病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁課件

1、病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 病例分析病例分析病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁病歷分析從以下幾個方面回答（共病歷分析從以下幾個方面回答（共29項）項） 1.診斷和診斷依據(jù)診斷和診斷依據(jù) 2.鑒別診斷鑒別診斷 3.進一步檢查進一步檢查 4.治療原則治療原則 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁一、診斷和鑒別診斷一、診斷和鑒別診斷【診斷要點】【診斷要點】 1.主訴：主訴： 主要癥狀主要癥狀 濃縮的病歷濃縮的病歷 對疾病有初步的了解（部位、性質(zhì)）對疾病有初步的了解（部位、性質(zhì)） 性別、年齡有一定的參考意義性別、年齡有一定的參考意義 2.病史：病史： 對主訴的進一步描述和說明對主訴的進一步

2、描述和說明 使診斷范圍縮小使診斷范圍縮小 診治經(jīng)過有助于診斷診治經(jīng)過有助于診斷 3.查體和輔助檢查：查體和輔助檢查：是診斷的具體客觀指標是診斷的具體客觀指標 根據(jù)上述三項內(nèi)容，可作出根據(jù)上述三項內(nèi)容，可作出 初步診斷（關(guān)鍵）初步診斷（關(guān)鍵） 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 【診斷依據(jù)】【診斷依據(jù)】 將診斷理由和根據(jù)，按順序列出：將診斷理由和根據(jù)，按順序列出： 癥狀癥狀 體征體征 支持初步診斷的輔助檢查支持初步診斷的輔助檢查病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁二、鑒別診斷二、鑒別診斷 懷疑或不能完全排除的疾病逐一列出懷疑或不能完全排除的疾病逐一列出 簡要闡明簡要闡明理由理由三、進一步檢查三

3、、進一步檢查 目的：明確診斷、鑒別診斷目的：明確診斷、鑒別診斷 擬訂治療方案所需作的檢查擬訂治療方案所需作的檢查 病例摘要中輔助檢查多不全，需進一步檢查病例摘要中輔助檢查多不全，需進一步檢查病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁四、治療原則四、治療原則 提出治療原則和簡單的方案提出治療原則和簡單的方案 抗感染治療（抗生素）抗感染治療（抗生素） 抗休克治療（輸血、輸液）抗休克治療（輸血、輸液） 開腹探查開腹探查 骨折復(fù)位骨折復(fù)位 一般、對癥治療一般、對癥治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 病例分析試題及評分標準病例分析試題及評分標準 男性，男性，55歲，胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐歲，胸骨

4、后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐2小時小時 患者于患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過心，嘔吐過2次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天一包。余年，每天一包。 查體：查體：T 36.8 ，P 100P 100次次/ /分，分，BP 100/60mmHgBP 100/60mmHg，急，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表

5、淋巴結(jié)未觸及，性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100100次次/ / 分，有期前收縮分，有期前收縮5-6次次/ /分，心尖有分，心尖有S4，肺清無羅音，腹平，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示：心電圖示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和波倒置和室性早搏。室性早搏。 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁要求：要求： 根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)、根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查

6、和治療原則鑒別診斷、進一步檢查和治療原則寫在寫在 答題卡答題卡上上 時間：時間：11分鐘分鐘 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁評分要點評分要點（總分（總分20）一一.診斷及診斷依據(jù)（診斷及診斷依據(jù)（8分）分） 1.診斷：診斷： 冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 -2.5分分 室性期前收縮室性期前收縮 -1分分 心功能？級心功能？級 -0.5分分病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁2.診斷依據(jù)：診斷依據(jù)： 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息和口含硝酸甘油 均無效，有吸煙史（危險因素） -1分 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮-2分 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

7、-1分分2.鑒別診斷（鑒別診斷（5分）分） 夾層動脈瘤 -2分 心絞痛 -2分 急性心包炎 -1分 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁三三.進一步檢查（進一步檢查（4分）分） 1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 -1分分 2.化驗心肌酶譜化驗心肌酶譜 -1分分 3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 - 1分分 4.化驗血脂、血糖、腎功化驗血脂、血糖、腎功 -0.5分分 5.恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、 超聲心超聲心 動圖檢查動圖檢查 找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療找出高危

8、因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 -0.5分分病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁四四.治療原則（治療原則（3分）分） 1.絕對臥床休息絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食， 保持大便通暢保持大便通暢 -1分分 2.溶栓治療：發(fā)病溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌 癥，可用尿激酶、鏈激酶或癥，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；溶栓治療； 抗凝治療：溶栓后肝素靜滴，口服阿司匹林抗凝治療：溶栓后肝素靜滴，口服阿司匹林 -1分分 3.吸氧，解除疼痛：吸氧，解除疼痛： 哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；哌替啶或嗎啡，靜滴硝

9、酸甘油； 消除心率失常：利多卡因消除心率失常：利多卡因 -0.5分分 4.有條件和必要時行介入治療有條件和必要時行介入治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁呼吸系統(tǒng)疾病分析呼吸系統(tǒng)疾病分析 （3項）項） 肺炎肺炎肺癌肺癌肺結(jié)核肺結(jié)核病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁1. 肺炎、肺癌、結(jié)核的肺炎、肺癌、結(jié)核的 診斷特點診斷特點 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 肺炎肺炎 肺癌肺癌 肺結(jié)核肺結(jié)核癥狀癥狀 青壯年、起病急驟青壯年、起病急驟 中年、慢性中年、慢性 緩慢起病緩慢起病 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 低熱、乏力低熱、乏力 低熱、盜汗低熱、盜汗 咳嗽、咳鐵銹色痰咳嗽、咳鐵銹色痰 陣發(fā)性、刺激性

