進(jìn)社區(qū)入戶，發(fā)放給病人及家屬,并定期指導(dǎo)其學(xué)習(xí)。使患者充分了解降壓藥的作用、用法、用量,指導(dǎo)病人及家屬正確測(cè)量血壓,使患者尤其是年輕同志懂得高血壓病的危害性,懂得高血壓病非藥物治療的重要性,并通過(guò)其家屬或親朋好友去影響病人,感化病人,做到科學(xué)預(yù)防,科學(xué)治療,堅(jiān)持服藥。 3.2  減輕體重  有報(bào)道指出, 肥胖者高血壓的患病率是正常人的26 倍。成人正常體重指數(shù)(BMI=kg/m2, 體重/身高的平方) 應(yīng)保持在1924, 減少體重的有效途徑如體育鍛煉和合理膳食。運(yùn)行方式如散行、慢跑、騎車(chē)等。運(yùn)動(dòng)量由運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻度和持續(xù)時(shí)間來(lái)決定, 以運(yùn)動(dòng)之后神清氣爽、感覺(jué)良

13、好為宜。適量的運(yùn)動(dòng)可使一些輕度高血壓病患者的血壓水平降至正常范圍, 并能使中重度高血壓病患者減少藥物劑量并減少其副作用。但是城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民，他們?cè)绯鐾須w的生活是勞動(dòng)生存的需求，鍛煉的倡導(dǎo)還不現(xiàn)實(shí)。即使超體重，也是沒(méi)人想到和理解要去鍛煉身體。因此，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康教育策略和耐性要求更高。    3.3  戒煙限酒  經(jīng)常吸煙可增加血液粘稠度、導(dǎo)致動(dòng)脈硬化, 并易發(fā)生與高血壓相關(guān)的心血管及周?chē)懿l(fā)癥。長(zhǎng)期飲酒后體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等內(nèi)分泌激素升高, 是促使血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此高血壓病人應(yīng)戒煙限酒。但要做到不吸煙，少飲酒對(duì)社區(qū)青

14、年和亞健康的高血壓潛在患者，則需要長(zhǎng)期的追蹤和跟蹤隨訪，才能達(dá)到教育的效果，起到促進(jìn)健康的目的。    3.4  心理平衡  在心靜、氣和、體松的狀態(tài)下, 人體自我調(diào)節(jié)和自我控制的能力就會(huì)有效發(fā)揮作用, 達(dá)到控制血壓波動(dòng)的目的, 亦稱精神和肌肉松弛療法。因此高血壓病患者應(yīng)保持樂(lè)觀的心態(tài), 遇事不急不躁, 平和對(duì)待。但對(duì)于城鄉(xiāng)結(jié)合部的多數(shù)居民來(lái)說(shuō)，生活和工作的壓力因無(wú)一技之長(zhǎng)而改善難；鄰里公用的生活設(shè)施多，矛盾也時(shí)常發(fā)生。這些居民的心理平衡還需全社會(huì)的共同努力。防治的策略重點(diǎn)是小區(qū)居民相互關(guān)心和照顧，以及居委會(huì)干部對(duì)矛盾的協(xié)調(diào)化解；醫(yī)務(wù)人員則從心

15、理健康方面給予心理咨詢。    3.5  血壓的監(jiān)測(cè)  為了方便居民的健康需求，在衛(wèi)生服務(wù)站提供每日長(zhǎng)達(dá)16h的免費(fèi)測(cè)量血壓服務(wù)項(xiàng)目；建立社區(qū)高血壓活動(dòng)俱樂(lè)部，開(kāi)辦健康講座，發(fā)放宣傳資料；建立動(dòng)態(tài)的健康檔案，每周聯(lián)系一次，包責(zé)到人。4  城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓病的藥物治療    4.1  降壓藥物的合理應(yīng)用  常用的5 類降壓藥物之中，對(duì)于大多數(shù)高血壓患者需要2 種或2 種以上的降壓藥方可降到目標(biāo)血壓, 尤其是中危高血壓及以上患者，應(yīng)采取長(zhǎng)期降壓藥物進(jìn)行治療。副作用的減少和控制，則是社區(qū)

16、醫(yī)務(wù)人員要著重考慮的環(huán)節(jié)。藥物選擇在城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)，要因人而異即個(gè)體化處理: 高血壓級(jí)別或嚴(yán)重程度；伴隨危險(xiǎn)因素及數(shù)量；靶器官損害的有無(wú)及其程度；合并癥的臨床情況；并存的其他情況以及所用藥物有無(wú)相互拮抗作用。城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民，由于有早出晚歸的作息特點(diǎn)，早晚服藥或每日一次的長(zhǎng)效藥物選擇，對(duì)增加治療的依從性則尤為重要和適用。    4.2  降壓的目的與目標(biāo)  降壓藥物治療的主要目的，是最大限度地降低心血管疾病發(fā)病率和死亡的總危險(xiǎn)，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生發(fā)展。降壓目標(biāo)對(duì)于一般高血壓患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)是140/90mmHg以下,而對(duì)于合并

