高血壓合理用藥最新要點(diǎn)討論

1、高血壓合理用藥最新要點(diǎn)討論高血壓患病率愈來愈高，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，據(jù)此估計，全國患病人數(shù)已超過2.0億。下圖為高血壓患病率的發(fā)展情況： 中國高血壓的發(fā)病率、患病率較高，但控制率卻很低，如下表所示： 高血壓只要明顯控制或者完全達(dá)標(biāo)后，心腦血管病將顯著下降。根據(jù)研究顯示，如果收縮壓降低10 12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg，腦卒中的發(fā)生率平均降低35%-40%，心衰的發(fā)生率平均降低50%，心肌梗死的發(fā)生率也會得到比較明顯的降低。可見，降壓對心腦血管病的療效是非常顯著的。 一、高血壓治療四大目標(biāo) 高血壓治療的目的是什么？高血壓病人何時開始用藥呢？高血壓治療的四大目標(biāo)

2、是：（1）長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平；（2）預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害；（3）減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡；（4）改善生活質(zhì)量。 以前的指南常強(qiáng)調(diào)，對于大部分輕中度高血壓患者，先改善生活方式，經(jīng)過3-6個月如果效果不佳再開始用藥，對重度或高危的患者，也是立即開始用藥和改善生活方式同步進(jìn)行。而現(xiàn)在的指南都強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行用藥，如2或3級高血壓，只要血壓大于160/100mmHg時，就應(yīng)該立即用藥，同時要改善生活方式。對1級高血壓患者就需要分層，一級高血壓如果是高危病人，或者是合并高危因素的病人，都應(yīng)該盡早用藥。高危因素包括吸煙、肥胖、代謝綜合癥等。和2、3級高血壓不同的是，如果1級高血

3、壓血壓極限水平不高，用藥的品種和劑量都要少。2級以上的高血壓，一般強(qiáng)調(diào)大于兩種以上的藥物控制，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、優(yōu)勢互補(bǔ)。對于低危的1級高血壓，可以先改善生活方式3-6個月，如果效果不佳考慮用藥物治療。 合并亞臨床靶器官損害常為高危者,常見的亞臨床靶器官損害包括左心室肥厚（LVH），頸動脈斑塊、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿等。對這樣的病人應(yīng)該盡早引起高度重視，積極降血壓，并且要達(dá)到理想水平。對于高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)達(dá)到多少？原則上來說，所有的患者血壓都應(yīng)該小于140/90mmHg，但有個別患者，如超過80歲以上的老年人，單純收縮性高血壓很明顯的病人，降到140/90mmHg的難度很大，可以適

4、量放寬,收縮壓降至150mmHg以下即可。對于高危人群，如糖尿病、腎病、冠心病的病人就應(yīng)該比正常標(biāo)準(zhǔn)更低一些，一般應(yīng)降至小于130/80mm Hg以下。但現(xiàn)在高血壓的治療特別強(qiáng)調(diào)個性化，包括血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)注意個性化。 有學(xué)者稱，有些人血壓不要降的過低，血壓過低對于某些特定高危的人群很可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，也許心血管、腦血管病發(fā)病反而更高，一些惡性腫瘤的發(fā)病也會有增加的趨勢，這個問題就叫J形曲線。J形曲線在上個世紀(jì)就有人提出，尤其是中國學(xué)者特別重視J形曲線?！?J形曲線 ” 可能存在，有些特定高?；颊哐獕翰灰诉^低（<120/70）。現(xiàn)在包括歐洲和美國一些學(xué)者也強(qiáng)調(diào)說血壓不要過低，特定高危人群血壓

5、一般不宜低于120/70mm Hg左右。 二、治療策略 中國的策略是結(jié)合一些歐美的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，最近使用的治療策略都規(guī)定，幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo)，但還是存在著一個很大的不確定性，到底是幾周呢？我們?nèi)绾伟盐者@個問題？如高血壓急癥、一些極高危的高血壓病人，應(yīng)該盡快達(dá)到目標(biāo)。但是有的人需要緩慢達(dá)標(biāo)，如低?；蛑形２∪四挲g又偏大，一定要緩慢、逐漸達(dá)標(biāo)。臨床推薦長效制劑，能維持24小時，一般谷峰（T/P）比值是>50%，每天使用一次，要提高病人的服藥依從性，達(dá)到平穩(wěn)降壓。要根據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合.制定個性化方案，2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法。對高?；颊?，目前國外學(xué)