10、干咳陣發(fā)性、刺激性干咳 呼吸道全部癥狀呼吸道全部癥狀 膿痰膿痰 痰中帶血痰中帶血 磚紅色磚紅色 長期吸煙史長期吸煙史體征體征 急性熱病容急性熱病容 慢性病容慢性病容 呼吸困難、發(fā)紺呼吸困難、發(fā)紺 常有口唇皰疹常有口唇皰疹 叩診濁音、實音叩診濁音、實音 聽診支氣管呼吸音聽診支氣管呼吸音 根據(jù)病變部位根據(jù)病變部位 濕性啰音（消散期）濕性啰音（消散期） 不同而不同不同而不同化驗化驗 白細胞數(shù)明顯升高白細胞數(shù)明顯升高 中性粒細胞增多中性粒細胞增多 核左移核左移胸部胸部 葉、段分布實變?nèi)~、段分布實變 球形、浸潤陰影球形、浸潤陰影 肺實變、空洞肺實變、空洞X線線 空洞液平空洞液平 肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)

11、腫大 播散、胸膜炎播散、胸膜炎 胸腔積液胸腔積液 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸系統(tǒng)疾病的 鑒別診斷鑒別診斷 各種肺炎各種肺炎 肺癌肺癌 金葡菌肺炎金葡菌肺炎 X片陰影片陰影 肺炎桿菌肺炎肺炎桿菌肺炎 良性腫瘤良性腫瘤 病毒性病毒性 轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌 支原體肺炎支原體肺炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 干酪性肺炎干酪性肺炎(結(jié)核結(jié)核) 肺膿腫肺膿腫 肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)腫大 肺結(jié)核肺結(jié)核 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 肺膿腫肺膿腫 淋巴瘤淋巴瘤 肺癌肺癌 胸腔積液胸腔積液 支氣管擴張癥支氣管擴張癥 間皮瘤間皮瘤 肺炎肺炎 結(jié)核結(jié)核 發(fā)熱性疾病發(fā)熱性疾病病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 3.

12、進一步檢查進一步檢查 痰脫落細胞學(xué)檢查痰脫落細胞學(xué)檢查(找癌細胞、結(jié)核桿菌找癌細胞、結(jié)核桿菌) 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥敏試驗藥敏試驗 免疫學(xué)檢查（免疫學(xué)檢查（CEA） 結(jié)核菌素試驗（結(jié)核菌素試驗（PPD） 纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查 活組織檢查活組織檢查 X線檢查線檢查 胸部胸部X片片 CT ECG UCG 血氣分析血氣分析病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁4. 治療原則治療原則 抗感染治療（抗生素）抗感染治療（抗生素） 止咳、平喘止咳、平喘 抗結(jié)核（早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程）抗結(jié)核（早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程） 手術(shù)、化療手術(shù)、化療 一般、對癥治療一般、對癥治療 病例分析中山大學(xué)第二

13、附屬醫(yī)院124頁循環(huán)系統(tǒng)疾病分析循環(huán)系統(tǒng)疾病分析 （2項）項） 高血壓病高血壓病冠心病冠心病病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁1.診斷要點診斷要點 不同時間測血壓不同時間測血壓3次均高于正常次均高于正常 分級、分層（除外癥狀性高血壓）分級、分層（除外癥狀性高血壓） 心、腦、腎功能評估心、腦、腎功能評估 相關(guān)疾?。ü谛牟?、高血脂、糖尿?。┫嚓P(guān)疾?。ü谛牟?、高血脂、糖尿病） 高血壓病高血壓病病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 分級：分級：一級一級 危險因素：危險因素：遺傳遺傳 二級二級 年齡年齡 三級三級 性別性別 肥胖肥胖分層：分層：低度危險組低度危險組 飲食飲食 中度危險組中度危險組 環(huán)境

14、環(huán)境 高度危險組高度危險組 吸煙吸煙 極高危險組極高危險組 飲酒飲酒 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁2. 鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓）鑒別診斷（繼發(fā)性高血壓） 大動脈狹窄大動脈狹窄 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 醛固酮增多癥醛固酮增多癥 腎性高血壓腎性高血壓病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁3. 進一步檢查進一步檢查 尿、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)尿、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì) 眼底眼底 心電圖、心電圖、 心臟超聲心臟超聲 X線線 動脈超聲動脈超聲 腎和腎上腺超聲腎和腎上腺超聲病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁4. 治療原則治療原則 調(diào)整生活方式：減肥、降脂、戒煙、低鹽

15、調(diào)整生活方式：減肥、降脂、戒煙、低鹽 選用降血壓藥：選用降血壓藥： 5種種+利尿劑利尿劑 根據(jù)血壓調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整 抗血小板藥抗血小板藥 根據(jù)臟器損害調(diào)整用藥根據(jù)臟器損害調(diào)整用藥 控制危險因素控制危險因素病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁1.診斷要點診斷要點 心絞痛心絞痛 癥狀典型即可診斷癥狀典型即可診斷疼痛特點疼痛特點 壓迫性胸痛逐步加重，壓迫性胸痛逐步加重，35分鐘內(nèi)逐漸分鐘內(nèi)逐漸 消失消失 不超過不超過15-30分鐘分鐘 停止誘發(fā)因素后可緩解停止誘發(fā)因素后可緩解 舌下含服

16、硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)緩解病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 癥狀：癥狀：先兆先兆 疼痛（瀕死）疼痛（瀕死） 全身表現(xiàn)、消化道癥狀全身表現(xiàn)、消化道癥狀 各種心律失常各種心律失常 低血壓和休克低血壓和休克 心衰心衰 典型心電圖和心肌酶學(xué)改變典型心電圖和心肌酶學(xué)改變 心肌梗死心肌梗死病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁2. 鑒別診斷鑒別診斷 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 急性心肌梗死急性心肌梗死 心絞痛心絞痛 其他疾病引起的心膠痛其他疾病引起的心膠痛 急性心包炎急性心包炎 肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 不典型疼痛不典型疼痛 急腹癥急腹癥 心臟神經(jīng)

