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文檔簡介
1、近年治療支氣管哮喘藥物的臨床用藥觀察 摘要: 支氣管哮喘(下稱哮喘)是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性,并可引起氣道縮窄,表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。隨著人們對哮喘本病認(rèn)識的不斷深入,治療的重點已從單純緩解氣道平滑肌痙攣,轉(zhuǎn)為以預(yù)防、防治氣道炎癥為主的綜合治療1,2?,F(xiàn)就近年藥物治療進(jìn)展綜述如下。 關(guān)鍵詞:治療、支氣管哮喘藥物、臨床用藥 1
2、糖皮質(zhì)激素;糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物,長期持續(xù)吸入激素類藥物,已被認(rèn)為是針對反復(fù)發(fā)作哮喘的“治本”方法之一2。主要作用機制包括干擾花生四烯酸代謝,如白三烯及前列腺素合成;減少微血管滲漏;抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化;增加氣道平滑肌對2激動劑的反應(yīng)性。激素是治療急性嚴(yán)重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。主要有全身和吸入兩種途徑。全身使用又可分為口服和靜脈注射??诜S脻娔崴珊蜐娔崴升?,通常用于急性發(fā)作、病情較重或嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人,可采用大劑量、短療程。病情控制后及時減量或停藥,以減少全身副作用及皮質(zhì)激素依賴性的發(fā)生。一般口服潑尼松龍40mg,每隔46h1次,或靜脈注射琥珀酸可的松每次1
3、00200mg,每日400800mg,最好35d停藥或減量。吸入激素由于劑量小,經(jīng)吸入后易于在氣道形成有效濃度,直接作用于氣道,而到肺泡后很快被酶破壞,進(jìn)入血液后又被肝臟滅活,因此沒有明顯的全身副作用。所以激素的吸入是目前治療哮喘,特別是慢性哮喘治療和季節(jié)性發(fā)作哮喘預(yù)防的重要措施。目前常用的品種有丙酸倍氯米松(BDA、必可酮)和丁地去炎松(BUD、普米克);后者的局部活性是前者的1.63倍,吸入后代謝速度比前者快34倍,在肝臟內(nèi)很快轉(zhuǎn)化為滅活的代謝產(chǎn)物,故對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用比丙酸倍氯米松小。借助定量霧化吸入器(MDI)或干粉吸入,有較強的呼吸道局部抗炎作用。通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能
4、奏效。因此,在哮喘急性發(fā)作時應(yīng)與2激動劑或茶堿類合用。先吸入2激動劑510min后再吸入糖皮質(zhì)激素。成人每日吸入BDA400600mg。局部的副作用主要是口咽部真菌感染,有效的清潔口腔可以預(yù)防1,2,3。 2茶堿;茶堿作為治療哮喘用藥已50余年。由于哮喘研究的進(jìn)展和各種類型抗哮喘藥物,尤其是吸入皮質(zhì)激素的問世,茶堿類藥物的使用大大減少,在發(fā)達(dá)國家茶堿曾被貶為三線支氣管舒張藥物。其作用機制包括非特異抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶,在受體水平上拮抗腺苷,并可興奮呼吸中樞和呼吸肌。近幾年研究結(jié)果顯示,小劑量茶堿具有抗
5、炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用等,這些作用實際上可能是茶堿治療哮喘的重要機制1,5,6,7??诜辈鑹A和控釋型茶堿,用于輕中度哮喘發(fā)作,通常劑量610mg(kg?d)。靜脈滴注氨茶堿,用于哮喘急性發(fā)作,重癥病例且24h內(nèi)未用過氨茶堿者,首次劑量為46mgkg,繼之以0.608mg(kg?d)的速度靜脈點滴,以維持其平喘作用。茶堿的缺點是代謝不穩(wěn)定和安全范圍窄,需小心用藥并監(jiān)測血清濃度。務(wù)必注意藥物濃度不能過高,滴速不能過快,以免引起心律失常、血壓下降,甚至突然死亡。對于老人、幼兒,心、肝、腎功能障礙及甲亢者更需慎用。
6、32受體激動劑(2激動劑);2激動劑可舒張氣道平滑肌,增加粘液纖毛清除功能,降低血管通透性,調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放1。短效2激動劑,如沙丁胺醇、叔丁喘寧,可通過MDI或干粉劑吸入,每次200400g,通常510min即可見效,療效維持46h??诜?530min起效,一般用量225mg,每日3次。2激動劑的緩釋型及控釋型療效維持時間較長,用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時由于氣道阻塞,吸入用藥效果較差,可通過肌肉注射或靜脈注射途徑緊急給藥。由于長期應(yīng)用2激動劑可抑制受體反應(yīng)性,致藥效銳減,快速脫敏,肺功能下降,反常性支氣管痙攣,氣道反應(yīng)性增高等,目前多主張間斷使用,盡
7、量避免長期規(guī)律用藥2,8。 4抗膽堿藥;現(xiàn)已明確,膽堿能神經(jīng)機制在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。目前臨床上應(yīng)用的抗膽堿藥為非選擇性MR拮抗劑,即對各種亞型的MR均發(fā)揮阻斷作用。抗膽堿藥物,如溴化異丙托品或溴化托品,常規(guī)劑量霧化吸入后,330min起效,90120min作用達(dá)到高峰,持續(xù)38h??膳c2激動劑聯(lián)合吸入治療,使支氣管舒張作用增強并持久,適用于夜間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸入后,粘膜吸收較少,也不通過血腦屏障,因此,支氣管內(nèi)局部濃度較高,療效較好,而全身副作用較少。
8、5色甘酸鈉類藥物;代表藥有色甘酸鈉,主要通過抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì),起預(yù)防哮喘發(fā)作的作用,也可抑制嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞的激活,可用于防治過敏性哮喘、運動性哮喘等9。色甘酸鈉每次吸入20mg,每日34次,1個療程約需2個月。 6酮替芬;酮替芬具有很強的H1受體拮抗作用,也能抑制支氣管粘膜下肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì),抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2釋放,并可逆轉(zhuǎn)因反復(fù)使用受體激動劑而下降的受體敏感性9。成人每日2mg,睡前頓服,兒童0.080.1mg?kg-1?d-1,早晚2次分服。 7其他治療;劉又寧等應(yīng)用多巴胺、硫酸鎂靜脈點滴治療哮喘,總有效率100。其機制是哮喘發(fā)作時,氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2流量通過各種途徑增加,阻止Ca2內(nèi)流,有助于解除平滑肌的痙攣。Mg2為天然的鈣通道抑制劑,可代替Ca2或競爭Ca2載體系統(tǒng),從而阻止Ca2內(nèi)流,使平滑肌興奮收縮偶聯(lián)脫偶聯(lián)
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