事故致因理論

1、事故致因理論事故致因理論第一頁，共34頁。安全經(jīng)驗分享安全經(jīng)驗分享事故發(fā)生時間事故發(fā)生時間事故損失事故損失直接原因直接原因第二頁，共34頁。課堂基本要求課堂基本要求（一）請勿吸煙（一）請勿吸煙（二）請勿玩手機（二）請勿玩手機（三）（三）請勿請勿睡覺睡覺（四）請勿大聲喧嘩（四）請勿大聲喧嘩（五）有問題時請舉手（五）有問題時請舉手（六）請留意逃生路線（六）請留意逃生路線第三頁，共34頁。內(nèi)容提要內(nèi)容提要一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹 1 1、事故頻發(fā)傾向論、事故頻發(fā)傾向論 2 2、事故因果論、事故因果論 3 3、能量轉(zhuǎn)移論、能量轉(zhuǎn)移論 4

2、4、人失誤主因論、人失誤主因論 5 5、軌跡交叉論、軌跡交叉論第四頁，共34頁。課程目標課程目標通過本課程學習，學員能通過本課程學習，學員能敘述敘述事故發(fā)生的直接原因事故發(fā)生的直接原因間接原因和根本原因間接原因和根本原因第五頁，共34頁。一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念 闡明事故闡明事故為什么為什么會發(fā)會發(fā)生、是生、是怎樣發(fā)生怎樣發(fā)生以及以及如何防止如何防止事故發(fā)生的理事故發(fā)生的理論，稱為事故致因理論論，稱為事故致因理論，或事故發(fā)生及預防理，或事故發(fā)生及預防理論。論。第六頁，共34頁。一、事故致因理論概念一、事故致因理論概念大量典型事故的本質(zhì)原因大量典型事故的本質(zhì)原因 事故機理和事故模

3、型事故機理和事故模型 事故發(fā)生的規(guī)律事故發(fā)生的規(guī)律 提煉提煉 反映反映 提供提供科學的科學的完整的完整的依據(jù)依據(jù) 預測、預防預測、預防事故事故原因原因定性、定量分析定性、定量分析第七頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（一）（一）事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 所謂事故頻發(fā)傾向是指個所謂事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。、個人的內(nèi)在傾向。 根據(jù)這種理論，少數(shù)人具有事根據(jù)這種理論，少數(shù)人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)傾向者，他們的存在是事故發(fā)生的主要原因他們的存在是事故發(fā)生的主要原因。如果企

4、業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向。如果企業(yè)里減少了事故頻發(fā)傾向者，就可以減少事故。者，就可以減少事故。為什么受傷的 總是我？第八頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（一）（一）事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、缺乏日本的豐原恒男發(fā)現(xiàn)容易沖動的人、不協(xié)調(diào)的人、不守規(guī)矩的人、缺乏同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多同情心的人和心理不平衡的人發(fā)生事故次數(shù)較多 。事故頻發(fā)傾向者的性格特征事故頻發(fā)傾向者的性格特征 感情感情沖動沖動容易容易興奮興奮 脾脾氣氣暴暴躁躁厭厭倦倦工工作作沒沒有有耐耐心心 慌慌慌慌張張張張不不沉沉著著 動

5、動作作生生硬硬工工作作效效率率低低 喜喜怒怒無無常常感感情情多多變變 理解能理解能力低判力低判斷和思斷和思考能力考能力差差 極極度度喜喜悅悅和和悲悲傷傷 缺缺乏乏自自制制力力 處處理理問問題題輕輕率率冒冒失失 運動神運動神經(jīng)遲鈍經(jīng)遲鈍動作不動作不靈活靈活 第九頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 1 1、海因里希（美國）事故因果連鎖理論、海因里希（美國）事故因果連鎖理論 19311931年海因里希提出事故因果連鎖理論。該理論認為，事故的發(fā)生年海因里希提出事故因果連鎖理論。該理論認為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能