17、官能癥心臟神經(jīng)官能癥 主動脈夾層主動脈夾層 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 心電圖檢查心電圖檢查 ：最常用的檢查方法：最常用的檢查方法 靜息靜息 發(fā)作時發(fā)作時 負荷負荷 24小時動態(tài)小時動態(tài) 放射性核素檢查放射性核素檢查 選擇性冠狀動脈造影：選擇性冠狀動脈造影：金指標金指標3. 進一步檢查進一步檢查病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁4. 治療原則治療原則 心絞痛心絞痛 發(fā)作時的治療發(fā)作時的治療 外科手術(shù)外科手術(shù) 休息休息 冠狀動脈旁路移植冠狀動脈旁路移植 藥物治療藥物治療 （俗稱搭橋術(shù)）（俗稱搭橋術(shù)） 硝酸酯硝酸酯 受體拮抗劑受體拮抗劑 緩解期治療緩解期治療 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 藥物治療

18、為主藥物治療為主 抗血小板藥抗血小板藥 控制危險因素控制危險因素 抗凝藥抗凝藥病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 心肌梗死心肌梗死 監(jiān)護和一般治療監(jiān)護和一般治療 止痛治療止痛治療 心肌再灌注心肌再灌注 溶栓治療溶栓治療 經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PTCA） 擴血管藥：擴血管藥：受體陰滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體陰滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 硝酸鹽、鈣通道阻滯劑硝酸鹽、鈣通道阻滯劑 抗血小板藥和抗凝藥抗血小板藥和抗凝藥 并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療：心律失常、心衰、低血壓、休克心律失常、心衰、低血壓、休克 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 心肌梗死的二級預(yù)防心肌梗死的二級預(yù)防 病例分析中山大

19、學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁消化系統(tǒng)疾病分析消化系統(tǒng)疾病分析 （4項）項） 消化性潰瘍消化性潰瘍病毒性肝炎病毒性肝炎消化道腫瘤消化道腫瘤細菌性痢疾細菌性痢疾病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 周期性、節(jié)律性、季節(jié)性上腹部疼痛周期性、節(jié)律性、季節(jié)性上腹部疼痛 餐后痛明顯、空腹緩解餐后痛明顯、空腹緩解-胃潰瘍胃潰瘍 空腹痛明顯，餐后緩解空腹痛明顯，餐后緩解 -十二脂腸潰瘍十二脂腸潰瘍噯氣、胞脹，黑便噯氣、胞脹，黑便飲食和起居不規(guī)律、喜好煙酒和辛辣刺激食物飲食和起居不規(guī)律、喜好煙酒和辛辣刺激食物胃鏡和胃鏡和X線鋇餐表現(xiàn)（活檢病理情況）線鋇餐表現(xiàn)（活檢病理情況）消化性潰瘍消化性潰瘍1. 診斷要點診斷要點病

20、例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 2. 鑒別診斷鑒別診斷 胃潰瘍胃潰瘍 十二脂腸潰瘍十二脂腸潰瘍 萎縮性胃炎萎縮性胃炎 胃潰瘍胃潰瘍 胃癌胃癌 胃炎胃炎 慢性膽囊炎慢性膽囊炎 膽石癥膽石癥 卓卓-艾綜合征艾綜合征病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁3. 進一步檢查進一步檢查 胃潰瘍胃潰瘍 十二脂腸潰瘍十二脂腸潰瘍 胃鏡胃鏡 胃鏡胃鏡 上消化道造影上消化道造影 上消化道造影上消化道造影 大便潛血試驗大便潛血試驗 大便潛血試驗大便潛血試驗 胃液分析胃液分析 血清促胃素測定血清促胃素測定病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 緩解癥狀緩解癥狀 促進潰瘍愈合和抑酸促進潰瘍愈合和抑酸 H2受體抗劑、質(zhì)子

21、泵阻滯劑受體抗劑、質(zhì)子泵阻滯劑 保保護護胃粘膜胃粘膜 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 出血、穿孔、幽門梗阻和癌變出血、穿孔、幽門梗阻和癌變 預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā) 抗幽門螺門螺桿菌抗幽門螺門螺桿菌-三聯(lián)療法三聯(lián)療法4.治療原則治療原則病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁消化道腫瘤消化道腫瘤 胃癌胃癌結(jié)腸癌結(jié)腸癌直腸癌直腸癌（肝癌）（肝癌）病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 中年以上中年以上 男性多見男性多見 腹痛腹痛 便血便血/黑便，黑便， 大便潛血持續(xù)陽性大便潛血持續(xù)陽性 （指檢）（指檢）1.診斷診斷病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 胃癌胃癌 結(jié)腸癌結(jié)腸癌 直腸癌直腸癌 大便習(xí)慣改變大便習(xí)慣改

22、變 直腸刺激癥直腸刺激癥 腹瀉便秘交替腹瀉便秘交替 腸梗阻腸梗阻 黏液血便黏液血便 肛門痛肛門痛 腸梗阻（左半）腸梗阻（左半） 大便困難大便困難 腹部包塊腹部包塊 萎縮性胃炎萎縮性胃炎 炎癥性腸病炎癥性腸病 直腸息肉直腸息肉 胃潰瘍胃潰瘍 回盲部結(jié)核回盲部結(jié)核 痔瘡痔瘡 細菌性或阿米巴痢疾細菌性或阿米巴痢疾2. 鑒別診斷鑒別診斷病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁3. 進一步檢查進一步檢查 胃鏡、纖維直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查胃鏡、纖維直腸鏡、結(jié)腸鏡檢查 病理病理(細胞學(xué)細胞學(xué))活檢活檢 X線氣鋇灌腸對比造影線氣鋇灌腸對比造影 肝臟肝臟B超、超、CT檢查、有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶檢查、有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶 血

