機(jī)械通氣病人的護(hù)理

1、機(jī)械通氣病人的護(hù)理機(jī)械通氣是搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施，它的應(yīng)用為搶救病人爭(zhēng)取了時(shí)間和條件，但只有在全面有效的護(hù)理措施的保證下，才能發(fā)揮其積極作用，因此，機(jī)械通氣的護(hù)理具有十分重要的意義。機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合。一機(jī)械通氣的常規(guī)護(hù)理1病人的觀(guān)察和護(hù)理（1）一般生命體征的監(jiān)護(hù)注意病人的體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚、神志變化及尿量等。體溫升高通常是感染的一種表現(xiàn)，體溫下降伴皮膚蒼白濕冷，可能是休克的表現(xiàn)，應(yīng)找出原因，采取相應(yīng)措施。機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)壓力升高，回心血量減少，可引起血壓降低，心率反射性增快，由于

2、心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注降低，機(jī)械通氣時(shí)血漿中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，這三種激素升高，均能減少尿液的生成與排出。機(jī)械通氣時(shí)，可抑制吸氣，尤其是潮氣量大時(shí)，可導(dǎo)致自主呼吸停止。皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充盈，提示有二氧化碳潴留；臉色蒼白、四肢末端濕冷，可能是低血壓休克的表現(xiàn)。腦組織對(duì)缺氧的耐受性很差，機(jī)械通氣病人如通氣不足，缺氧和二氧化碳潴留，首先表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的改變，甚至昏迷。機(jī)械通氣治療得當(dāng)，呼吸道保持通暢，缺氧和二氧化碳潴留緩解，神志轉(zhuǎn)為清醒。所以，對(duì)一般生命體征的觀(guān)察要仔細(xì)，并認(rèn)真作好詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄。（2）胸部體征機(jī)械通氣時(shí)，兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音應(yīng)對(duì)稱(chēng)、強(qiáng)弱相等，

3、否則提示導(dǎo)管進(jìn)入一側(cè)氣管或有肺不張、氣胸等情況。（3）呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測(cè)要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律、與通氣機(jī)是否同步，機(jī)械通氣后通氣量恰當(dāng)，病人安靜，自主呼吸與呼吸機(jī)同步，如出現(xiàn)煩躁，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多由于通氣不足或分泌物增多，應(yīng)及時(shí)清除痰液，增加通氣量。如自主呼吸較強(qiáng)過(guò)快，與呼吸機(jī)不同步，可予鎮(zhèn)靜劑（安定等）或肌松劑（萬(wàn)可松等）以抑制自主呼吸而達(dá)到控制呼吸。（4）血?dú)獗O(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪桥袛嗤夂脱鹾颓闆r的主要依據(jù)，是機(jī)械通氣治療中監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)。抽血?dú)鈺r(shí)，注意在吸痰和調(diào)整參數(shù)2030分鐘后采取，采取及保存過(guò)程中嚴(yán)防標(biāo)本與空氣接

4、觸，采血后立即送檢，肝素對(duì)血?dú)庥杏绊懀蔗槂?nèi)少留肝素。2呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)密切觀(guān)察機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)。注意機(jī)器的報(bào)警，如有報(bào)警，應(yīng)迅速查明原因，給予及時(shí)排除，否則會(huì)危及病人的生命。對(duì)無(wú)報(bào)警裝置的通氣機(jī)，在使用中更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視機(jī)器的工作狀況，各部件的銜接情況，監(jiān)聽(tīng)運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，并根據(jù)病人的病情變化，及時(shí)判斷和排除故障（1）檢察故障的一般規(guī)律查電源，注意穩(wěn)壓器有無(wú)保護(hù)和故障；查氣源，注意中心供氧壓力；觀(guān)察各管道是否銜接緊密，是否漏氣，管道是否打折、扭曲；及時(shí)倒掉積水杯積水，注意通氣機(jī)管道的水平面應(yīng)低于病人的呼吸道。（2）檢查氣囊是否有故障聽(tīng)：有無(wú)漏氣聲；看：口、鼻有無(wú)氣體漏出；試：氣囊放氣量與充氣量是否

