兒童Burkitt淋巴瘤

1、Q1：兒童伯基特淋巴瘤發(fā)病原因伯基特淋巴瘤實(shí)際上跟其他的腫瘤一樣， 病因不是特別清楚， 但是確實(shí)跟 EB 病毒比其他的腫瘤有更多的關(guān)系。 你比方說(shuō)伯基特淋巴瘤為什么叫伯基特呢？它 最早的實(shí)際上叫非洲淋巴瘤， 是在非洲那個(gè)地方發(fā)現(xiàn)的這種腫瘤， 它表現(xiàn)的就是 咽淋巴環(huán)發(fā)生的比擬多， 所以頜面部有很大的瘤的這種病人很多， 有的整個(gè)下頜 骨都變形的這種，在非洲很常見(jiàn)。為什么很常見(jiàn)呢？就是因?yàn)榉侵轊B病毒的感染率非常高， 我們叫流行區(qū)域的淋巴瘤。 所以伯基特淋巴瘤又分為流行區(qū)域和散 發(fā)的，它是一種有流行趨勢(shì)的，因?yàn)楦腥?EB 病毒的比擬多。為什么那個(gè)區(qū)域感 染 EB 病毒比擬多呢？因?yàn)槟莻€(gè)地方的生活習(xí)慣

2、的問(wèn)題。我們都知道 EB 病毒是 經(jīng)過(guò)唾液傳播的， 也就是說(shuō)它的傳播方式是唾液的接觸才能傳播， 飛沫。咱們中 國(guó)也有一些人有這習(xí)慣， 就是大人嚼了東西喂孩子， 這在非洲很普遍， 他們比擬 落后嘛，有點(diǎn)原始的生活習(xí)慣， 像鳥(niǎo)就是這種方式， 所以他們喂孩子都是這種方 式，所以 EB 病毒傳播得很快。 他們?cè)诓坏揭粴q的孩子里頭， EB 病毒感染率已經(jīng) 到達(dá)了 95%以上， 也就是說(shuō)幾乎都感染了。 而越小的孩子感染 EB 病毒， 對(duì)免疫 殺傷免疫損傷是越大的。因?yàn)槲覀兌贾?，EB病毒它就是長(zhǎng)在免疫細(xì)胞里頭的 病毒，它直接就寄生在這免疫細(xì)胞里了， 它拿免疫細(xì)胞當(dāng)宿主來(lái)成長(zhǎng)。 所以免疫 損傷以后是很容易繼

3、發(fā)淋巴瘤的。 通過(guò)免疫細(xì)胞的寄生， 然后它就激活了這個(gè)癌 基因，我們叫做引起了一個(gè)染色體的易位，就是 8 和 14 號(hào)染色體的易位，使叫 c-myc 的基因，原來(lái)是抑制腫瘤的一個(gè)基因，它抑制腫瘤的作用因?yàn)榘┗虻?激活就消失了， 所以腫瘤細(xì)胞就長(zhǎng)起來(lái)了。 伯基特淋巴瘤是這樣一個(gè)機(jī)理， 所以 它跟 EB 病毒是很有關(guān)系的其他的腫瘤有些跟 EB 病毒也有一定的關(guān)系，比方霍奇金淋巴瘤，它發(fā)生 EB 病毒感染的機(jī)率也很高。 但是實(shí)際上呢， 它沒(méi)有伯基特淋巴瘤這么明確。 就是說(shuō) 伯基特淋巴瘤跟 EB 病毒有很明確的關(guān)系 。那它發(fā)生在非洲流行區(qū)呢，我們叫做 流行性的伯基特淋巴瘤，而發(fā)生在歐洲、美國(guó)和我們中

4、國(guó)，它不是流行區(qū)，但是 我們叫散發(fā)性的伯基特淋巴瘤。Q2:兒童伯基特淋巴瘤常見(jiàn)臨床表現(xiàn)伯基特淋巴瘤的特點(diǎn)也很明確。在流行區(qū)呢，我剛剛說(shuō)了，原發(fā)于咽淋巴環(huán) 的比擬多，所以它很容易在這周邊的淋巴結(jié)腫大。 有的時(shí)候脖子上， 非洲人我們 見(jiàn)到的，長(zhǎng)到這么大，直徑好幾十公分，二三十公分這么大一個(gè)瘤，甚至整個(gè)把 上頜骨都頂出來(lái)，完全變形的這樣的也很常見(jiàn)。就是頜面部比擬常見(jiàn)，鼻咽部、 頜面部都很常見(jiàn)。在中國(guó)和這些散發(fā)區(qū)域發(fā)生的伯基特淋巴瘤呢， 以腹部的巨大腫塊更常見(jiàn)。 它長(zhǎng)在腹腔淋巴結(jié)， 包括腸系膜， 或者腸壁上都比擬常見(jiàn)。 因?yàn)樗L(zhǎng)在腸子里邊 呢，它就容易引起來(lái)類(lèi)似于外科急腹癥的表現(xiàn) ，小孩肚子疼， 然后

