血液透析中癥狀性低血壓的預(yù)防及護(hù)理

1、    血液透析中癥狀性低血壓的預(yù)防及護(hù)理            作者：林曉燕時(shí)間：2007-11-22 14:38:00                     【關(guān)鍵詞】  血液透析    癥狀性

2、低血壓是血液透析（HD）過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，這不僅影響HD治療的順利進(jìn)行，且降低透析效果甚至危及患者的生命，因此如何預(yù)防、盡早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理癥狀性低血壓對(duì)維持HD治療，提高透析質(zhì)量，具有重要意義。1  臨床資料2005年16月在我院HD中心接受HD共46例尿毒癥患者，男35例，女11例，年齡1879歲，總透析次數(shù)為2308例次，發(fā)生低血壓127例次，占HD的5.5%。臨床表現(xiàn)：癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者在出現(xiàn)低血壓前大多數(shù)都有明顯的先兆癥狀：有的表現(xiàn)為視物模糊、心悸、胸悶、頭暈、大汗淋漓并伴有抽筋，有的在低血壓時(shí)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、重者出現(xiàn)臉

3、色蒼白，呼吸困難，血壓降至75/52.5mmHg甚至更低，也有出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，還有的表現(xiàn)很特殊，在低血壓發(fā)生時(shí)反應(yīng)為打哈欠、有便意、背部酸沉等。2  發(fā)病原因（1）有效血容量的減少：透析開(kāi)始時(shí)需一定量的血液灌滿透析管道及透析器，導(dǎo)致體內(nèi)循環(huán)血量突然減少而引起低血壓，最常見(jiàn)于初次透析患者、年老體弱、基礎(chǔ)血壓偏低及心功能不穩(wěn)定的患者。另外透析過(guò)程中超濾脫水過(guò)急過(guò)多，也容易導(dǎo)致有效血容量急劇減少。同時(shí)，由于透析過(guò)程中，尿素氮等代謝廢物的排出，血漿滲透壓下降，血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，血容量也會(huì)下降而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。（2）低鈉透析液：透析液中鈉濃度降低（135mEq/L），血漿滲透壓下降

4、，引起血管內(nèi)水分向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，使有效血容量減少，也可導(dǎo)致低血壓。（3）失血：大手術(shù)后失血過(guò)多或有出血傾向的，如痔瘡出血、婦女月經(jīng)期間，因月經(jīng)量過(guò)多均可出現(xiàn)低血壓；透析過(guò)程中管道、穿刺針的脫落，大量出血，也可引起低血壓。（4）藥物的影響：有些患者透析前自服降壓藥，透析過(guò)程中因降壓藥發(fā)生效應(yīng)，再加上血容量減少，就容易引起低血壓；也有的患者因透析過(guò)程中血壓偏高，煩躁而使用鎮(zhèn)靜劑（如安定）而導(dǎo)致低氧血癥，加劇低血壓的發(fā)生。（5）有些患者可因在透析過(guò)程中進(jìn)食，血液的重新分配，內(nèi)臟血流增加，導(dǎo)致有效血容量不足而引起低血壓。（6）干體重不正確而導(dǎo)致脫水過(guò)多，也可出現(xiàn)低血壓。（7）醋酸鹽的毒性作用：醋酸鹽對(duì)末

5、梢血管有擴(kuò)張作用，降低周圍血管阻力，容易使血壓降低1，同時(shí)抑制心肌收縮力，使心輸出量減少而引起低血壓。3  預(yù)防及護(hù)理3.1  做好心理護(hù)理  使患者保持樂(lè)觀開(kāi)朗的情緒，同時(shí)簡(jiǎn)要地向他們介紹疾病的發(fā)生及治療效果，讓他們對(duì)自己的疾病有所了解，清除思想顧慮和懼怕心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療工作。3.2  對(duì)于首次透析、對(duì)血容量減少不適應(yīng)或由于年齡大，病情重的患者  首先熟練掌握是否在開(kāi)始血液透析時(shí)給予全部預(yù)充量，緩慢引血，透析壓逐漸加大，血流量由50ml/min逐漸增加至200ml/min，密切觀察血壓變化，發(fā)現(xiàn)有低血壓的先兆時(shí)

6、，及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免體外循環(huán)引起的體內(nèi)循環(huán)血量突然減少，防止低血壓的發(fā)生。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)患者，在透析前將新的透析管和透析器用0.9%氯化鈉20002500ml充分預(yù)沖洗，防止生物相容性對(duì)血壓的影響，使用生物相容性好的透析膜。在本組發(fā)生2例，經(jīng)暫停透析、吸氧、地塞米松、胸外按摩等搶救治療后轉(zhuǎn)危為安，血壓也維持在正常水平。3.3  透析前  仔細(xì)檢查管道和穿刺針有無(wú)松脫裂縫等現(xiàn)象，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)更換，可避免透析中因管道與穿刺針?biāo)擅摱斐墒а?duì)痔瘡出血、月經(jīng)期月經(jīng)過(guò)多患者，在不造成血路管凝血的情況下減少肝素用量或使用低分子肝素2，以防止失血過(guò)多導(dǎo)致低血壓。3.4  透

7、析期間  向患者解釋透析注意事項(xiàng)，透析當(dāng)天降血壓藥視血壓情況決定是否服用，以免在HD過(guò)程中血壓降低。透析間期體重增加不宜超過(guò)1kg/d，使HD患者懂得適當(dāng)控制進(jìn)水量的重要及虛報(bào)體重的危害性。由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)體重，準(zhǔn)確評(píng)估計(jì)算病人干體重和脫水量，以防病人虛報(bào)體重致過(guò)快過(guò)量脫水而發(fā)生低血壓。對(duì)透析過(guò)程中需進(jìn)食，且容易出現(xiàn)低血壓的患者，可于進(jìn)食前靜脈注射高滲糖或高滲鹽水，調(diào)慢血流量，適當(dāng)減少負(fù)壓，囑患者緩慢進(jìn)食，可防止低血壓。3.5  在透析過(guò)程中  密切關(guān)注病情變化。每小時(shí)測(cè)記血壓、脈搏1次，做到勤問(wèn)、勤巡視，發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)減慢血流量及脫水速度或靜脈滴注0.9%氯化鈉200ml、50%葡萄糖60100ml，協(xié)助患者吃些巧克力等甜食，待先兆癥狀消失后再逐漸恢復(fù)血流量及脫水速度并嚴(yán)密觀察防止血壓繼續(xù)下降。本組中發(fā)現(xiàn)低血壓先兆76例次，迅速采取上述措施后，使血壓恢復(fù)正常。3.6  我院血液透析情況  我院血透中心采用的是碳酸鹽透析，德國(guó)B/BRAUN提供的Dialog機(jī)器和日機(jī)裝株式會(huì)社DBB-26機(jī)器?；颊咭坏┌l(fā)生了低血壓，可以立即減慢血流量、停止超濾或最小跨膜壓；可以選擇適當(dāng)?shù)某淌?；泵前快速輸?.9%氯化鈉200500ml，快速推注50%的葡萄糖60120ml，以補(bǔ)充血容量，使患者平臥，予以吸氧，以改善和維持心臟功能，利于糾正低