6、在某一瞬間，卻是一系列互不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。海因里希將事故因果連鎖過程概括為海因里希將事故因果連鎖過程概括為5 5個因素個因素遺傳及社會環(huán)境遺傳及社會環(huán)境人的缺點人的缺點人的不安全行為人的不安全行為物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài) 事故事故 傷害傷害 先天缺陷先天缺陷 最基本的因素最基本的因素 后天不足后天不足 直接原因直接原因意外意外事件事件 人身人身傷害傷害 第十頁，共34頁。第十一頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 海因理

7、希事故因果連鎖論，可以用海因理希事故因果連鎖論，可以用5 5塊多米諾骨牌來形象地加以描述塊多米諾骨牌來形象地加以描述。如果第一塊骨牌倒下。如果第一塊骨牌倒下( (即第一個原因出現(xiàn)即第一個原因出現(xiàn)) )，則發(fā)生連鎖反應，后面的，則發(fā)生連鎖反應，后面的骨牌相繼被碰倒骨牌相繼被碰倒( (相繼發(fā)生相繼發(fā)生) )。MPHDA第十二頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 海因里希認為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌海因里希認為，安全工作的中心就是要移去中間的骨牌防止人的防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷

8、害的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進程，避免傷害的發(fā)生。發(fā)生。第十三頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論 2 2、博德事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論 博德（美國）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現(xiàn)代博德（美國）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現(xiàn)代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與博德的事故因果連鎖過程同樣為五個因素，但每個因素的含義與海因里希的都有所不同。海因里希的都有所不同。博德博德

9、事故因果連鎖過程概括為事故因果連鎖過程概括為5 5個因素個因素管理缺陷管理缺陷 個人及工作個人及工作條件的原因條件的原因 直接原因直接原因 事故事故 損失損失 知識、技能、態(tài)度知識、技能、態(tài)度設備、工具、環(huán)境設備、工具、環(huán)境人的不安全行為人的不安全行為物的不安全狀態(tài)物的不安全狀態(tài)表象表象 與能量或與能量或危險接觸危險接觸 人員人員財產(chǎn)財產(chǎn)根本根本原因原因第十四頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（二）事故因果連鎖論（二）事故因果連鎖論2 2、博德事故因果連鎖理論、博德事故因果連鎖理論 預防、控制事故首先要在預防、控制事故首先要在管理管理上下功夫，從控制間接因素入手，來

10、控制人的不上下功夫，從控制間接因素入手，來控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終防止事故的發(fā)生。管管理理缺缺陷陷第十五頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（三）能量意外釋放理論 哈登（美國）研究提出：在正常生產(chǎn)過程中，能量在各種約束和限哈登（美國）研究提出：在正常生產(chǎn)過程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去制下，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫?，則稱發(fā)生了事故。了控制，發(fā)生了異常或意外的釋放，則稱發(fā)生了事故。 事故是一種

11、能量的異事故是一種能量的異?；蛞馔獾尼尫懦；蛞馔獾尼尫?能能 量量 做做 功功人、機、環(huán)、管人、機、環(huán)、管第十六頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（三）能量意外釋放理論 從能量意外釋放的觀點出發(fā)，預防事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外從能量意外釋放的觀點出發(fā)，預防事故就是防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放，從而防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸。釋放，從而防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸。 措施措施舉例舉例安全的能源替代危險大的能源安全的能源替代危險大的能源液壓動力代替電力等液壓動力代替電力等限制能量限制能量 安全電壓安全電壓 、降低運轉(zhuǎn)速度等、降低運轉(zhuǎn)速度等防止能量蓄積

12、防止能量蓄積 通風通風降低能量釋放速度降低能量釋放速度 減振裝置減振裝置 、防墜落裝置、防墜落裝置開辟能量異常釋放的渠道開辟能量異常釋放的渠道 接地、安全閥接地、安全閥設置屏障設置屏障 防護罩防護罩 、絕緣層、絕緣層 、安全圍欄、安全圍欄 防火門防火門 、個人防護用品、個人防護用品從時間和空間上將人與能量隔離從時間和空間上將人與能量隔離 道路交通的信號燈道路交通的信號燈 設置警告信息設置警告信息 檢測儀、報警器檢測儀、報警器 第十七頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論 這類事故理論都有一個基本

