腎移植患者術(shù)后早期小劑量應(yīng)用抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白的臨床經(jīng)驗(yàn)

1、    腎移植患者術(shù)后早期小劑量應(yīng)用抗胸腺 淋巴細(xì)胞球蛋白的臨床經(jīng)驗(yàn)        摘 要 為了觀察抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)的免疫抑制效果, 將腎移植術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用環(huán)孢素A(CsA)和術(shù)后早期小劑量應(yīng)用ATG的各200例患者作了比較, 結(jié)果CsA組發(fā)生急性排斥反應(yīng)(AR)46例次(23%), 逆轉(zhuǎn)41例(89.1%); ATG組發(fā)生AR 33例(16.5%), 逆轉(zhuǎn)31例(93.9%)。 腎功能在210天恢復(fù)正常的, CsA組為84例(42%), ATG組為15

2、9例(79.5%); 腎移植后合并感染, CsA組36例, ATG組18例; CsA組摘腎8例, ATG組4例; CsA組死亡5例, ATG組3例。 本組資料提示小劑量ATG的應(yīng)用對延長腎移植后存活時間有重要意義。 關(guān)鍵詞 腎/移植 抗胸腺淋巴細(xì)球蛋白The application of small dose of anti-thymocyte globulin to 200 cadaveric kidney transplant recipients in early postoperative period Yu Lixin, Fu Shaojie, Xu Jian, et al. Dep

3、artment of Urology, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515Abstract Presented in this study was the report of 200 cases treated with CsA and 200 cases with small dose of anti-thymocyte globulin (ATG) in early postoperative period after kidney transplantation for the

4、 prevention of acute rejection. It was found that acute rejection occurred in 46 case-times (23%) and 41 cases (89.1%) were reversed in CsA group. In ATG group, 33 cases (16.5%) was diagnosed having acute rejection and 31 cases (93.9%) were reversed. 84 case-times (42%) in CsA group and 159 case-tim

5、es (79.5%) in ATG group showed recovery of kidney function 2-10 days after the operation. 18 cases in ATG group and 36 in CsA group were associated with infection after kidney transplantation. The graft had to be extirpated in 4 of ATG group and 8 of CsA group. 3 had died in ATG and 5 in CsA. It was

6、 suggested that the application of small dose of ATG might prolong the survival of transplanted kidney.Key words Kidney/transplantation Anti thymocyte globulin 抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)是一種多克隆抗淋巴細(xì)胞血清, 臨床用于治療腎移植急性排斥反應(yīng)效果良好12。 我院對腎移植術(shù)后200例患者采用小劑量ATG免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng), 收到較好效果。臨 床 資 料一、 病例選擇: 病例選自我院1992年8月至1996年8月單獨(dú)應(yīng)用環(huán)孢素A

7、(CsA)的200例腎移植患者(CsA組)以及腎移植術(shù)后即開始小劑量應(yīng)用ATG的患者200例(ATG組), 兩組患者均按統(tǒng)計學(xué)要求隨機(jī)分配, 性別及年齡無明顯差異, 第1次腎移植CsA組196例, ATG組184例, 第2次腎移植CsA組4例, ATG組16例。二、 組織配型: 淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)及冷熱缺血時間兩組無顯著差異。 從1992年10月開始檢測淋巴細(xì)胞群體反應(yīng)抗體(PRA), 共176例受者, 其中19例受者PRA陽性(18%78%)。 HLAA、 B及DR配型工作從1990年開始, 共作68例配型, 其中3例HLAA、 B、 DR位點(diǎn)5個抗原相符, 1例HLAA、 B及DR位點(diǎn)4個抗原

8、相符, 3例HLAA、 B位點(diǎn)3個抗原相符, 2例HLAA、 DR位點(diǎn)3個抗原相符, 9例均行尸體腎移植術(shù), 8例移植成功, 其中1例帶腎存活4.5年, 1年以上3例, 3例術(shù)后發(fā)生過急性排斥反應(yīng), 經(jīng)甲基潑尼松龍沖擊治療逆轉(zhuǎn), 1例因腎血管破裂摘除移植腎。三、 免疫抑制劑措施: 兩組術(shù)前一天口服硫唑嘌蛉(Aza)50mg、 潑尼松(Pred)50mg; 術(shù)中應(yīng)用甲基潑尼松龍(MP)1.0g靜脈滴注; 術(shù)后第1天ATG組靜脈滴注MP0.5g, ATG100mg加入生理鹽水100ml緩慢靜脈滴注, 46小時內(nèi)滴完; 第二天ATG100mg加入生理鹽水100ml內(nèi), 30分鐘滴完, CsA組給予C

