醫(yī)師交接班記錄本記錄書寫要求

1、工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實得分評分細那么1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項不符合要求扣1分準備2.標準洗手3未做不得分F=p 曰. 質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知5標準4.準備物品：標記筆和測量直尺535缺少一項扣2分20分5.患者取仰臥位，暴露前胸部2舉手示意計時開始操1.確定心尖搏動位置，有心尖搏動視診或觸診動作5一項不符合要求扣2分作2.確定肋間包括確定左鎖骨中線和從胸骨角計數(shù)肋間5缺少一項扣2分的方法20一處不符合要求扣2分流程3自下而上，由外向內(nèi)逐肋間叩心左界，從心尖搏動所 在肋間叩至第二肋間，叩診起始點不超過腋前線，每次 移動不超過1cm，叩至變音處翻轉(zhuǎn)手

2、指， 用筆標記部位5一項不符合要求扣2分4.沿右鎖骨中線叩診確定肝上界位置15一處不符合要求扣1分質(zhì)5自肝上界上一肋間自下而上，逐肋間叩心右界至第二 肋間，每次移動不超過1cm，叩至變音處翻轉(zhuǎn)手指， 用量筆標記部位，最遠處叩至胸骨右緣為止6.測量各標記部位至前正中線距離，用直尺水平測量，10一項不符合要求扣3分標誤差不超過0.5cm57.測量左鎖骨中線至前正中線距離，用直尺水平測量，準誤差不超過0.5cm65分舉手示意操作結(jié)束，停止計時1.操作熟練，手法正確，以腕關(guān)節(jié)活動為主，富有彈性5肘天節(jié)或肩天節(jié)活動扣3終末2.幫助患者整理衣物，致謝2分質(zhì)量3.復測體檢結(jié)果8誤差超過2cm 一處扣4分標準

3、15分規(guī)定時間5分鐘完成提前完成不加分每超過10秒鐘扣1分總分100觸診肝臟評價參照標準工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實得分評分細那么1儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項不符合要求扣1分準備2.標準洗手3未做不得分F=p 曰. 質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑其腹5標準部放松20分4.患者取仰臥位，暴露腹部，兩下肢屈曲25.訓練患者做腹式呼吸5腹式呼吸錯誤扣5分舉手示意計時開始操1.自臍水平以下沿右腹直肌外緣向上觸診，腹式呼吸呼氣腹部下落時右手下壓前頂，腹式呼吸吸氣腹部上起時右手10一項不符合要求扣2分作被動上抬2.用手指指腹或食指尺側(cè)， 感觸吸氣腹部上起過程中右手10一處不

4、符合要求扣2分流被動上抬時，有無肝臟從指下滑過3.每次上移不超過2cm，檢查至肝臟邊緣或肋緣5程4.自臍水平以下沿正中線向上觸診，腹式呼吸呼氣腹部下落時右手下壓前頂，腹式呼吸吸氣腹部上起時右手被動上10一項不符合要求扣2分質(zhì)抬10一處不符合要求扣2分5.用手指指腹或食指尺側(cè)， 感觸吸氣腹部上起過程中右手量被動上抬時，有無肝臟從指下滑過56.每次上移不超過2cm，檢查至肝臟邊緣或肋緣10一項不符合要求扣2分標7.觸及肝臟時測量肝臟下緣距肋緣或劍突的距離，用直尺水平測量，誤差不超過0.5cm，詢冋患者有無觸痛5未詢問者扣4分準8.叩診肝上界570分9.做肝頸靜脈回流征檢查舉手示意操作結(jié)束，停止計時

5、終末1.操作熟練，手法正確：用腕關(guān)節(jié)活動為主，富有彈性，5動作僵硬扣3分與腹式呼吸合拍與腹式呼吸不合拍扣3分質(zhì)量2.幫助患者整理衣物，致謝2標準3.報告體檢結(jié)果310分規(guī)定時間5分鐘完成提前完成不加分每超過10秒鐘扣1分總分100工程 總分考 核內(nèi) 容應(yīng)得分實得分評分細那么準備質(zhì)里標準15分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項不符合要求扣1分2.標準洗手3未做不得分3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑患者5腹部放松4.患者取仰臥位，暴露腹部，兩下肢屈曲2操舉手示意計時開始1自臍部沿臍水平向?qū)?cè)的側(cè)腹部進行叩診，每次移動距10一項不符合要求扣2分作離不超過2cm2.叩診部位呈濁音或

6、叩診至側(cè)腹部外緣時，囑患者向冋側(cè)10一處不符合要求扣2分流轉(zhuǎn)動體位3.轉(zhuǎn)動體位時左手不離開被叩部位，使被叩部位于最咼處5一項不符合要求扣2分程4.再次進行叩診，分辨叩診音是否由濁音變?yōu)楣囊?0一處不符合要求扣2分5.由高處向冋側(cè)的側(cè)腹壁低處叩診或囑患者平臥，再次從10質(zhì)臍部沿臍水平向同側(cè)的側(cè)腹部進行叩診，每次移動距離不超過2cm量6.叩診部位呈濁音或叩診至側(cè)腹部外緣時囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)10一項不符合要求扣2分動體位標7.轉(zhuǎn)動體位時左手不離開被叩部位，使被叩部位于最咼處5一項不符合要求扣2分8.再次進行叩診，分辨叩診音是否由濁音變?yōu)楣囊?0準9.囑患者平臥575分舉手示意操作結(jié)束，停止計時1.操作熟

7、練，手法正確：以腕關(guān)節(jié)活動為主，富有彈性5動作僵硬扣3分,肘關(guān)終末節(jié)或肩關(guān)節(jié)活動扣3分質(zhì)量2.幫助患者整理衣物，致謝2標準3.報告體檢結(jié)果310分規(guī)定時間4分鐘內(nèi)完成提前完成不加分每超過10秒鐘扣1分總分100工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實得分評分細那么1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項不符合要求扣1分準備2.標準洗手5未做不得分質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑患者四5標準肢放松20分4.患者取去枕仰臥位，兩下肢平伸5舉手示意計時開始1.頸部抵抗感檢查： 左手托住患者枕部，右手置于患者胸18一項未作扣8分操前，囑患者放松，左手屈其頸部，感覺頸部阻力，觀察面部作表情2.布魯津斯基征檢查：再次用左手屈患者頸部，觀察雙下10一處不符合要求扣 5分流肢是否屈曲程3.左側(cè)克尼格征檢查：將患者對側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別20一項未作扣8分質(zhì)屈為90。，并將另側(cè)下肢肢體平伸，將小腿上抬至135 °，感覺上抬阻力，觀察面部表情，同時觀察對側(cè)下肢是否屈曲量4右側(cè)克尼格征檢查：將患者冋側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別標屈為90。，并將另側(cè)下肢肢體平伸，將小腿上抬至135 ° ,20一項不符合要求扣 8分準感覺上抬阻力，觀察面部表情，同時觀察對側(cè)下肢是否