23、清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEA）檢查）檢查 便潛血便潛血病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁4. 治療原則治療原則 手術(shù)治療手術(shù)治療 根治性手術(shù)根治性手術(shù) 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù) 化療化療 對癥治療對癥治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 誘發(fā)因素：夏秋季發(fā)病誘發(fā)因素：夏秋季發(fā)病 不潔食物或與菌痢病人接觸不潔食物或與菌痢病人接觸 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液血便臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液血便 糞便鏡檢：白細胞或膿細胞、紅細胞糞便鏡檢：白細胞或膿細胞、紅細胞 糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌糞便培養(yǎng)：痢疾桿菌-確診確診細菌性痢疾細菌性痢疾【診斷要點】【診斷要點】病例分析中山大

24、學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】 急性菌?。杭毙跃。杭毙园⒚装土〖布毙园⒚装土〖?細菌性胃腸型食物中毒細菌性胃腸型食物中毒 其他病原菌引起的急性腸道感染其他病原菌引起的急性腸道感染 慢性菌?。郝跃。航Y(jié)腸癌及直腸癌結(jié)腸癌及直腸癌 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎 慢性血吸蟲病慢性血吸蟲病 中毒型菌痢中毒型菌痢病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 【進一步檢查】【進一步檢查】 大便培養(yǎng)、大便找阿米巴滋養(yǎng)體大便培養(yǎng)、大便找阿米巴滋養(yǎng)體 纖維結(jié)腸鏡檢纖維結(jié)腸鏡檢【治療原則】【治療原則】 一般治療一般治療 病原治療病原治療 對癥治療對癥治療 降溫鎮(zhèn)靜降溫鎮(zhèn)靜 休克型休

25、克型- 應(yīng)積極抗休克治療應(yīng)積極抗休克治療 腦型腦型- 脫水脫水 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁病毒性肝炎病毒性肝炎肝癌肝癌病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 接觸史接觸史 代償期：同肝炎代償期：同肝炎 癥狀：消化道癥狀：消化道 失代償期：失代償期： 疼痛疼痛 體征：黃疸、肝大體征：黃疸、肝大 肝炎癥狀加重肝炎癥狀加重 腫塊腫塊 實驗室檢查：肝功異常實驗室檢查：肝功異常 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 病原學(xué)檢測陽性病原學(xué)檢測陽性 脾大脾大 側(cè)支循環(huán)建立側(cè)支循環(huán)建立 （靜脈曲張）（靜脈曲張） 腹水（漏出液）腹水（漏出液） 活

26、檢活檢1.診斷依據(jù)診斷依據(jù)病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 2. 鑒別診斷鑒別診斷 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝癌肝癌 并發(fā)癥并發(fā)癥 其他黃疸其他黃疸 肝大疾病肝大疾病 上消化道出血上消化道出血 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝硬化肝硬化 肝外梗阻性黃疸肝外梗阻性黃疸 肝血管瘤肝血管瘤 其他肝炎其他肝炎 慢活肝慢活肝 肝性腦病肝性腦病 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎 良性腫塊良性腫塊 藥物引起的肝損害藥物引起的肝損害 轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移 感染感染 酒精性肝病酒精性肝病 免疫免疫結(jié)締組織病結(jié)締組織病 癌腫破裂癌腫破裂 血吸蟲性肝病血吸蟲性肝病 肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃圆±治鲋猩酱髮W(xué)第二附屬醫(yī)院124頁3. 進一步

27、檢查進一步檢查病毒性肝炎病原學(xué)檢查病毒性肝炎病原學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查AFP定量定量 溶血溶血肝、膽超聲波或肝、膽超聲波或CT檢查檢查肝核素掃描肝核素掃描腹腔鏡腹腔鏡選擇性肝動脈造影選擇性肝動脈造影4. 治療原則治療原則支持療法為主支持療法為主適當(dāng)使用非特異性護肝藥及退黃藥適當(dāng)使用非特異性護肝藥及退黃藥抗病毒治療抗病毒治療針對腹水、門脈高壓、并發(fā)癥處理針對腹水、門脈高壓、并發(fā)癥處理肝移植肝移植病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病急慢性腎小球腎炎急慢性腎小球腎炎泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁急慢性腎小球腎炎急慢性腎小球腎炎1

28、. 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 少尿、水腫、高血壓少尿、水腫、高血壓 血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 腎功能異常腎功能異常 發(fā)病前有上呼吸道感染史發(fā)病前有上呼吸道感染史 發(fā)病緩慢、遷延發(fā)病緩慢、遷延 血清補體降低血清補體降低 抗鏈抗鏈“O”效價升高效價升高病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁2.鑒別診斷鑒別診斷 各種原發(fā)腎炎各種原發(fā)腎炎（新月體型、系膜型、隱匿性）（新月體型、系膜型、隱匿性） 繼發(fā)性腎炎繼發(fā)性腎炎（狼瘡性、過敏性、高血壓性）（狼瘡性、過敏性、高血壓性）3.進一步檢查進一步檢查 24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量 血清補體、抗鏈血清補體、

29、抗鏈“O”、ANA譜（抗譜（抗ANA抗體、抗抗體、抗dsDNA抗體）抗體） 腎臟腎臟B超超 腎活檢腎活檢3.治療原則治療原則 一般治療一般治療 低鹽飲食、抗感染低鹽飲食、抗感染 利尿、降壓治療利尿、降壓治療 有嚴重腎功能衰竭時，應(yīng)透析治療有嚴重腎功能衰竭時，應(yīng)透析治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥狀發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激癥狀清潔中段尿檢查每毫升尿液細菌數(shù)大于清潔中段尿檢查每毫升尿液細菌數(shù)大于10萬個萬個絞痛伴放散痛絞痛伴放散痛尿大量紅細胞尿大量紅細胞【進一步檢查】【進一步檢查】X線平片、尿路造影、線平片、尿路造影、B超超細菌培養(yǎng)和藥敏試驗細菌培

