肺移植發(fā)展史及近況

1、肺移植發(fā)展史及近況            很久以前器官移植就已經(jīng)成為人類渴望實(shí)現(xiàn)的美好愿望，并為此進(jìn)行了不懈努力。 肺移植的一個基本要求是切開和縫合氣道后能滿意的愈合，1939年Eloesser切除了一個氣管腺瘤，證實(shí)了氣道的這種愈合能力。隨后Clement Price-Thomas在1947年作了第1例袖狀肺葉切除術(shù)，支氣管吻合處愈合良好1。 在動物試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1963年6月11日J(rèn)ames Hardy 在密西西比大學(xué)為一58歲左側(cè)肺門部鱗癌、對側(cè)肺氣腫的老人作了第1例人

2、體肺移植，存活18天，死于腎功能衰竭和營養(yǎng)不良2。 1971年Derome給23歲終末期矽肺患者施行了右肺移植，術(shù)后在醫(yī)院住了8個月，并出現(xiàn)支氣管吻合口狹窄，出院后只活了很短時間，但他是19631983年間40例肺移植中存活時間最長的一個3。 Veith等對肺移植的發(fā)展作出了許多貢獻(xiàn)4，他們證實(shí)匙狀吻合或在吻合口處用一個靜脈片可以防治血管吻合口狹窄5。還證實(shí)了供肺支氣管的長度與支氣管吻合的合并癥有直接的關(guān)系，縮短供肺支氣管可以減少合并癥6。進(jìn)而又證實(shí)套入式支氣管吻合可以減少缺血性支氣管合并癥7。1983年又首先報道了環(huán)孢素可以提高肺移植存活率8。 同期斯坦福大學(xué)的Reitz等作成了心肺移植，大

3、大促進(jìn)了臨床努力，盡管早期心肺移植是用于肺動脈高壓引起的心力衰竭，但他們確信這些病人可以僅作肺移植而存活9。 1983年11月7日Cooper為一58歲男性終末期肺纖維化患者作了右肺移植，周后病人出院恢復(fù)正常生活，6年半后不幸死于腎功能衰竭。6年半中生活質(zhì)量非常好，恢復(fù)全日工作，參加旅游，不知疲倦的進(jìn)行肺移植的供、受體組織工作10。1983到1985年Cooper領(lǐng)導(dǎo)的多倫多肺移植組共報告了7例單肺移植，5例存活11，這更進(jìn)一步促進(jìn)了肺移植工作的開展。 盡管單肺移植看來適合肺纖維化，但非常不適合雙側(cè)肺感染的病人，如囊性肺纖維化。當(dāng)時認(rèn)為心肺移植適合于雙側(cè)肺部疾病，不過就心臟生理來說，囊性纖維化

4、和肺氣腫患者不需要心肺聯(lián)合移植。Patterson首先采用的雙肺整塊移植就像是改良的心肺聯(lián)合移植12，這種手術(shù)技術(shù)上很困難，氣道合并癥發(fā)生率也較高13，死亡率達(dá)2530，與最有經(jīng)驗(yàn)的中心所作的心肺聯(lián)合移植的死亡率相近。 隨著提高單肺移植生存率經(jīng)驗(yàn)的增加，使用單肺移植的技術(shù)分別移植每一側(cè)肺，使雙肺移植變得簡單而安全。橫斷胸骨的雙側(cè)開胸，可以相繼切除和植入每一側(cè)肺14，多數(shù)情況下不需要體外循環(huán)，實(shí)際上就是需要體外循環(huán)也只是短時間的部分轉(zhuǎn)流，不需要缺血性的心停跳。目前雙側(cè)續(xù)貫式移植技術(shù)已被普遍采用，只有一兩個中心仍然使用整塊肺移植技術(shù)，并在移植時用血管吻合直接重建支氣管循環(huán)15。 在雙肺移植技術(shù)改進(jìn)

