鎖骨下靜脈置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理

1、鎖骨下靜脈置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理        【關(guān)鍵詞】  鎖骨下靜脈；靜脈置管；護(hù)理鎖骨下靜脈置管術(shù)是神經(jīng)外科最快捷、安全、有效的深靜脈輸液方法，以其可以較長時(shí)間留管，導(dǎo)管容易固定、護(hù)理方便、頸部活動(dòng)不受限制等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。鎖骨下靜脈置管并發(fā)感染的發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈置管，屬保留中心靜脈導(dǎo)管的首選1。搶救危重休克、長期輸液、周圍靜脈不易穿刺、大手術(shù)、測定中心靜脈壓或深靜脈營養(yǎng)和化療等患者，傳統(tǒng)的周圍淺靜脈穿刺已不能滿足臨床的需要。行鎖骨下靜脈置管術(shù)，有利于進(jìn)行手術(shù)期補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、危重病人搶

2、救時(shí)的及時(shí)用藥、抽血、血液制品的輸入、中心靜脈壓的測定及腫瘤病人的化療等，它減輕了護(hù)理工作量2。    1鎖骨下靜脈置管術(shù)前護(hù)理    消除患者思想顧慮和緊張情緒，取得患者同意和配合。置管術(shù)前護(hù)理時(shí)主要采取一對(duì)一的方案，向患者講解留置深靜脈是一種簡便、痛苦小、有利于大手術(shù)后的恢復(fù)和便于治療的手段3。耐心向患者講解留置深靜脈的優(yōu)點(diǎn)，該治療措施有利于維持機(jī)體體液平衡，可避免每天重復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦及不便，利于患者的活動(dòng)，避免常規(guī)靜脈穿刺后活動(dòng)易引起腫脹、脫落、折疊等現(xiàn)象。深靜脈置管導(dǎo)管較長且固定好，故不易脫落，可在床上適當(dāng)翻身、叩

3、背，有利于胃腸蠕動(dòng)，減少肺部感染的并發(fā)癥，加快疾病的恢復(fù)。向患者講解置管的并發(fā)癥發(fā)生率較低，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)防手段，講解操作時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。并可引導(dǎo)鄰病床或鄰病房已進(jìn)行置管術(shù)的患者向需作深靜脈置管的患者講出留置深靜脈置管的好處，這樣可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，積極配合接受該治療手段。    2鎖骨下靜脈置管術(shù)中護(hù)理    鎖骨下靜脈置管術(shù)中，操作人員應(yīng)熟練掌握置管技術(shù)操作要領(lǐng)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，協(xié)助患者擺好并堅(jiān)持固定好體位，在穿刺過程中注意動(dòng)作要輕柔，進(jìn)針與退針要輕、慢，做到穩(wěn)與準(zhǔn)，避免由于操作不夠細(xì)致

4、造成誤傷動(dòng)脈或出現(xiàn)血腫、氣胸等不良反應(yīng)4。仔細(xì)觀察和監(jiān)測患者的生命征，了解患者的感受，安慰患者，避免患者過于緊張。    3鎖骨下靜脈置管術(shù)并發(fā)癥預(yù)防    鎖骨下靜脈穿刺置管成功后，深靜脈導(dǎo)管的維持主要依靠精心的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能有效地延長置管的時(shí)間，護(hù)士在深靜脈通道的維護(hù)中起著重要的作用5。進(jìn)行置管操作時(shí)操作人員要熟悉鎖骨下靜脈的解剖位置，正確擺好患者的體位，準(zhǔn)確選好穿刺點(diǎn)，正確掌握穿刺針進(jìn)針方向和角度，防止穿刺不當(dāng)導(dǎo)致氣胸、血胸的發(fā)生6。由于危重患者免疫力低下，對(duì)穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷修復(fù)能力差，對(duì)細(xì)菌所致局部炎癥

5、的抵抗力下降，易導(dǎo)致局部發(fā)生感染7。護(hù)理人員在置管穿刺過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，手術(shù)人員應(yīng)戴好無菌手套，手術(shù)部位嚴(yán)格消毒鋪單，操作中應(yīng)避免污染。判斷鎖骨下靜脈穿刺置管感染有一定的標(biāo)準(zhǔn)，一般分局部感染和全身感染8。局部感染指穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、炎性分泌物，局部有壓痛，伴或不伴發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增高；導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)陽性。全身感染除具有局部感染的體征外，還出現(xiàn)發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增高；導(dǎo)管口及血培養(yǎng)見同一種細(xì)菌。感染病灶的存在是導(dǎo)致置管感染的重要因素9。當(dāng)患者抵抗力低下時(shí)，置入的靜脈導(dǎo)管長時(shí)間開放靜脈通道，病菌容易侵入局部或血液，引起局部和全身感染?；颊咂つw和醫(yī)護(hù)人員的手也是污染的主要來源。