30、養(yǎng)和藥敏試驗【治療原則】【治療原則】 對癥和抗生素對癥和抗生素/、手術(shù)、解痙、去石、手術(shù)、解痙、去石泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 1. 確立有否貧血及貧血的程度確立有否貧血及貧血的程度 2. 明確貧血的類型及原因明確貧血的類型及原因 大細胞性貧血：巨幼細胞性貧血、大細胞性貧血：巨幼細胞性貧血、MDS 小細胞性貧血：缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼貧血小細胞性貧血：缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼貧血 正常細胞性貧血：再障、白血病、失血性、溶血性貧血正常細胞性貧血：再障、白血病、失血性、溶血性貧血 貧血貧血病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)

31、院124頁3. 再障、白血病的共同臨床特點再障、白血病的共同臨床特點-三系減少引起三系減少引起 發(fā)熱發(fā)熱 出血出血 + 肝脾淋巴結(jié)大肝脾淋巴結(jié)大(白血病，即浸潤白血病，即浸潤) 貧血貧血 + 脾不大脾不大(再障再障)病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁實驗室檢查實驗室檢查 白血病白血病 血象血象-幼稚白細胞幼稚白細胞 骨髓象骨髓象- 有核細胞增生明顯或極度活躍，正常造血細有核細胞增生明顯或極度活躍，正常造血細 胞受抑制胞受抑制 急性白血?。涸蓟蛟缬准毎罅吭錾毙园籽。涸蓟蛟缬准毎罅吭錾?（30%90%以上）以上） 慢性白血病：中、晚幼或成熟細胞增生為主慢性白血?。褐?、晚幼或成熟細胞增

32、生為主 原始細胞多原始細胞多10%再障再障 血象血象-三系減少三系減少 骨髓象骨髓象- 有核細胞增生低下或極度減低有核細胞增生低下或極度減低病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢查】【進一步檢查】 血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 尿、便常規(guī)及便潛血尿、便常規(guī)及便潛血 骨髓象及骨髓活檢骨髓象及骨髓活檢 細胞免疫學(xué)檢查細胞免疫學(xué)檢查 染色體檢查染色體檢查 細胞組織化學(xué)染色細胞組織化學(xué)染色 血清鐵、葉酸或維生素血清鐵、葉酸或維生素B12測定測定 肝腎功能、甲狀腺功能檢查肝腎功能、甲狀腺功能檢查 有關(guān)溶血實驗室檢查有關(guān)溶血實驗室檢查- RET等等 必要影像學(xué)檢查必

33、要影像學(xué)檢查病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【治療原則】治療原則】針對發(fā)病機制進行治療針對發(fā)病機制進行治療補充造血因子及造血原料：鐵劑、葉酸和維生素補充造血因子及造血原料：鐵劑、葉酸和維生素B12；紅細胞生成素紅細胞生成素免疫抑制劑免疫抑制劑雄激素雄激素骨髓移植骨髓移植針對原發(fā)病進行病因?qū)W治療針對原發(fā)病進行病因?qū)W治療 化學(xué)治療化學(xué)治療 白細胞單采去除術(shù)白細胞單采去除術(shù) 輸血支持治療輸血支持治療 其他治療其他治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【常見血液病鑒別診斷】常見血液病鑒別診斷】 骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 （MDS） 再生障礙性貧血（再生障礙性貧血（AA） 特發(fā)性血小板

34、減少性紫癜（特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） 類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng) 急性粒細胞缺乏恢復(fù)期急性粒細胞缺乏恢復(fù)期 巨幼細胞性貧血巨幼細胞性貧血 其他原因引起致的肝脾、淋巴結(jié)腫大性疾病其他原因引起致的肝脾、淋巴結(jié)腫大性疾病 各類良性貧血各類良性貧血病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥高代謝癥群表現(xiàn)高代謝癥群表現(xiàn)甲狀腺腫大甲狀腺腫大眼部表現(xiàn)眼部表現(xiàn)T4、T3、FT3、FT4升高、血清升高、血清TSH下降下降Graves病時，血清病時，血清TRAb或和或和TSI陽性陽性甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性周期性麻痹甲狀腺

35、功能亢進性周期性麻痹甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤神經(jīng)癥神經(jīng)癥【進一步檢查】【進一步檢查】血清血清T4、T3、FT3、FT4、TSH測定測定血清血清TRAb或和或和TSI測定測定肝腎功測定、電解質(zhì)測定，血常規(guī)檢查肝腎功測定、電解質(zhì)測定，血常規(guī)檢查甲狀腺甲狀腺B超檢查超檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺核素顯像【治療】【治療】甲亢治療甲亢治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 典型的三多一少癥狀典型的三多一少癥狀 多飲、多尿、多食多飲、

36、多尿、多食 消瘦消瘦 分型：分型：1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病糖尿病病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 診斷標準（以下診斷標準（以下任一項）任一項） 癥狀癥狀+隨機血糖隨機血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L OGTTOGTT中中2 2小時血糖小時血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿性昏迷高滲性非酮癥糖尿性昏迷 慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥： 糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

37、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足 其他其他 合并癥合并癥 高血壓病、高脂血癥高血壓病、高脂血癥病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢查】【進一步檢查】 血、尿常規(guī)（內(nèi)含酮體）血、尿常規(guī)（內(nèi)含酮體） 肝、腎、血脂及電解質(zhì)，必要時查血氣、血滲透壓肝、腎、血脂及電解質(zhì)，必要時查血氣、血滲透壓 尿微量白蛋白或尿微量白蛋白或24小時尿蛋白測定小時尿蛋白測定 空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白 必要時可作血清胰島素或必要時可作血清胰島素或C肽水平測定肽水平測定 必要時可測定胰島細胞自身抗體必要時可測定胰島細胞自身抗體 眼科檢查、神經(jīng)科檢查