5、的同時，1988年巴黎的Mal和Andteassian為慢性阻塞性肺部疾病患者作了許多單肺移植16，他的文章報道后很短時間內(nèi)慢性阻塞性肺病就成為單肺移植的適應(yīng)證。 近年來另一個新進(jìn)展是應(yīng)用肺移植治療原發(fā)肺動脈高壓或艾森門格綜合征同時修補(bǔ)心內(nèi)畸形，肺移植減輕右室后負(fù)荷后可以促進(jìn)心室功能的恢復(fù)17。單肺移植術(shù)后肺灌注掃描，發(fā)現(xiàn)移植肺接受超過80的血流灌注而沒有不利影響，這些都支持新移植肺能夠耐受絕大部分(如果不是全部)心輸出量的觀點(diǎn)，肺動脈高壓單肺移植術(shù)后心功能恢復(fù)良好18。 1989年后肺移植例數(shù)迅速增加，1994年后基本穩(wěn)定在每年1000余例。到1998年3月1日的統(tǒng)計(jì)，全世界共有150個單位

6、，做肺移植8055例次(單肺移植4777例次，雙肺移植3278例次)。美國做的肺移植最多，其次是英國、法國和德國。平均1年存活率超過70，3年存活率超過50，5年存活率超過40，7年存活率超過3019。 亞洲地區(qū)肺移植相對落后。泰國1993年2月做成雙肺移植。沙特阿拉伯報告至1994年行單肺移植4例。韓國曾行2例肺移植未成功。Takagi 1996年調(diào)查20亞洲11個國家及地區(qū)至1995年行肺移植的有泰國 22例，香港3例，此外還有以色列做過。中國臺灣近年來發(fā)展很快，1991年7月10日首先為一矽肺患者行單肺移植，術(shù)后半年因感染死亡；1995年至1999年5月年共做29例次21。 我國大陸肺移

7、植起步很早，1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡教授就為2例肺結(jié)核患者行肺移植，因急性排斥及感染無法控制，分別于術(shù)后7及12天把移植肺切除22，23。經(jīng)過長期停頓后，1995年2月23日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院為一終末期結(jié)節(jié)病肺纖維化患者行左單肺移植24，至今仍存活，成為我國首例成功的肺移植。1998年1月20日首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院又為一原發(fā)性肺動脈高壓者在體外循環(huán)下行雙側(cè)序貫式肺移植25，至今已經(jīng)存活2年，成為我國首例成功的雙肺移植。 目前除北京安貞醫(yī)院的2例外，國內(nèi)尚無存活的肺移植病例，我國肺移植工作落后的原因可能有以下幾方面。 一、 肺移植適應(yīng)證問題 在我國雖然終末期肺病患者不計(jì)其數(shù)，數(shù)

8、年中我們曾接觸到一百多位可以考慮肺移植的病人，其中不少在數(shù)周或數(shù)月后死亡，但當(dāng)時就是不接受肺移植，病人對肺移植手術(shù)能否成功沒有信心。另外，我國不少病人對生活質(zhì)量要求不高，情愿在呼吸很困難的痛苦情況下生活，也不愿意冒手術(shù)的風(fēng)險，這種生活觀念是很難在短期內(nèi)改變的。 需要行肺移植的都是雙側(cè)肺部有嚴(yán)重病變，估計(jì)存活不到12年的患者，而各種肺病的自然存活期究竟是多長?我國過去的調(diào)查研究很少，不易說服患者及其家屬，甚至呼吸內(nèi)科醫(yī)師也意見不一。更大的問題是部分醫(yī)務(wù)人員對肺移植尚不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議病人接受肺移植。不過1998年美國和歐洲已經(jīng)有了統(tǒng)一的“肺移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)”26，這對于我國肺移植工作的開展肯定會有很大幫助。 二、 腦死亡與器官移植問題 傳統(tǒng)的死亡概念是心臟和肺喪失功能，不過最近30年來，傳統(tǒng)的死亡觀念遇到了挑戰(zhàn)，一方面是由于復(fù)蘇搶救設(shè)備的出現(xiàn)，使人工維持心肺功能成為可能，心跳呼吸停止才算是死亡的觀念受到置疑；另一方面，大量的資料表明當(dāng)腦干受到廣泛而不可恢復(fù)的損傷時，既使人工維持的心肺功能非常好，也不