6、者也傾向于聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防心血管、腦血管病的發(fā)病和死亡等各種事件的發(fā)生。 三、藥物治療戰(zhàn)略理念 （一）用藥模式 半個世紀(jì)我國主要經(jīng)過了三個模式的轉(zhuǎn)換才發(fā)展到今天的個性化時代： 1. 套餐模式（1950-1960s）：這個時期我國北京、上海等很多地方大的應(yīng)用一些復(fù)方降壓片，大多都是至少四五種藥以上聯(lián)合應(yīng)用，都是小劑量強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。這種療法曾經(jīng)非常成功，達(dá)標(biāo)率很高，生存率也很高。但以后逐漸發(fā)現(xiàn)，這種療法的模式還沒有體現(xiàn)個性化，沒有針對性用藥。 2. 席餐模式（1970-1980s）：這個模式也叫階梯療法，高血壓的治療可分為3-4個階梯，第一階梯是噻嗪類利尿劑加阻滯劑，第二階梯是擴(kuò)血管藥，如利血

7、平等，第三階梯是中樞降壓藥，如甲基多巴等。這個模式和套餐模式一樣，缺乏個性化，機(jī)械刻板，已被淘汰。 3. 自助餐模式（1990-2000s）：臨床醫(yī)生像高級廚師一樣，選取最合適的高血壓用藥和劑量，給每個人做一個配餐。所以，自助餐模式對臨床醫(yī)生的要求也是比較高的，需要我們不斷努力學(xué)習(xí)，掌握高血壓的用藥方法。 （二）常用五類藥物及其配方 五類降壓藥物即噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和 腎上腺素能受體阻滯劑。 常用的高血壓藥物有哪些？如何能合理配伍降壓藥呢？1. RAS拮抗劑：包括ACEI(普利)、ARB(沙坦)類藥，這兩類藥主要作用是拮抗

8、RAS系統(tǒng)。最近幾年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這兩類藥對心血管、腦血管的保護(hù)效力幾乎是相同的,只不過作用環(huán)節(jié)不一樣，普利類主要是抑制轉(zhuǎn)化酶2、轉(zhuǎn)化酶抑制劑，沙坦類主要是抑制血管緊張素受體，但最終的效果是一樣的。 2. 鈣拮抗劑：主要是CCB(地平等)類藥，一般認(rèn)為這類藥是目前乃至將來一段時間降血壓的最主要藥物。 3. 利尿劑：包括噻嗪等，是一個輔助用藥，可增加ACEI或ARB的效果。但利尿劑有一些副作用，注意合理應(yīng)用。 4. 受體阻滯劑：主要包括BB(洛爾等)類藥物，如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等，它的副作用是可減慢心率，另外降壓作用也比較弱，所以不作為主要用藥。 降壓常用藥物有哪些？三

9、聯(lián)用藥最合理的用藥方案是什么？現(xiàn)在主張兩大主藥聯(lián)合應(yīng)用，如RAS拮抗劑中的兩類藥物只能選一類，兩類之間不要互相合用，合用后副作用增大。另外再加鈣拮抗劑，這兩大主流陣容是非常重要的，也是目前歐美推薦的最主要的配伍方案，正好強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合優(yōu)勢互補(bǔ)。但至少15%20%高血壓患者，需要三聯(lián)用藥，最合理方案是RAS拮抗劑+CCB+利尿劑。 四、2007歐洲高血壓指南 2007歐洲高血壓指南中指出，長效鈣通道阻滯劑沒有強(qiáng)制禁忌證，推薦用于腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動脈或冠狀動脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。 ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共10項：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖

10、尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。 ARB的優(yōu)先適應(yīng)證為老年患者、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰、房顫、代謝綜合征。現(xiàn)在有些指南強(qiáng)調(diào)糖尿病合并高血壓應(yīng)聯(lián)合用藥，其中ARB因其優(yōu)質(zhì)的腎保護(hù)作用不應(yīng)缺少，還需要合用其他藥物。 對腦卒中預(yù)防，受體阻滯劑弱于鈣拮抗劑；對心衰的預(yù)防受體阻滯劑強(qiáng)于CCB。目前最大（n=147）RCT薈萃分析示，與其他藥物比，受體阻滯劑預(yù)防腦卒中方面略弱；預(yù)防冠脈事件和心衰相同；預(yù)防近期冠脈事件較好。 現(xiàn)在的模式特別強(qiáng)調(diào)在原則的基礎(chǔ)上，在循證醫(yī)學(xué)方向的指引下，選擇個性化的方案。最好用藥模式是：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本。降壓達(dá)標(biāo)能保護(hù)心腦血管病達(dá)到85%90%，而降壓以外的作用能達(dá)到15%，降壓外作用一定要依賴降壓作用。降壓療效依賴：（1）