38、、心臟眼科檢查、神經(jīng)科檢查、心臟【治療原則】【治療原則】 降糖降糖 并發(fā)癥的治療：并發(fā)癥的治療： 眼、腎臟、神經(jīng)眼、腎臟、神經(jīng) 合并癥的治療：合并癥的治療： 降壓降壓 降脂降脂病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 1. 流行季節(jié)流行季節(jié) 2. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 高熱、頻繁嘔吐、頭痛高熱、頻繁嘔吐、頭痛 皮膚粘膜淤點、淤斑皮膚粘膜淤點、淤斑 腦膜刺激征腦膜刺激征 敗血癥、休克敗血癥、休克 3. 實驗室檢查實驗室檢查 細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增多 腦脊液檢查顱壓升高及化膿性改變腦脊液檢查顱壓升高及化膿性改變 細菌學(xué)檢查陽性細菌學(xué)檢查陽性化膿性

39、腦膜炎化膿性腦膜炎病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】 其他細菌引起的化膿性腦膜炎其他細菌引起的化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎 敗血癥休克型敗血癥休克型 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【治療原則】【治療原則】普通型普通型一般治療一般治療病原治療：透過血腦屏障的抗菌藥物病原治療：透過血腦屏障的抗菌藥物對癥治療對癥治療 ：顱內(nèi)壓升高：顱內(nèi)壓升高暴發(fā)型暴發(fā)型休克型休克型 盡早應(yīng)用有效抗生素盡早應(yīng)用有效抗生素 迅速糾正休克迅速糾正休克 使用腎上腺皮質(zhì)激素使用腎上腺皮質(zhì)激素 抗抗DIC治療治療 保護重要臟器功能保護重要臟器功能腦膜腦炎型

40、腦膜腦炎型病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 1. 中老年，有高血壓病史，多在體力活動或情緒激動時發(fā)病中老年，有高血壓病史，多在體力活動或情緒激動時發(fā)病 2. 偏癱、失語等神經(jīng)精神癥狀偏癱、失語等神經(jīng)精神癥狀 3. 急速發(fā)生昏睡至昏迷急速發(fā)生昏睡至昏迷 4. 發(fā)病時常有反復(fù)嘔吐和頭痛發(fā)病時常有反復(fù)嘔吐和頭痛 5. 腦脊液可為血性和壓力增高腦脊液可為血性和壓力增高6. 頭顱頭顱CT呈高密度改變呈高密度改變 腦血管意外腦血管意外病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】 CT檢查時應(yīng)與腦梗死鑒別檢查時應(yīng)與腦梗死鑒別 引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病引起昏

41、迷的全身性中毒及代謝性疾病 血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的血液病及抗凝、溶栓治療引起的出血常有相應(yīng)的病史病史 腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢查】【進一步檢查】頭顱頭顱CT（首選檢查）（首選檢查）必要時行頭顱必要時行頭顱MR、腦血管造影檢查、腦血管造影檢查【治療原則】【治療原則】 保持安靜、防止繼續(xù)出血保持安靜、防止繼續(xù)出血 積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓 調(diào)整血壓、改善循環(huán)調(diào)整血壓、改善循環(huán) 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 有與有與CO接觸中毒接觸

42、中毒 臨床表現(xiàn)：中毒表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：中毒表現(xiàn)【鑒別診斷】【鑒別診斷】急性腦卒中急性腦卒中腦炎，腦膜炎腦炎，腦膜炎糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 高滲性糖尿病昏迷高滲性糖尿病昏迷一氧化碳中毒一氧化碳中毒病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢查】【進一步檢查】 血碳氧血紅蛋白含量增高血碳氧血紅蛋白含量增高 血氣分析血氣分析【治療原則】【治療原則】 立即移離現(xiàn)場，重癥者急送醫(yī)院立即移離現(xiàn)場，重癥者急送醫(yī)院 保持呼吸道通暢，給予吸氧治療，高壓氧倉治療保持呼吸道通暢，給予吸氧治療，高壓氧倉治療 呼吸，必要氣管插管或切開呼吸，必要氣管插管或切開 積極防治腦水腫、危重者輔以輸血或換血療法積極防治腦水

43、腫、危重者輔以輸血或換血療法 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 呼出氣及嘔吐物有蒜臭味或有接觸有機磷農(nóng)藥史呼出氣及嘔吐物有蒜臭味或有接觸有機磷農(nóng)藥史 毒堿樣癥狀毒堿樣癥狀 ： 瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣 氣道分泌物增加并有蒜臭味氣道分泌物增加并有蒜臭味 煙堿樣癥狀煙堿樣癥狀 ：肌痙攣、麻痹肌痙攣、麻痹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 內(nèi)臟功能受損內(nèi)臟功能受損【鑒別診斷】【鑒別診斷】 其他藥物中毒其他藥物中毒 急性腦血管病急性腦血管病 全身性疾病致昏迷全身性疾病致昏迷農(nóng)藥中毒農(nóng)藥中毒病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢

44、查】【進一步檢查】血膽堿酯酶血膽堿酯酶血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機磷農(nóng)藥血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機磷農(nóng)藥血氣分析血氣分析肝腎功能肝腎功能【治療原則】【治療原則】 迅速清除毒物，經(jīng)口中毒者引吐迅速清除毒物，經(jīng)口中毒者引吐 反復(fù)洗胃至無味為止反復(fù)洗胃至無味為止 導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉 應(yīng)用解毒劑：應(yīng)用解毒劑：膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑 抗膽堿藥抗膽堿藥 對癥與支持治療對癥與支持治療病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 全腹疼痛，受傷部位尤其明顯全腹疼痛，受傷部位尤其明顯 腹膜刺激征明顯腹膜刺激征明顯 血尿血尿 【進一步原則】【進一步原則】 X線檢查線檢查 B超、超、CT檢

45、查檢查 診斷性腹穿診斷性腹穿 核素掃描及選擇性血管造影核素掃描及選擇性血管造影腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【治療原則】【治療原則】 最關(guān)鍵的是要迅速建立通暢的輸液通道最關(guān)鍵的是要迅速建立通暢的輸液通道 積極抗休克治療積極抗休克治療 手術(shù)指征手術(shù)指征 腹痛和腹膜刺激征進行性加重腹痛和腹膜刺激征進行性加重 胃腸道出血不易控制胃腸道出血不易控制 紅細胞計數(shù)進行性下降紅細胞計數(shù)進行性下降 血壓不穩(wěn)定甚至出現(xiàn)休克血壓不穩(wěn)定甚至出現(xiàn)休克病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 1 既往病史既往病史