5、相等；查：套管位置有無(wú)改變致漏氣。（3）氣道壓力的觀(guān)察吸氣峰壓增高的因素：呼吸道分泌物多且粘稠；病人氣管痙攣，或有病情變化；氣道異物堵塞或是有套囊脫落堵塞氣管導(dǎo)管；通氣機(jī)送氣管道折疊或被壓于病人身下；人工設(shè)置的氣道壓力報(bào)警上限太低。氣道壓力高時(shí)保證通氣量的處理原則：降低潮氣量提高呼吸頻率；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；使用解痙平喘藥；使用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥；改變呼吸機(jī)模式氣道壓力降低的因素：各部位管道銜接不緊密；濕化罐蓋未擰緊；氣囊漏氣或充氣不足。（4）通氣量的監(jiān)測(cè)通氣機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量。潮氣量應(yīng)視病人的病情、年齡、體重而定一般可按810ml/kg計(jì)算。通氣量=潮氣量×呼吸頻率，所以通氣量受

6、這兩個(gè)因素的影響。氣囊漏氣，通氣機(jī)輸送的氣體從氣囊周?chē)┏?，而達(dá)不到通氣量。通氣機(jī)的管道銜接不緊密，或濕化罐未擰緊。氣源不足而致通氣量下降。病人煩躁、嗆咳、或自主呼吸與通氣機(jī)對(duì)抗，使潮氣量發(fā)生變化。（ 5）氧濃度的監(jiān)測(cè)吸入氧濃度應(yīng)根據(jù)病人的病情和血?dú)饨Y(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)，一般輕、中度低氧血癥給予30%40%的氧。重度低氧血癥給予50%60%的氧。吸氧濃度大于50%時(shí)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)23天，以免發(fā)生氧中毒。在進(jìn)行吸痰操作前后，可給予12分鐘100%氧，以防止低氧血癥。二  人工氣道的護(hù)理人工氣道包括氣管切開(kāi)置管和氣管內(nèi)插管兩種類(lèi)型。氣管插管又有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法。1

7、人工氣道的固定：用膠布固定好導(dǎo)管，每天更換固定的膠布，并在膠布上注明插管的深度或外露部分。2人工氣道的濕化正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)?shù)恼扯?，才能保持呼吸道粘液、纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢，因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。（1）保證充足的液體入量機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日25003000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍處于失水狀態(tài)，所以，必須補(bǔ)充足夠

8、的液體入量。（2）加溫濕化器加溫濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋苁節(jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度。濕化罐的溫度控制在3133。（3）氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液此方法適用于脫機(jī)病人。濕化液選用生理鹽水，注射泵以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)泵入。（4）氣道沖洗應(yīng)用2%碳酸氫鈉或生理鹽水，在吸痰前抽吸25ml液體，注入氣道。操作前，先給予純氧23分鐘，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部叩拍，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。（5）霧化吸入用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病，霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情可加入化痰和抗菌藥物。在霧化前和霧

9、化過(guò)程中，要及時(shí)吸出氣道分泌物。3吸痰（1）吸痰管的選擇：吸痰管外徑不能超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，也不能過(guò)細(xì)。（2）吸痰的方法 A將吸氧濃度提高26分鐘，提高到0.81.0，防止低氧血癥。B調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，不能超過(guò)0.02Mpa，負(fù)壓過(guò)大，易造成肺泡萎陷。C氣道內(nèi)注入濕化液。（前面講的氣道沖洗）D吸痰：將吸痰管插入氣管導(dǎo)管末斷以下，最好能引起患者咳嗽，避免引起劇咳，劇咳有可能損傷氣管粘膜或氣管導(dǎo)管移位。痰的位置較高時(shí)，從上往下吸，到氣管末端時(shí)不能形成負(fù)壓；較低時(shí)，從下往上吸，吸痰管插入導(dǎo)管末端后再形成負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)邊退，禁止上下抽吸，同時(shí)配合體位引流。每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒，危重病人和

10、痰多的病人，不要一次吸盡，應(yīng)吸氧與吸痰交替進(jìn)行，以免發(fā)生低氧血癥。E先吸盡氣道再吸口腔、鼻腔分泌物。F.吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。吸痰前洗手戴口罩。吸痰管用無(wú)菌持物鉗或止血鉗夾持操作。吸痰管應(yīng)一次性使用，如需多次使用，在吸痰后應(yīng)立即浸泡于消毒液中，吸痰用物24h更換。G.吸痰時(shí)觀(guān)察心率、心律變化，在吸痰過(guò)程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即接呼吸機(jī)通氣，并提高吸氧濃度。4防止氣道阻塞痰粘稠時(shí)，需反復(fù)濕化，反復(fù)徹底吸引直至痰液變稀薄，吸痰管要插到有效深度，以便將氣管導(dǎo)管口以下的痰液吸凈。吸痰時(shí)，如果導(dǎo)管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂

11、，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導(dǎo)管末端，所以氣管導(dǎo)管的選擇很重要，并且要仔細(xì)檢查套囊，并在套囊外留部分測(cè)量長(zhǎng)度，作好標(biāo)記，以便判斷套囊有無(wú)滑脫現(xiàn)象。翻身時(shí)，要在移動(dòng)病人頭頸部與氣管導(dǎo)管的同時(shí)，將呼吸機(jī)管道一起移動(dòng)，避免導(dǎo)管過(guò)度的牽拉扭曲。氣道阻塞除以上原因外，還有如氣道大出血、嘔吐物誤吸、或由氣管食管瘺引起的誤吸，機(jī)械通氣治療時(shí)，通氣機(jī)突然工作失靈，都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。5  防止氣壓傷氣管導(dǎo)管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機(jī)械通氣的并發(fā)癥，為減輕氣囊對(duì)局部粘膜的壓迫，應(yīng)定時(shí)氣囊放氣，一般46小時(shí)放氣一次，每次510分鐘，放氣前，要吸盡鼻腔和口腔的分泌物。三&#

12、160; 感染的預(yù)防及護(hù)理機(jī)械通氣治療時(shí)，由于建立人工氣道，破壞了呼吸道正常的防御機(jī)能，同時(shí)下呼吸道與外界直接相通，廢棄了上呼吸道對(duì)吸入氣體的凈化作用，并且進(jìn)行機(jī)械通氣治療的病人，病情危重，機(jī)體抵抗力下降，所以機(jī)械通氣增加了感染的危險(xiǎn)因素。預(yù)防機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生院內(nèi)感染是機(jī)械通氣治療取得成功的重要保證。因此，我們?cè)谠S多環(huán)節(jié)上應(yīng)注意。1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則（1）操作者在進(jìn)行任何操作前要洗手、戴口罩。（2）一個(gè)病人準(zhǔn)備一套吸痰盤(pán)，所有物品24h更換消毒一次。（3）吸痰管一根只應(yīng)用一次，不可反復(fù)使用。（4）口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開(kāi)用吸痰管，不可將吸引口腔的用于吸引氣道。2保持呼吸道持續(xù)通暢（1）

13、加強(qiáng)濕化，保持呼吸道內(nèi)濕潤(rùn)。（2）定時(shí)吸引呼吸道分泌物。（3）翻身、叩背。機(jī)械通氣的病人，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少，痰液沉積不易排出，應(yīng)給予定時(shí)翻身、叩背。3口腔護(hù)理建立人工氣道后，口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因，因此應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。插管前應(yīng)進(jìn)行口腔和鼻腔的清潔。插管后應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進(jìn)行口腔護(hù)理，每日23次，同時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等，并給予相應(yīng)的處理。4濕化器和濕化液（1）用于濕化氣道的液體，必須保持無(wú)菌，每天更換，常規(guī)用生理鹽水。（2）加濕化液和霧化液時(shí)要倒掉殘留的液體。（3）不要讓呼吸機(jī)螺旋管的冷凝水流回到濕化器中，濕化器中的濕化液要4小時(shí)更

14、換一次，管道積水杯要及時(shí)倒掉，防止流入氣道。5機(jī)械及附件的更換與消毒（1）呼吸機(jī)停止使用后必須進(jìn)行徹底的清理和消毒，方可用于其他病人。（2）持續(xù)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道，一般每周更換一次。（3）按要求定期更換或消毒呼吸機(jī)中的空氣細(xì)菌過(guò)濾器、傳感器和氣體濾過(guò)管道等。6、撤機(jī)后的護(hù)理撤機(jī)4小時(shí)內(nèi)禁止飲水，以防嗆咳；鼓勵(lì)病人咳痰；保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入；避免用力排便；以臥床休息為主。7房間消毒室溫保持在1822，濕度50%70%，注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。每日消毒病房12次，地面用0.1%有效氯擦地，每日2次，盡量減少探視。 四機(jī)械通氣病人的營(yíng)養(yǎng)支持1.營(yíng)養(yǎng)支持的必要性（1）機(jī)械通氣的病人處于高