13、的觀這類事故理論都有一個基本的觀點，即：人失誤會導致事故，而人失點，即：人失誤會導致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激誤的發(fā)生是由于人對外界刺激( (信息信息) )的反應失誤造成的。的反應失誤造成的。 1 1、威格里斯沃思模型、威格里斯沃思模型威格里斯沃思在威格里斯沃思在19721972年提出，年提出，人失誤構成了所有類型事故的基礎。人失誤構成了所有類型事故的基礎。他把人失誤定義為他把人失誤定義為“( (人人) )錯誤地或錯誤地或不適當?shù)仨憫粋€外界刺激不適當?shù)仨憫粋€外界刺激”。 第十八頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（四）基于人體信息處理的人失誤事故理論（

14、四）基于人體信息處理的人失誤事故理論 2、瑟利模型瑟利把事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即感覺、認識和行為響應過程。第十九頁，共34頁。二、典型事故致因理論介紹二、典型事故致因理論介紹（五）軌跡交叉理論（五）軌跡交叉理論 軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果。這些事件可概括為人和物兩個發(fā)展系列是許多互相關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果。這些事件可概括為人和物兩個發(fā)展系列。 第二十頁，共34頁。三、其它安全理論介紹三、

15、其它安全理論介紹事故法則（事故三角形）事故法則（事故三角形）第二十一頁，共34頁。第二十二頁，共34頁。一切事故都是可能預防的?。▉碜杂诿绹虐罟?，家族企業(yè)，始于（來自于美國杜邦公司，家族企業(yè)，始于18021802年，從生產(chǎn)黑火藥、石化、到生化知識密集型可持續(xù)年，從生產(chǎn)黑火藥、石化、到生化知識密集型可持續(xù)發(fā)展三個發(fā)展三個100100年的歷程），體現(xiàn)了年的歷程），體現(xiàn)了“實事求是實事求是” 的安全作風。的安全作風。 杜邦十大安全原則：杜邦十大安全原則： 1 1、所有傷害和職業(yè)病均可預防、所有傷害和職業(yè)病均可預防 2 2、安全是管理者的責任、安全是管理者的責任 3 3、安全是就業(yè)者需遵從的條件、

16、安全是就業(yè)者需遵從的條件 4 4、培訓是安全工作環(huán)境的必要因素、培訓是安全工作環(huán)境的必要因素 5 5、管理者必須進行安全審核、管理者必須進行安全審核 6 6、所有不安全因素應立即糾正、所有不安全因素應立即糾正 7 7、須對所有事故進行實質(zhì)性調(diào)查、須對所有事故進行實質(zhì)性調(diào)查 8 8、工作外安全與工作內(nèi)安全同等重要、工作外安全與工作內(nèi)安全同等重要 9 9、安全是企業(yè)形象、安全是企業(yè)形象 1010、人是最重要的因素、人是最重要的因素 具體操作：具體操作：“只有規(guī)定動作，沒有自選動作！只有規(guī)定動作，沒有自選動作！”第二十三頁，共34頁。 今天，杜邦公司安全生產(chǎn)管理被視為全球工業(yè)的典今天，杜邦公司安全生

17、產(chǎn)管理被視為全球工業(yè)的典范。范。 一是安全記錄優(yōu)于其他企業(yè)一是安全記錄優(yōu)于其他企業(yè)1010倍。倍。 二是員工上班比下班要安全二是員工上班比下班要安全1010倍。倍。第二十四頁，共34頁。三、其它安全理論介紹三、其它安全理論介紹第二十五頁，共34頁。三、其它安全理論介紹三、其它安全理論介紹系統(tǒng)安全理論系統(tǒng)安全理論 系統(tǒng)安全理論強調(diào)通過改善物的（硬件）的可靠性來提高系統(tǒng)的安全性，從系統(tǒng)安全理論強調(diào)通過改善物的（硬件）的可靠性來提高系統(tǒng)的安全性，從而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作而改變了以往人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件故障在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念。