6、所以，要嚴(yán)格把握拔管的時(shí)間和指征，注意無菌操作，局部皮膚嚴(yán)格消毒換藥，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫及分泌物等感染征象的存在。    4鎖骨下靜脈置管術(shù)后護(hù)理    4.1穿刺局部的護(hù)理    有研究表明置管后局部敷料選擇和使用直接影響置管的留置時(shí)間、患者舒適度和并發(fā)癥發(fā)生10。術(shù)后每天進(jìn)行穿刺傷口換藥，首先用0.5%碘伏消毒，再用無菌紗布覆蓋，外加中間開窗的透明貼膜11，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。定期觀察有無滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出12。當(dāng)出現(xiàn)

7、輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)應(yīng)先檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮?，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。切忌過分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)， 出現(xiàn)肺栓塞、腦梗塞而危及生命。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取5 mL肝素稀釋液(125 U/mL)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，用生理鹽水封管，采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待病人相關(guān)注意事項(xiàng)。如發(fā)現(xiàn)回血，及時(shí)加封一次。1      

8、       4.2輸液時(shí)的護(hù)理    根據(jù)輸液量、藥物性質(zhì)和濃度、患者的心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，同時(shí)對(duì)患者及家屬做好解釋工作，不可擅自調(diào)快輸液速度，以免發(fā)生輸液反應(yīng)13。對(duì)于血液循環(huán)量嚴(yán)重不足或休克等危重患者，應(yīng)用鎖骨下靜脈置管補(bǔ)液時(shí)，護(hù)理人員更應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免液體輸空，發(fā)生空氣栓塞。應(yīng)用肝素帽和三通開關(guān)時(shí)要銜接牢固。換輸液管時(shí)，要先折彎留置導(dǎo)管，并讓輸液管一端低于患者心臟水平，以防空氣吸入處于負(fù)壓的上腔靜脈，發(fā)生空氣栓塞。    4.3導(dǎo)管移位的處理  

9、  發(fā)現(xiàn)滴速改變時(shí)，首先檢查導(dǎo)管是否扭曲、打折，患者體位是否恰當(dāng)，囑患者咳嗽、深呼吸、改變體位以調(diào)整導(dǎo)管位置14。必要時(shí)利用X線確定導(dǎo)管的位置。上述處理無效時(shí)可在嚴(yán)格無菌操作下，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管或稍向外拉。    4.4拔管時(shí)的護(hù)理    隨著方案的實(shí)施、病人病情的恢復(fù)，應(yīng)適時(shí)拔除穿刺導(dǎo)管。拔管時(shí)應(yīng)先用洗必泰消毒穿刺置管處，按外科方法拆除縫線后，用無菌紗布覆蓋在導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管后再按壓數(shù)分鐘，并詢問患者有無不適。    通過采用護(hù)理干預(yù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，保證了置管的安全性

10、15。所以，置管患者除做好常規(guī)護(hù)理外，另給予護(hù)理干預(yù)如做好心理護(hù)理、消除恐懼心理；嚴(yán)格護(hù)理制度管理、做好輸液系統(tǒng)護(hù)理；更新消毒材料及方法，如使用具有無菌透氣、粘性好、防水防潮、不過敏等特點(diǎn)的無菌貼膜，減少汗液等潮濕刺激，使創(chuàng)口長時(shí)間保持干燥，同時(shí)也杜絕了許多導(dǎo)致導(dǎo)管移位的因素。【】  1 王淑霞. 2種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究J.實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(11):46-47.2 黃年嬌，顏映雪，方鳳仙.鎖骨下靜脈置管術(shù)在腫瘤外科的臨床應(yīng)用與護(hù)理J.醫(yī)藥衛(wèi)生，2006,22(3):404-405.3 陳詩華，劉國紅.經(jīng)鎖骨下靜脈置管的臨床護(hù)理報(bào)告（附965例臨床病例分析）J.齊

11、齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005,26(9):1089-1090.4 謝春香，李賴方，林彩銀.鎖骨下深靜脈置管術(shù)96例的護(hù)理J.職業(yè)與健康，2007,23(17):1575-1576.5 王世英，王小軍.多腔深靜脈插管在危重病救治中的臨床應(yīng)用與護(hù)理J.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998,13(7):51-52.6 杜琳莉，武偉琦，田海霞.鎖骨下中心靜脈置管在護(hù)理工作中的應(yīng)用J.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,5(4):266-267.7 汪守風(fēng)，江賓，鄧德明.外周靜脈留置針致靜脈炎原因分析及預(yù)防J.中華護(hù)理雜志，1999,34(6):372-373.8 白青云，鄒啟云.鎖骨下靜脈置管術(shù)后感染的預(yù)防及護(hù)理J.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005,13(5):附25-附26.9 梁前芝，李娟煒，李晨芳.鎖骨下靜脈置管在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用和護(hù)理J.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007,l3(20):89-90.10 王龍風(fēng)，崔雪華，蔡雷，等.中心靜脈置管局部換藥敷料比較研究J.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2005,9(4):42-44.11 吳朝暉，胡梅，金益曼深靜脈留置期間2種不同保護(hù)膜應(yīng)用效果觀察J.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(7):25-26.12 馮莉.鎖骨下靜脈置管的護(hù)理體會(huì)J.中國