15、分解狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求更高。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸衰竭機(jī)械通氣的病人，多數(shù)在第六天后體內(nèi)蛋白顯著降低(2)蛋白質(zhì)、能量營(yíng)養(yǎng)不良的病人大多數(shù)有免疫功能不全，吞噬功能障礙，炎癥反應(yīng)降低因此，營(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)加重機(jī)械通氣病人的病情2營(yíng)養(yǎng)支持的目的和注意事項(xiàng)、（1）營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供能量和營(yíng)養(yǎng)支持（2）營(yíng)養(yǎng)支持以減輕呼吸負(fù)荷及減少機(jī)體組織丟失蛋白為原則，限制碳水化合物的攝入，因?yàn)楦咛妓衔飼?huì)增加二氧化碳的產(chǎn)量，使呼吸負(fù)荷加大3營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（1）胃腸道營(yíng)養(yǎng)：只要胃腸道具有消化吸收功能，就應(yīng)首選胃腸道作為營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（2）鼻飼混合奶是臨床胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑（3）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：鼻飼飲食不能滿(mǎn)足每日的熱量需要時(shí)

16、，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（4）應(yīng)給予補(bǔ)充維生素和微量元素（5）應(yīng)注意液體和電解質(zhì)的平衡 五、心理護(hù)理要給患者一個(gè)舒適的環(huán)境，適宜的光線(xiàn)、溫度，我們要和病人進(jìn)行溝通，消除他們的恐懼心里，滿(mǎn)足他們的要求，以配合我們的工作。1心理護(hù)理的意義（1） 插管是在緊急情況下的一種搶救措施，具有一定的創(chuàng)傷性，并且氣管非常敏感，清醒的病人對(duì)氣管插管耐受性差（2） 緊急插管的病人，處于意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)，經(jīng)插管搶救、機(jī)械通氣治療后，呼吸得到改善，意識(shí)可逐漸恢復(fù)，此種情況下，可出現(xiàn)病人自行拔管。（3） 自行拔管后充盈的氣囊可造成氣道的損傷，而且可使病情加重、惡化、甚至死亡（4） 為了避免自行拔管，插管后雙上肢進(jìn)行約束固

17、定，同時(shí)做好心理護(hù)理2.心理護(hù)理的方法（1）對(duì)清醒的病人，插管前向病人插管可能出現(xiàn)的一系列情況尤其是不適和發(fā)音障礙（2）教會(huì)與醫(yī)護(hù)人員交流的方法，如擊掌、書(shū)寫(xiě)或手勢(shì)來(lái)表達(dá)意圖（3）插管后仔細(xì)觀(guān)察病情，減少由于語(yǔ)言障礙對(duì)一個(gè)問(wèn)題反復(fù)表達(dá)而出現(xiàn)煩躁心理（4）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心病人，了解病人的個(gè)性和特點(diǎn)，提出育真對(duì)性問(wèn)題，讓病人表示是與非（5）醫(yī)護(hù)人員要經(jīng)常主動(dòng)到病人床前，解釋現(xiàn)階段的病情，減少病人的心理壓力增強(qiáng)治療的自信心六與機(jī)械通氣病人的交流1與機(jī)械通氣病人交流的必要性（1）機(jī)械通氣病人由于氣管插管或氣管切開(kāi)，不能用語(yǔ)言表達(dá)自己的癥狀、想法和要求，與醫(yī)護(hù)人員和親屬在交流上的困難常導(dǎo)致病人焦慮、恐懼、情緒上的不安定和孤獨(dú)感，也不利于醫(yī)生的治療2.導(dǎo)致機(jī)械通氣病人焦慮、恐懼和痛苦的原因：(1)病人有要求和想法不能表達(dá)（2）醫(yī)護(hù)人員未解釋理由（3）病人不理解所采用的治療措施（4）因不能說(shuō)話(huà)而感恐懼和危險(xiǎn)（5）交流方法上的困難機(jī)械通氣病人交流能力的評(píng)估（1） 病人是否清醒和有定向力（2） 能否回答或示意“是”與“不是”這類(lèi)簡(jiǎn)單問(wèn)題（3） 能否用手勢(shì)來(lái)表達(dá)（4） 病人是否有足夠的力量和靈活性來(lái)握筆和寫(xiě)字（5） 有