17、糖尿病、心血管病危險(xiǎn)因素或腎病等高危病人,血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下;60 歲以上老年高血壓患者血壓控制在150/90mmHg以下。而對(duì)于城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民來(lái)說(shuō)，主要的目的是減少血壓的大幅波動(dòng)和維護(hù)長(zhǎng)期服藥的依從性，他們?nèi)狈Φ氖亲杂X(jué)性，需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的電話追蹤和不厭其煩的督導(dǎo)。    4.3  降壓藥物治療原則  降壓藥物的治療原則大同小異，但城鄉(xiāng)結(jié)合部社區(qū)高血壓的治療原則要更具體、更細(xì)致、更合理：（1）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、終身治療原則;（2）長(zhǎng)效緩(控)釋制劑,平穩(wěn)控制血壓原則；（3）小劑量聯(lián)合用藥原則；（4）個(gè)體化治療原則；（5

18、）中西醫(yī)結(jié)合治療原則；（6）改善生活方式和觀念的治療原則；（7）維護(hù)依從性原則；（8）早晚最佳時(shí)間治療原則。治療的前提是要建立居民的動(dòng)態(tài)健康和治療檔案，其中包括聯(lián)系方式、城鎮(zhèn)和農(nóng)民醫(yī)?？ㄌ?hào)等基本信息。    4.4  藥物治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)  高藥費(fèi)的方案在社區(qū)尤其是對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)合部的居民來(lái)講，不一定是好方案, 低藥費(fèi)的方案也不一定是差方案，問(wèn)題是他們能否接受、能否堅(jiān)持、能否承受。 一個(gè)好的治療方案應(yīng)考慮患者的依從性尤其是經(jīng)濟(jì)承受能力。社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者的背景一般有較深入的了解，具有能夠?qū)Σ∏樽鋈嬖u(píng)估和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的優(yōu)勢(shì)?？紤]到患者可能長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)

19、承受能力, 在高血壓病的社區(qū)防治中應(yīng)突出中、低水平用藥, 廣泛覆蓋的原則, 如復(fù)方卡托普利, 以其每日不足0.5 元的藥費(fèi)可作為城鄉(xiāng)結(jié)合部居民中、低收入者的首選藥物之一5。    5  討論    開(kāi)展社區(qū)高血壓病綜合防治的目的，在于提高社區(qū)人群的衛(wèi)生知識(shí)水平,改變不良生活習(xí)慣,提高自我保健意識(shí)，達(dá)到知道、信任、行動(dòng)的統(tǒng)一；同時(shí)加上合理的膳食治療和藥物治療，最終達(dá)到控制高血壓病的發(fā)病率、致殘率、死亡率6。我們?cè)诔青l(xiāng)結(jié)合部社區(qū)通過(guò)2年多時(shí)間，開(kāi)展以健康教育、膳食平衡及合理的藥物治療等干預(yù)措施后,制定和實(shí)施各種健康教育與健康促進(jìn)

20、方式行動(dòng),來(lái)提高患者、高危人群、普通人群的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率,行為形成率、服藥率,從而達(dá)到預(yù)防和控制高血壓的發(fā)生與發(fā)展。實(shí)際結(jié)果表明,在城鄉(xiāng)結(jié)合部開(kāi)展的綜合防治策略是防治城鄉(xiāng)結(jié)合部居民高血壓病的有效措施。其中以預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性。由于社區(qū)人口流動(dòng)性大,往往要通過(guò)反復(fù)的健康教育才能達(dá)到宣傳教育的目的。為了便于管理和隨訪,尤其是對(duì)新發(fā)患者的掌握,聯(lián)系方式的真實(shí)性和服務(wù)上門(mén)的到位率則是防治效果的關(guān)鍵。飲食、運(yùn)動(dòng)、知識(shí)的宣教等健康教育措施是防治社區(qū)高血壓病最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施,還可以同時(shí)開(kāi)展其他慢性病如冠心病、糖尿病、腦卒中等疾病的防治。大多數(shù)慢性病都有共同的行為危險(xiǎn)因素,通過(guò)健康教育可以對(duì)其他慢性病的防治也可取得良好的效果。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，社區(qū)高血壓病的治療將更科學(xué)、更規(guī)范。高血壓的知曉率、依從性和控制率也將隨之升高。在城鄉(xiāng)結(jié)合部的社區(qū)，降壓藥物的治療，包括服務(wù)態(tài)度、明確診斷、科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值,醫(yī)務(wù)人員的耐心追蹤等也很重要。結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)承受力及意愿，開(kāi)出健康教育處方和經(jīng)濟(jì)合