傳染性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB15987-中國疾病預(yù)防控制中心

1、1 主題內(nèi)容與適用范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了傳染性肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原那么。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機構(gòu)對傳染性肺結(jié)核病的臨床與實驗室診斷。2 確診結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌 Mycobacterium tuberculosis 引起的慢性傳染性疾病，可累及全身 各個器官， 其中尤以肺結(jié)核最為多見。 痰中排菌的肺結(jié)核病人屬傳染性肺結(jié)核， 是造成社會 結(jié)核病傳播和流行的傳染源，為首要控制對象。2.1 兩次痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陽性或別離培養(yǎng)分支桿菌陽性。2.2 胸部 X 線攝片顯示肺結(jié)核征象。3 處理原那么3.1 傳染性肺結(jié)核病人在咳嗽、打噴嚏、大聲說話等過程中產(chǎn)生含結(jié)核分支桿菌的微滴核，

2、 它可隨氣流飄浮在室內(nèi)引起結(jié)核病傳播。 要勸阻病人不可對著人咳嗽或打噴嚏， 咳嗽時要用 手帕、口罩等掩蓋口鼻， 以及不隨地吐痰。 痰液可用燃燒、 煮沸、 化學(xué)藥品滅菌處理。 另外， 加強室內(nèi)空氣流通， 日光和紫外線照射， 采用抗結(jié)核藥物治療病人等都可有效地減少與防止 結(jié)核病的傳播。3.2 對傳染性肺結(jié)核病人的密切接觸者特別是兒童 ，應(yīng)進(jìn)行接觸者檢查，包括結(jié)核菌素試驗及胸部 X 線檢查，針對不同情況，采用卡介苗接種，預(yù)防性治療，隨訪等相應(yīng)防治措施。3.3 治療3.3.1 原那么3.3.1.1 早期：對確診的新發(fā)現(xiàn)初治菌陽病人，必須及時治療，對排菌的復(fù)治病人，也應(yīng)及 早治療。3.3.1.2 聯(lián)用：

3、治療結(jié)核病必須聯(lián)用二種或二種以上抗結(jié)核藥物以保證療效和防止耐藥性的 產(chǎn)生。3.3.1.3 適量：適當(dāng)?shù)闹委焺┝靠煞乐挂騽┝窟^大而產(chǎn)生副作用以及劑量缺乏而產(chǎn)生耐藥性 的弊病，以確保療效。3.3.1.4 規(guī)律：在規(guī)定的療程內(nèi)有規(guī)律的按時用藥是化療成功的最重要關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格遵照化 療方案所定的給藥次數(shù)與間隔 如每日或隔日 用藥，防止遺漏或中斷。3.3.1.5 全程：按規(guī)定療程完成全療程用藥是確保療效的前提，未滿療程中斷治療將導(dǎo)致治 療失敗和增加復(fù)發(fā)率。4 治愈判斷按規(guī)定化療方案，完成規(guī)定療程，痰菌檢查陰轉(zhuǎn)療程最后二個月連續(xù)痰菌陰性 為治愈。5 隨訪5.1 應(yīng)用有效化療，規(guī)那么服藥滿療程痰菌陰轉(zhuǎn)者，不必

4、定期隨訪，可囑病人假設(shè)有呼吸道病癥 時來隨訪門診。5.2痰菌雖陰轉(zhuǎn)，但不能確定病人是否規(guī)那么服藥時，可隨訪12年。附錄 A 治療方案 補充件 A1 初治傳染性肺結(jié)核病人 采用以異煙肼、利福平和吡嗪酰胺組合為根底的六個月短程方案。A1.1 強化期：鏈霉素 或乙胺丁醇 、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二個月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日一次，四個月。A1.2 強化期：鏈霉素 或乙胺丁醇 、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺每日一次，二個月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平一周三次，四個月。A1.3 強化期：鏈霉素 或乙胺丁醇 、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺隔日服用，二個月； 繼續(xù)期：異煙肼和利福平隔日服用，四個月。

5、A2 復(fù)治傳染性肺結(jié)核病人A2.1 因初治不規(guī)律而治療失敗的復(fù)治傳染性肺結(jié)核病人或復(fù)發(fā)病人可采用初治傳染性肺結(jié) 核治療方案中的 1.1方案，采用督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。 6 個月療程結(jié)束時痰菌仍未陰轉(zhuǎn) 者，繼續(xù)期可延長二個月。A2.2 初治規(guī)律治療失敗的復(fù)治病人采用八個月化療方案。 強化期：鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，二個月； 繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，六個月。A2.3 慢性排菌者 慢性傳染源 可根據(jù)結(jié)核菌藥敏試驗，選擇仍屬敏感的主要及備用抗結(jié)核 藥物至少三種合并治療，療程以810個月為宜。A3 主要抗結(jié)核藥及劑量表 A1A4 術(shù)語說明A4.1 初治：凡屬以下情況之一者