46、2劇烈腹痛、腹脹、嘔吐劇烈腹痛、腹脹、嘔吐 腹膜刺激征腹膜刺激征 停止排氣排便，偶見腸型和蠕動波（腸梗阻）停止排氣排便，偶見腸型和蠕動波（腸梗阻） 腸鳴音亢進或消失腸鳴音亢進或消失 腹水征腹水征 3.實驗室檢查：實驗室檢查： 白細胞增高，淀粉酶增高白細胞增高，淀粉酶增高急腹癥急腹癥（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】 1胃、十二指腸穿孔胃、十二指腸穿孔 2急性胰腺炎急性胰腺炎 3膽石癥、急性膽囊炎膽石癥、急性膽囊炎 4急性闌尾炎急性闌尾炎 5. 心肌梗死心肌梗死 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【進一步檢查

47、】【進一步檢查】 立、臥位腹部立、臥位腹部X線平片線平片 充氣、擴張的腸管，多個液氣平面充氣、擴張的腸管，多個液氣平面 膈下游離氣體膈下游離氣體 纖維結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查纖維結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查 腹穿腹穿【治療原則】【治療原則】 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 禁食、胃腸減壓、輸液禁食、胃腸減壓、輸液 急診探查急診探查 其它其它 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 1病史病史 2體檢體檢 有停經(jīng)史有停經(jīng)史 腹部壓痛、反跳痛及肌緊張腹部壓痛、反跳痛及肌緊張 有陰道不規(guī)則出血史有陰道不規(guī)則出血史 宮頸舉痛宮頸舉痛 突發(fā)劇烈腹痛突發(fā)劇烈腹痛 宮旁包塊宮旁包塊 休

48、克休克 3 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 腹腔鏡腹腔鏡 尿尿HCG陽性陽性 后穹隆穿刺有不凝血后穹隆穿刺有不凝血異位妊娠異位妊娠 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【鑒別診斷】【鑒別診斷】 【治療原則】【治療原則】 1急性盆腔炎急性盆腔炎 1保守治療保守治療 2卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 2手術(shù)治療手術(shù)治療 3子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 腔鏡或開腹手術(shù)腔鏡或開腹手術(shù) 4黃體破裂黃體破裂 5急性闌尾炎急性闌尾炎【進一步檢查】【進一步檢查】 1取血查血取血查血HCG 2診斷性刮宮診斷性刮宮 3腹腔檢查腹腔檢查 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【診斷要點】【診斷要點】 胸

49、痛、胸悶、憋氣、呼吸困難、低氧血癥胸痛、胸悶、憋氣、呼吸困難、低氧血癥 擠壓痛擠壓痛 氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位 患側(cè)患側(cè)叩診叩診為鼓音或濁音為鼓音或濁音 聽診聽診呼吸音減弱或消失，健側(cè)增強呼吸音減弱或消失，健側(cè)增強 胸片可以明確診斷，并可對氣胸、液胸定量胸片可以明確診斷，并可對氣胸、液胸定量胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁【治療原則】【治療原則】 小量氣、血胸（肺壓縮小量氣、血胸（肺壓縮7mmol/L。 (3)雙下肢麻木，有針刺樣疼痛，檢查感覺減退，膝健反射消雙下肢麻木，有針刺樣疼痛，檢查感覺減退，膝健反射消失

50、，支持糖尿病末梢神經(jīng)炎診斷。失，支持糖尿病末梢神經(jīng)炎診斷。 2. 鑒別診斷鑒別診斷 (1)糖尿病糖尿病1型型 起病較快，病情重，易出現(xiàn)酮癥等。起病較快，病情重，易出現(xiàn)酮癥等。 (2)甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 有多食、消瘦，但常有怕熱，而一般無有多食、消瘦，但常有怕熱，而一般無多飲，甲狀腺呈腫大伴血管雜音等容易鑒別。多飲，甲狀腺呈腫大伴血管雜音等容易鑒別。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 3. 進一步檢查進一步檢查 (1)檢查血脂，定期監(jiān)測血糖變化。檢查血脂，定期監(jiān)測血糖變化。 (2)24小時尿糖定量。小時尿糖定量。 (3)眼底檢查。眼底檢查。 (4)肝腎功能檢查。肝腎功能檢查。4. 治

51、療原則治療原則 (1)一般治療一般治療 生活要規(guī)律，預(yù)防感染等。生活要規(guī)律，預(yù)防感染等。 (2)飲食治療。飲食治療。 (3)降血糖藥物治療。降血糖藥物治療。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁病例病例8 男性，男性，12歲，學(xué)生，因歲，學(xué)生，因3天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年12月月25日來診。日來診。 患者患者3天前無明顯誘因突然高熱達天前無明顯誘因突然高熱達39以上，伴畏冷和寒以上，伴畏冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴放性嘔吐，吐出食物和戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴放性嘔吐，吐出食物和膽汁，其中不帶血，無上腹部不適，進食少，二便正常。膽汁，其中不帶血，無上腹部不

52、適，進食少，二便正常。 既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。病人發(fā)生。 查體：查體：T39.5，P 112次次/分，分，R 23次次/分，分，BP 120/80mmgH。急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點，。急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜無黃染，咽充血淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜無黃染，咽充血(+)扁桃體扁桃體 (一一)。頸有抵抗，心肺頸有抵抗，心肺 (一一)，腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不，腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不腫，腫，Kerning征征 (+)，Brudzinski征征 (+)，Ba