18、作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時會發(fā)生失誤。用的傳統(tǒng)觀念。作為系統(tǒng)元素的人在發(fā)揮其功能時會發(fā)生失誤。 人的失誤不僅包括了操作人員的不安全行為，而且涉及設計人員、管理人員等各類人人的失誤不僅包括了操作人員的不安全行為，而且涉及設計人員、管理人員等各類人員的失誤，因而對人的因素的研究也較以前更深入了。員的失誤，因而對人的因素的研究也較以前更深入了。 根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，在一個新系統(tǒng)的規(guī)劃、設計階段，就要開始注意安全工作，并且要根據(jù)系統(tǒng)安全的原則，在一個新系統(tǒng)的規(guī)劃、設計階段，就要開始注意安全工作，并且要一直貫穿于制造、安裝、投產(chǎn)，直到報廢為止的整個系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險一直貫穿于制造、

19、安裝、投產(chǎn)，直到報廢為止的整個系統(tǒng)壽命期間內(nèi)。系統(tǒng)安全工作包括危險源識別、系統(tǒng)安全分析、危險性評價及危險控制等一系列內(nèi)容。源識別、系統(tǒng)安全分析、危險性評價及危險控制等一系列內(nèi)容。三同時三同時第二十六頁，共34頁。四、事故原因分析四、事故原因分析 通過事故致因論分析，人的不安全行為、物的不通過事故致因論分析，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因；管理缺陷是造成事安全狀態(tài)是造成事故的直接原因；管理缺陷是造成事故的根本原因。故的根本原因。 （GB6442-1986GB6442-1986）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中規(guī)定中規(guī)定屬于下列情況者為直接原因?qū)儆谙铝?/p>

20、情況者為直接原因 1 1、機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；、機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)； 2 2、人的不安全行為。、人的不安全行為。第二十七頁，共34頁。四、事故原因分析四、事故原因分析（GB6442-1986GB6442-1986）企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中規(guī)定中規(guī)定屬于下列情況者為間接原因?qū)儆谙铝星闆r者為間接原因 1 1、技術和設計上有缺陷；、技術和設計上有缺陷； 2 2、教育培訓不夠或未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識；、教育培訓不夠或未經(jīng)培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識； 3 3、勞動組織不合理；、勞動組織不合理； 4 4、對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤

21、；、對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤； 5 5、沒有安全操作規(guī)程或不健全；、沒有安全操作規(guī)程或不健全； 6 6、沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；、沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力； 7 7、其他。、其他。第二十八頁，共34頁。典型違章心里典型違章心里僥幸心理僥幸心理第二十九頁，共34頁。典型違章心理典型違章心理省能心理省能心理 嫌麻煩，圖省事，降成本，總想以最小的代價取得最好的效果，甚至壓縮到極嫌麻煩，圖省事，降成本，總想以最小的代價取得最好的效果，甚至壓縮到極限，降低了系統(tǒng)的可靠性。尤其是在生產(chǎn)任務緊迫和眼前即得利益的誘因下，極易限，降低了系統(tǒng)的可靠性。尤其是在生產(chǎn)任務緊迫和眼前即得利益的誘因下，極易產(chǎn)生。產(chǎn)生。 第三十頁，共34頁。典型違章心里典型違章心里自我表現(xiàn)心理（或者叫逞能）自我表現(xiàn)心理（或者叫逞能） 有的人自以為技術好，有經(jīng)驗，常滿不在乎，雖說能預見到有危險，但有的人自以為技術好，有經(jīng)驗，常滿不在乎，雖說能預見到有危險，但是輕信能避免，用冒險蠻干當作表現(xiàn)自己的技能。有的新人技術差，經(jīng)驗少是