5、發(fā)生腸套迭或 腸穿孔，這些情況比擬常見(jiàn)。有的就類(lèi)似闌尾炎的表現(xiàn)，當(dāng)闌尾炎上手術(shù)，一切 就發(fā)現(xiàn)這個(gè)孩子不但闌尾穿孔，整個(gè)腸子都不正常，一做病理，伯基特。還有就 是腸套迭套上了，去復(fù)位，過(guò)幾天又套上了，然后再去復(fù)位，復(fù)位幾次就不行， 就直接切了， 然后做病理就是伯基特淋巴瘤。 因?yàn)樗L(zhǎng)在腸子上， 那段腸子就變 得厚變得硬， 套到其他的軟的局部里頭去了， 所以就容易發(fā)生腸套迭。 這個(gè)就是 散發(fā)淋巴瘤最常見(jiàn)的表現(xiàn)， 就是胃腸里邊長(zhǎng)的腫物和發(fā)生的問(wèn)題， 急腹癥的表現(xiàn)。當(dāng)然， 它也屬于血液腫瘤，所以它也會(huì)早期就血液轉(zhuǎn)移，發(fā)生了一個(gè)部位的 腫瘤以后，除了有這么一個(gè)包塊或淋巴結(jié)大， 它很快就會(huì)引起全身多臟器的

6、侵犯 。 所有的臟器都可以侵犯，包括腦子，包括骨髓，包括睪丸都可以侵犯，甚至全身 的骨頭多發(fā)的，都蟲(chóng)蝕樣改變，這種也是有的，都比擬晚期了。所以淋巴瘤呢， 它屬于血液腫瘤， 很容易就遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 所以它沒(méi)有固定的說(shuō)我一定是什么部位有 一個(gè)什么表現(xiàn)，就是發(fā)生在什么部位，就會(huì)引起來(lái)相應(yīng)的一些表現(xiàn)。Q3:兒童伯基特淋巴瘤治療方案這個(gè)伯基特淋巴瘤呢，它是發(fā)生在比擬晚期的成熟的 B 細(xì)胞階段；所以呢， 它發(fā)生的腫瘤往往就是發(fā)生在淋巴結(jié)生發(fā)中心的比擬多；所以它增殖活性很高， 長(zhǎng)得非?？?。 根據(jù)它的這個(gè)生物學(xué)特性呢， 我們最近的這些年就認(rèn)識(shí)到它是一個(gè) 長(zhǎng)得比擬快、 增殖活性高， 不像母細(xì)胞那樣很難把它清干凈的這

7、樣一個(gè)腫瘤。 就 是因?yàn)樗且粋€(gè)強(qiáng)的非常高增殖， 我們采用的是一個(gè)大劑量短療程的方案， 就是 在短時(shí)間內(nèi)把腫瘤細(xì)胞快速地摁下去。 那么就要求這個(gè)方案的特點(diǎn)就是要求它上 的時(shí)候非常強(qiáng)， 所以骨髓抑制時(shí)間就相對(duì)的要嚴(yán)重一些， 但一旦血象恢復(fù)就要緊 接著上下一療程，接得越緊效果越好 。也就是說(shuō)不等這個(gè)腫瘤細(xì)胞有喘氣的時(shí)機(jī)， 再給它一個(gè)打擊， 這樣效果才會(huì)好， 所以這就是我們治療伯基特淋巴瘤的一個(gè)基 本的概念。 但是如果你中間孩子發(fā)生了感染了， 比方說(shuō)發(fā)生了重癥的感染， 讓下 一步的化療無(wú)法進(jìn)行， 拖的時(shí)間比擬長(zhǎng)了，這個(gè)時(shí)候腫瘤細(xì)胞就有可能調(diào)養(yǎng)生息， 它又起來(lái)了，這個(gè)時(shí)候你再上可能就沒(méi)有人家那個(gè)還沒(méi)有