53、binski征征 (一一)。 實驗室檢查：實驗室檢查：Hb130g/L，WBC 15.4109/L，N 90%，L 10%，PLT160109/L；尿常規(guī)；尿常規(guī)(-)；糞便常規(guī)；糞便常規(guī) (一一)。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 1. 診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：流行性腦脊髓膜炎初步診斷：流行性腦脊髓膜炎 (普通型普通型) 診斷依據(jù)是：診斷依據(jù)是： (1)病史中病史中12月月25日日(冬春季冬春季)發(fā)病，呈急性起病，高熱，發(fā)病，呈急性起病，高熱，劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，有流行病學(xué)史劇烈頭痛伴噴射性嘔吐，有流行病學(xué)史 (學(xué)校有類似病人學(xué)校有類似病人)。 (2)查體見皮膚出血點和

54、腦膜刺激征。查體見皮膚出血點和腦膜刺激征。 (3)血血WBC總數(shù)及中性粒細胞比例均增高?？倲?shù)及中性粒細胞比例均增高。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁2. 鑒別診斷鑒別診斷 (1)其他細菌引起的化膿性腦膜炎其他細菌引起的化膿性腦膜炎 無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)常有其他部位感染，如肺炎球菌性腦膜炎者常有肺炎，葡常有其他部位感染，如肺炎球菌性腦膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性腦膜炎者可有皮膚膿癤等。最重要鑒別是腦脊液萄球菌性腦膜炎者可有皮膚膿癤等。最重要鑒別是腦脊液的細菌學(xué)檢查。的細菌學(xué)檢查。 (2)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或

55、體內(nèi)已有結(jié)核內(nèi)已有結(jié)核 (如肺結(jié)核如肺結(jié)核)，腦脊液特點和有結(jié)核菌最具鑒別，腦脊液特點和有結(jié)核菌最具鑒別價值。價值。 (3)病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎 起病稍緩，全身申毒癥狀較輕，腦脊起病稍緩，全身申毒癥狀較輕，腦脊液檢查有助鑒別。液檢查有助鑒別。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 3. 進一步檢查進一步檢查 (1)腰椎穿刺腰椎穿刺 測壓力，腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌測壓力，腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查學(xué)檢查 (培養(yǎng)和涂片培養(yǎng)和涂片)。 (2)血培養(yǎng)血培養(yǎng) 可有腦膜炎球菌生長。可有腦膜炎球菌生長。 (3)X線胸片線胸片 除外肺部炎癥和結(jié)核。除外肺部炎癥和結(jié)核。 4治療原則治療原則 (1

56、)病原治療病原治療 首選大劑量青霉素，并可用氯霉素及第三首選大劑量青霉素，并可用氯霉素及第三代頭孢菌素。代頭孢菌素。 (2)對癥治療對癥治療 降溫和降顱壓等。降溫和降顱壓等。 病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁病例病例9 男性，男性，49歲，因驟發(fā)劇烈腹痛、伴腹脹、惡心、嘔吐一天，歲，因驟發(fā)劇烈腹痛、伴腹脹、惡心、嘔吐一天，急診人院。急診人院。 患者于當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突患者于當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，疼痛較重時伴惡心、嘔吐、吐出胃下偏右呈發(fā)作性脹痛，疼痛較重時伴惡心、嘔吐、吐出胃內(nèi)容物。隨后腹痛迅速擴散至全腹，并呈持續(xù)性、刀割樣

57、內(nèi)容物。隨后腹痛迅速擴散至全腹，并呈持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，向后背部放射。發(fā)病以來未曾排便或排氣，由劇烈疼痛，向后背部放射。發(fā)病以來未曾排便或排氣，由于懼怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢壓迫腹部。于懼怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢壓迫腹部。12小時前腹痛加重，并出現(xiàn)煩躁不安，呼吸不暢，伴體溫小時前腹痛加重，并出現(xiàn)煩躁不安，呼吸不暢，伴體溫升高遂來急診。升高遂來急診。3年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥年前單位體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。狀，未予治療。 既往無類似腹痛，無潰瘍病史。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁 查體：查體：T38.9，P

58、110次次/分，分，R 32次次/分，分，BP 112/84mmgH。急病容，右側(cè)臥位，皮膚及鞏膜無黃染，。急病容，右側(cè)臥位，皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺頭頸心肺 (一一)，全腹膨隆，未見胃腸型或蠕動波，觸診全，全腹膨隆，未見胃腸型或蠕動波，觸診全腹明顯肌緊張，廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝腹明顯肌緊張，廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界位于第六肋間，移動性濁音濁音界位于第六肋間，移動性濁音()。腸鳴音弱。腸鳴音弱。 輔助檢查：輔助檢查：Hb96.1g/L，WBC 18.8109/L，AST 2l2U/L，BUN 9.8mmol/L，TBIL 85mol/L，DBIL 54mol/

59、L，血，血鈣鈣5.6mg/dl。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超檢查：肝回聲均勻，末發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊超檢查：肝回聲均勻，末發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cm3cm3cm大小，壁厚大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多個強光團，內(nèi)有多個強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑回聲后有聲影，膽總管直徑1.0cm，胰腺形態(tài)失常，明顯，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，胰頭，胰體部更為顯著，胰周多量液性暗區(qū)，胰管腫大，胰頭，胰體部更為顯著，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。增粗。病例分析中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院124頁診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：初步診斷：急性胰腺炎，并發(fā)急性彌漫性腹膜炎

60、急性胰腺炎，并發(fā)急性彌漫性腹膜炎 膽囊炎、膽石癥（可能是膽源性胰腺炎）膽囊炎、膽石癥（可能是膽源性胰腺炎） 診斷依據(jù)是：診斷依據(jù)是： (1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱等，有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱等，急性胰腺炎的表現(xiàn)。急性胰腺炎的表現(xiàn)。 (2)檢查顯示全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，并有可疑腹水征檢查顯示全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，并有可疑腹水征 (移移動性濁音動性濁音)，為胰腺炎繼發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。，為胰腺炎繼發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。 (3)WBC升高達近升高達近20109/L，而血鈣下降，也是重癥胰腺炎，而血鈣下降，也是重癥胰腺炎的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。 (4)影像學(xué)檢查