6、為初治。A4.1.1 登記時尚未開始抗結(jié)核治療的新發(fā)現(xiàn)或病人；A4.1.2 用始治方案規(guī)那么用藥未滿療程的病人；A4.1.3 不規(guī)那么化療未滿一個月的病人。A4.2 復(fù)治：凡屬以下情況之一者為復(fù)治。A4.2.1 初治失敗的病人；A4.2.2 規(guī)那么用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的病人；A4.2.3 不規(guī)那么化療超過一個月的病人；A4.2.4 喪失追回的涂陽病人。A4.3 慢性排菌者 慢性傳染源 曾經(jīng)屢次治療并已反復(fù)應(yīng)用上述主要抗結(jié)核藥物而痰菌仍持續(xù)陽性達(dá)二年以上者。附錄 B 痰結(jié)核桿菌檢查法 補充件 痰結(jié)核菌檢查應(yīng)在生物平安工作臺內(nèi)或在裝有過濾裝置的向室外排風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行。B1 涂片檢查方法B1.1 直接

7、涂片法痰標(biāo)本：留取深咳痰標(biāo)本約 3 5mL 于廣口容器中。用折斷竹簽等物挑取膿樣痰液 0.1mL 。 放入載玻片中央處，均勻涂抹成2cm x 2.5cm的卵圓形痰膜，如圖 B1。自然枯燥后，染色鏡檢。 涂片必須使用清潔、無劃痕的新載玻片，一張玻片涂一份標(biāo)本，載玻片只使用一次。B1.2 集菌痰涂法痰標(biāo)本，留取深咳痰標(biāo)本或 1224h痰標(biāo)本510L ,于消毒處理的玻璃容器 約120mL中， 如痰量少且粘稠時加適量蒸餾水 不超過10mL，經(jīng)高壓蒸氣滅菌器 0.105MPa2025min， 冷卻后供集菌涂片用。離心集菌涂片法：取上述處理后的痰液 510mL不超過10mL入50mL離心管內(nèi)， 加蒸餾水至

8、50mL，以3000r/min轉(zhuǎn)速1750g離心力，離心30min，棄上清液，取沉淀物涂 片，自然枯燥后，染色鏡檢。漂浮集菌涂片法：取上述處理的痰液 510mL入120mL容積的玻璃瓶中， 加蒸餾水 2030mL總量不超過瓶容積的三分之一，加二甲苯 0.3mL，放振蕩機上振蕩10min振蕩機速率240次/min，取出平放臺上，加蒸餾水滿瓶口，靜置1015min，把標(biāo)號的載玻片蓋于瓶口上。放置 15 20min ，取下玻片平放臺上，自然枯燥后，染色鏡檢。B1.3 染色方法B1.3.1 抗酸染色法Ziehl Neelsen 法B1.3.1.1 染色劑配制染色劑：取堿性復(fù)紅 8g,溶解于95%酒精1

9、00mL內(nèi)，加5%石炭酸900mL,放 置 24h 后過濾備用。B1.3.1.1.2 脫色劑： 5%鹽酸酒精。復(fù)染劑：取亞甲藍(lán) 0.15g溶入95%酒精50mL，加蒸餾水至 1000mL。B1.3.1.2 染色步驟B1.3.1.2.1 痰涂片火焰固定，平放染色架上。加染色劑蓋滿痰膜，微火加溫至染液呈現(xiàn)蒸汽，去火焰，染色510min勿使染液呈現(xiàn)干涸 ，水洗。加脫色劑蓋滿痰膜，脫色35min，至無紅色，水洗。加復(fù)染劑蓋滿痰膜，直接涂片復(fù)染30s，集菌涂片復(fù)染 13min,水洗，干后，鏡檢。痰涂片染色質(zhì)量要求，涂片染色后， 肉眼觀察痰膜呈淡藍(lán)或藍(lán)色， 不得有紅色斑塊，痰膜脫 落局部在10%以下。鏡下

10、所見，視野背景清晰。在100 X物鏡的視野內(nèi)于淡藍(lán)色背景下，抗酸菌呈紅色桿菌，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。B1.3.1.3 鏡檢與報告顯微鏡下目鏡10X，油鏡100 X所見結(jié)果報告標(biāo)準(zhǔn)如下：鏡下計數(shù)100個視野觀察時間不少于 4min，未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者繼續(xù)觀察至300個視野，仍未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者報告抗酸菌陰性一。B1.3.1.3.2 鏡檢 100300個視野找到抗酸桿菌 12條者，報告抗酸桿菌可疑 ，或重新 涂片或另留痰標(biāo)本復(fù)查。B1.3.1.3.3 鏡檢 100個視野內(nèi)找到抗酸桿菌39條者，報告抗酸桿菌陽性 1。B1.3.1.3.4 鏡檢 10個視野內(nèi)找到抗酸桿菌 19條者，報告抗酸桿菌陽性2。B1.3