8、起來(lái)再上的那個(gè)效果好。 所以呢，就是要求短平快，又要強(qiáng)，又要接得比擬緊，才會(huì)到達(dá)比擬好的療效。Q4:兒童伯基特淋巴瘤影響預(yù)后的因素當(dāng)然伯基特淋巴瘤，有家長(zhǎng)也問(wèn)我，說(shuō)跟哪些因素有關(guān)系預(yù)后不好？所以我 們也講了， 就是最初的時(shí)候他的瘤灶比擬大， 侵犯得比擬廣泛。 比方說(shuō)他有多臟 器的侵犯，超過(guò)四個(gè)臟器以上的侵犯了 ；有巨大瘤灶， 腫瘤的直徑超過(guò)十公分的 巨大瘤灶 。再有一個(gè)呢，早期一化療，他就發(fā)生腫瘤溶解綜合征， 腎功能衰竭啊， 肝功能衰竭啊 ，這些情況， 還有就是出現(xiàn)了什么后葉白質(zhì)腦病啊。 都會(huì)因?yàn)檫@些 因素而延遲后面的化療， 所以這樣的話可能就會(huì)預(yù)后要差一些 。因?yàn)樗鼤?huì)影響他 化療的效果，就會(huì)

9、有點(diǎn)拖延，效果就會(huì)受一點(diǎn)影響。 再有呢，我們要求到三個(gè)療程，也就是中期評(píng)估的時(shí)候，瘤灶完全消失。但是你 要是瘤灶沒(méi)有完全消失， 中期評(píng)估的時(shí)候它會(huì)有一點(diǎn)殘留的時(shí)候， 就意味著他的 這個(gè)腫瘤細(xì)胞的敏感性不如人家完全消失的敏感，這樣也會(huì)影響到一定的預(yù)后 。 所以預(yù)后不好的這幾個(gè)因素如果你孩子沒(méi)有， 那就是非常好的一個(gè)預(yù)后了， 就應(yīng) 該是治愈沒(méi)有什么問(wèn)題， 但是如果有我說(shuō)的這些因素， 那就要看對(duì)這個(gè)方案進(jìn)行 調(diào)整以后，它是不是還能夠到達(dá)比擬理想的效果。Q5:兒童伯基特淋巴瘤需要進(jìn)行鞘注嗎伯基特淋巴瘤也需要做鞘注，跟其他淋巴母細(xì)胞瘤一樣，它也是一個(gè)血液腫 瘤，所以會(huì)通過(guò)血行轉(zhuǎn)移到全身各個(gè)地方，包括腦子

10、里面，所以一定要做鞘注。 而且我們的分層治療呢，是最初評(píng)估病人，根據(jù)不同的危險(xiǎn)因素進(jìn)入 ABC 三個(gè) 組。那么 A 組和 B 組實(shí)際上鞘注的次數(shù)就比擬少， 因?yàn)樗鼪](méi)有中樞的危險(xiǎn)因素， 可能比方說(shuō)一開(kāi)始上藥一個(gè)療程就打一個(gè)鞘；而進(jìn)入 C 組的，就存在一些中樞 的危險(xiǎn)因素，包括我們說(shuō)的 CNS2 和 CNS3 的狀態(tài)，那么他就要打鞘密度要增 大，比方一個(gè)療程他要打三次鞘，所以總的鞘注次數(shù)也要多得多。 要打鞘，而且 要根據(jù)不同的危險(xiǎn)因素給不同的鞘注的密度，就是密度也不同 。Q6:兒童伯基特淋巴瘤是否需要維持治療 伯基特淋巴瘤剛剛說(shuō)了，它是一個(gè)成熟的 B 細(xì)胞淋巴瘤，成熟 B 細(xì)胞淋巴瘤也 就是說(shuō)發(fā)生