11、.1.3.5 鏡檢每個視野內(nèi)找到抗酸桿菌 19條者，報告抗酸桿菌陽性3。B1.3.1.3.6 鏡檢每個視野內(nèi)找到抗酸桿菌多于 9條以上者，報告抗酸桿菌陽性4。在痰涂片檢查報告中應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀和質(zhì)量。B1.3.1.4 質(zhì)量控制要求為保證痰涂片檢查質(zhì)量， 應(yīng)建立和健全室內(nèi)、 室間痰菌涂片檢查質(zhì)量控制制度。 室內(nèi)質(zhì)控應(yīng) 包括痰標(biāo)本收集、涂片、染色標(biāo)準(zhǔn)和鏡檢結(jié)果復(fù)核等，室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日進(jìn)行，繪制質(zhì)控圖。痰涂片保存供上一級實驗室質(zhì)控檢查。室間質(zhì)控由上一級實驗室定期進(jìn)行。痰涂片鏡檢結(jié)果質(zhì)量要求，痰涂片陰性符合率在95以上，涂片陽性符合率在 98以上，總符合率在 96.5以上?！?1以上的陽性痰片不允許出

12、現(xiàn)假陰性。B1.3.2 熒光素染色法 金胺 O 法 B1.3.2.1 染色劑配制B1.3.2.1.1 染色劑：取金胺 0.01g 溶于 95酒精 10mL 內(nèi)。加 5石炭酸至 100mL 。 B1.3.2.1.2 脫色劑： 3鹽酸酒精。B1.3.2.1.3 復(fù)染劑： 0.5高錳酸鉀水溶液。 B1.3.2.2 染色步驟B1.3.2.2.1 痰涂片火焰固定，平放染色架上。1015min，水洗。35min，至無黃色，水洗。2min ，水洗。干后，鏡檢。B1.3.2.2.2 加染色劑蓋滿痰膜，染色B1.3.2.2.3 加脫色劑蓋滿痰膜，脫色B1.3.2.2.4 加復(fù)染劑蓋滿痰膜，染色B1.3.2.3

13、鏡檢與報告 在暗色背景下，抗酸桿菌呈黃綠色或銀白色熒光。熒光顯微鏡檢查，20 X物鏡計數(shù)，40 X物鏡觀察抗酸桿菌形態(tài)，也有用40 X物鏡計數(shù)，菌體形態(tài)清楚，判斷準(zhǔn)確。熒光染色后應(yīng)在 24h 內(nèi)完成檢查，需隔夜時，置痰涂片于暗處保存，次日完成檢查。熒光顯微鏡20 X物鏡鏡檢結(jié)果按以下標(biāo)準(zhǔn)報告：B1.3.2.3.1 30 視野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，報告抗酸桿菌陰性一。B1.3.2.3.2 30視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌19條，報告抗酸桿菌條數(shù)。應(yīng)以抗酸染色法見復(fù)染或涂片復(fù)檢結(jié)果報告之。B1.3.2.3.3 30視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌10100條，報告抗酸桿菌陽性 1。B1.3.2.3.4 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸

14、桿菌 110條，報告抗酸桿菌陽性 2。B1.3.2.3.5 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 11200條，報告抗酸桿菌陽性 3。B1.3.2.3.6 平均每一視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌多于 200條，報告抗酸桿菌陽性 4。 B2 分枝桿菌培養(yǎng)方法B2.1 培養(yǎng)基B2.1.1 改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基 成分：味精谷氨酸鈉 95以上 7.2g磷酸二氫鉀 2.4g硫酸鎂 0.24g檸檬酸鎂 0.6g甘油 12mL蒸餾水 600mL馬鈴薯淀粉 30g全卵液 1000mL2孔雀綠 20mL制備法：各鹽類成分溶解后，加馬鈴薯淀粉，混勻，沸水鍋內(nèi)煮沸3040min其間不時搖動，防凝塊 ，呈糊狀，待冷后，參加經(jīng)消毒紗布過濾的新鮮全