11、在外周的這些淋巴細(xì)胞。 它長(zhǎng)得比擬快，但是你很快就能把它清干凈， 它沒(méi)有根。我們還說(shuō)那個(gè)，它沒(méi)有根，所以呢，把這個(gè)苗清干凈以后又沒(méi)有根， 你后邊就不需要維持治療了。 所以它是一個(gè)不需要維持治療的腫瘤。 那么我 給他 短平快非常強(qiáng)的方案把瘤殺干凈了， 就好了， 所以就不需要維持治療 。這種就是 即使你做骨髓移植， 比方說(shuō)很不幸， 他對(duì)藥物不敏感， 治療或者有一些特殊危險(xiǎn) 因素，后邊需要做移植的時(shí)候，他也不需要換骨髓。我們做骨髓移植吧，也分成 自體移植和異基因移植， 自體干細(xì)胞移植和異體的， 或者叫異基因的移植。 異基 因，就是用別人的骨髓來(lái)替換自己的骨髓， 這種換骨髓的移植風(fēng)險(xiǎn)比擬大。 而自 體

12、移植呢，實(shí)際上就是把自己的骨髓抽出來(lái)， 然后化療以后，再把自己骨髓回收， 作為一種解救， 跟大化療的機(jī)理差不多， 風(fēng)險(xiǎn)很小。就是這個(gè)伯基特淋巴瘤即使 需要做移植的時(shí)候，它也只需要做自體就夠，它不需要做異體。所以呢，總體來(lái) 說(shuō)它是治療相比照較簡(jiǎn)單， 但是它因?yàn)楦邚?qiáng)度的化療集中， 治療的風(fēng)險(xiǎn)也還是比 較大Q7:兒童伯基特淋巴瘤可以治愈嗎實(shí)際上伯基特淋巴瘤就因?yàn)槲覀冋f(shuō)的這個(gè)方法，最近十年來(lái)國(guó)際上采用這個(gè) 方法以后， 就比以前的這種治愈率明顯地提高， 尤其是我們兒科。 是在原來(lái)成人 比擬經(jīng)典的 CHOP 方案的根底上又加進(jìn)了大劑量甲氨喋呤來(lái)做中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 預(yù)防治療 ，所以它的治愈率很高，提升了很多，

13、復(fù)發(fā)率很低。在國(guó)外一些非常好 的治療中心，治愈率能夠到達(dá) 85%-90% ，而我們的治療中心也能到達(dá) 80% 的 治愈率 。我們叫五年無(wú)事件生存，還是這么說(shuō)，就是治療效果比擬好的瘤。但是 呢，它治療上頭也是有很多的風(fēng)險(xiǎn)的。 早期的腫瘤溶解綜合征， 治療當(dāng)中因?yàn)榛?療強(qiáng)度大引起骨髓抑制， 發(fā)生感染的時(shí)機(jī)也比擬多， 所以它的這些合并癥引起的 死亡率要高于其他類(lèi)型的腫瘤。 但是一旦停藥， 遠(yuǎn)期的這種復(fù)發(fā)幾乎沒(méi)有， 都是 近期復(fù)發(fā)。 一般的復(fù)發(fā)也是集中在半年到一年這個(gè)時(shí)間內(nèi)， 就是很少有病人在一 年以后還復(fù)發(fā)。 到現(xiàn)在我們治療的伯基特淋巴瘤二百多例吧， 遠(yuǎn)期超過(guò)兩年以上 的復(fù)發(fā)只有一例。 而這一例病人

14、呢， 實(shí)際上他還是有一些我們叫做交界區(qū)的這樣 一個(gè)病理，而不是說(shuō)純的伯基特淋巴瘤， 可能有一些因素。 真正純的伯基特淋巴 瘤很少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。 實(shí)際上 如果你停了藥兩年不復(fù)發(fā)， 甚至可以這么說(shuō)， 停了藥一 年不復(fù)發(fā)，根本上就認(rèn)為治愈了 。Q8:復(fù)發(fā)難治的兒童伯基特淋巴瘤如何治療復(fù)發(fā)難治的伯基特呢，是一個(gè)很頭疼的問(wèn)題，也是一個(gè)全世界的難題。因?yàn)椴亓馨土鲋委熜Ч呀?jīng)非常好了， 而且它用的方案已經(jīng)非常強(qiáng)了，在這種情 況下如果還復(fù)發(fā)，那就是采用目前還有一些像美羅華這種，屬于我們叫靶向治療， 或者叫抗體的治療，那對(duì)它也有比擬好的療效。假設(shè)你在一線里頭沒(méi)有參加美羅 華的情況下，你可以在二線里頭復(fù)發(fā)以后還可以嘗試。 但是通?，F(xiàn)在美羅華已經(jīng) 進(jìn)入一線治療，就是在你第一次化療的