15、卵液 1000mL ，混勻。加 2 孔雀綠20mL，混勻，分裝試管18mm x 180mm。每一試管加培養(yǎng)基 7mL，培養(yǎng)基斜面高 度為培養(yǎng)基占試管底部的三分之二處為宜，置血清凝固器內(nèi)凝固。凝固器內(nèi)溫度至90C時，放入分裝試管，以擺放兩層為宜。待凝固器內(nèi)溫度達(dá)8590C,計時，凝固11.5h后取出，放冷，無菌試驗后放4C冰箱備用，一個月內(nèi)使用。制備的培養(yǎng)基顏色鮮艷，外表光滑濕潤，有一定韌性和酸堿緩沖能力。B2.1.2 丙酮酸鈉培養(yǎng)基成分同改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基，除去甘油，加丙酮酸鈉1.6g，以10%氫氧化鈉調(diào)pH7.2，加葡萄糖4g,其他同改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基制備法。B2.1.3 酸性羅氏培養(yǎng)基成分同改進(jìn)羅

16、氏培養(yǎng)基，把其中磷酸二氫鉀增加至14g，其他同改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基制備法。B2.1.4 3%小川培 養(yǎng)基成分：磷酸二氫鉀 3g 谷氨酸鈉 1g甘油 6mL蒸餾水 100mL全卵液 200mL2%孔雀綠 6mL制備方法，同改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基。雞卵消毒法： 新鮮雞卵經(jīng)自來水清洗，肥皂水刷洗干凈，待干后以75%酒精擦拭消毒。在無菌操作下把卵液倒入已滅菌的有刻度搪瓷杯內(nèi)，滅菌紗布過濾入培養(yǎng)基中，加2%孔雀綠，混勻分裝、凝固。B2.2 前處理方法B2.2.1 堿處理法 用于酸性羅氏培養(yǎng)基和 3%小川培養(yǎng)基 B2.2.1.1 2%氫氧化鈉，取 2g 氫氧化鈉，溶于 80mL 蒸餾水內(nèi)全溶后，加水至 100mL。處理

17、方法，取痰標(biāo)本 1mL加2%氫氧化鈉 24mL ,室溫30min，其間振蕩 23 次，促痰液化。B2.2.2 酸處理法 用于改進(jìn)羅氏培養(yǎng)基和丙酮酸鈉培養(yǎng)基 B2.2.2.1 2%硫酸液，取濃硫酸 2mL 緩緩參加蒸餾水 90mL 內(nèi)，加水至 100mL。處理方法，取痰標(biāo)本 1mL加2 %硫酸24mL ,室溫30min，其間振蕩或用碎痰器 打碎痰液 2 3 次，促痰液化。B2.3 接種方法取消化后痰液混勻，以滅菌刻度毛細(xì)吸管取 0.1mL。緩緩均勻地接種每支培養(yǎng)基斜面上，每份痰標(biāo)本接種二支培養(yǎng)基，接種畢，放37C孵箱內(nèi)培養(yǎng)。B2.4 結(jié)果與報告接種后應(yīng)每周觀察細(xì)菌生長情況， 陽性生長經(jīng)涂片染色驗

18、證后隨時報告， 培養(yǎng)至 8 周未見細(xì) 菌生長，報告分枝桿菌培養(yǎng)陰性 如進(jìn)行菌種鑒定，應(yīng)于接種后 3 天、 7 天觀察細(xì)菌生長情 況，而后每周觀察至 8 周 。培養(yǎng)結(jié)果按以下標(biāo)準(zhǔn)報告：培養(yǎng) 8 周未見菌落生長，報告分枝桿菌培養(yǎng)陰性一。培養(yǎng)基斜面菌落生長 20 個以下，報告分枝桿菌陽性與菌落數(shù)。培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面1/4 以下者，報告分枝桿菌陽性 1 。培養(yǎng)基斜面菌落分散生長，占據(jù)斜面1/2 以下者，報告分枝桿菌培養(yǎng)陽性 2 。培養(yǎng)基斜面菌落密集生長或局部融合，占據(jù)斜面 3/4 以下者，報告分枝桿菌陽性 3 。 培養(yǎng)基斜面菌落密集生長呈菌苔樣分布，占據(jù)全斜面者，報告分枝桿菌陽性4 。B2.5 培養(yǎng)基污染情況報告 觀察分枝桿菌生長情況時，發(fā)現(xiàn)非分支桿菌生長時，報告污染菌生長，污染率高于5時，提示培養(yǎng)基制備中滅菌處理不佳或消化液處理不良，應(yīng)認(rèn)真檢查操作程序。污染菌程度按以下標(biāo)準(zhǔn)報告：B2.5.1 污染菌生長占培養(yǎng)基斜面B2.5.2 污染菌生長占培養(yǎng)基斜面B2.5.3 污染菌生長占培養(yǎng)基斜面1/4 以下者，報告 C1 。1/2 以下者，報告 C2 。3/4 以下者，報告 C3 。B2.5.4 污染菌生長占培養(yǎng)基全斜面者，報告 C4 。B2.5.5 培養(yǎng)基液化者，報告 LQ 。附錄 C 菌陰活動性肺結(jié)核診斷 參考件 C1 痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌檢查或別離培養(yǎng)法檢查二次