9、sA8mg·kg-1·d-1, 同時兩組均給Aza50mg·d-1, Pred30mg·d-1; CsA組術(shù)后二周內(nèi)免疫抑制劑應(yīng)用均與第一日相同; ATG組第三天同第二天應(yīng)用量; 第四天開始CsA口服半量4mg·kg-1·d-1, ATG應(yīng)用710天后停用改口服CsA全量, 按8mg·kg-1·d-1, Aza50mg·d-1, Pred30mg·d-1。 兩組術(shù)后兩周后Pred改為25mg·d-1, 術(shù)后一個月Pred20mg·d-1, CsA6mg·kg-1&#

10、183;d-1, 術(shù)后三個月Pred15mg·d-1, CsA5mg·kg-1·d-1, 發(fā)生AR時用MP0.5g·d-1, 連續(xù)三天靜脈滴注沖擊治療, 如排斥仍不能控制時立即改為ATG全量或應(yīng)用OKT35mg靜脈滴注, 連用35天。四、 監(jiān)測項(xiàng)目: ATG和CsA治療期及療程結(jié)束后二周內(nèi), 檢查血、 尿常規(guī), 血小板計數(shù), 肝、 腎功能, 血清抗CMV-IgG、 抗CMV-IgM及淋巴細(xì)胞亞群, CD3、 CD4及CD8變化。 對疑有肺部感染者作痰涂片細(xì)菌學(xué)檢查、 痰細(xì)菌培養(yǎng)、 胸片檢查, 應(yīng)用PCR技術(shù)及ELISA法診斷巨細(xì)胞病毒(CMV)感染, 同

11、時作SIL-2R、 IL-6的測定和CsA血藥濃度動態(tài)觀察, 測定非特異值及代謝物以了解藥物間相互作用。結(jié) 果一、 腎功能恢復(fù)情況腎移植術(shù)后CsA組發(fā)生AR 46例次(23.0%), 經(jīng)MP0.5g·d-1×3靜脈滴注沖擊治療, 39例逆轉(zhuǎn), 1例加用OKT35mg×3天靜脈滴注, 1例加用ATG200mg×5天靜脈滴注后逆轉(zhuǎn), 總逆轉(zhuǎn)率89.1%。 ATG組發(fā)生AR33例次(16.5%), 30例經(jīng)MP0.5×3天沖擊逆轉(zhuǎn), 2例改用OKT35mg×37天靜脈滴注, 1例癥狀消失, 腎功能正常, 1例無效, 喪失腎功能。 逆轉(zhuǎn)率93

12、.9%。 CsA組血肌酐210天恢復(fù)正常者84例(42%), 1132天恢復(fù)者97例(48.5%); ATG組血肌酐210天恢復(fù)正常者159例(79.5%), 1132天恢復(fù)正常者32例(16.0%)。二、 感染CsA組發(fā)生肺部感染15例次, 泌尿系感染8例次, 帶狀皰疹6例, 腮腺炎7例。 ATG組發(fā)生肺部感染7例, 泌尿系感染4例, 帶狀皰疹2例, 腮腺炎5例。三、 人腎存活情況CsA組摘腎8例, 死亡5例, 其中敗血癥1例, 肺部感染2例, 急性左心衰1例, 肝衰1例, 急性心肌梗死1例。 ATG組摘腎4例, 死亡3例, 其中敗血癥1例, 肺部感染1例, 左心衰竭1例。討 論腎移植術(shù)后早

13、期預(yù)防性應(yīng)用ATG為國外許多移植中心所采用3, 理論和臨床實(shí)踐均證實(shí)可以促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)損害的恢復(fù), 并可減少CsA的腎毒性。 多克隆抗體ATG為針對淋巴細(xì)胞的特異性生物性免疫抑制劑, 對T細(xì)胞免疫反應(yīng)具有較高抑制作用。 近幾年研究表明4, ATG含有直接對抗多種T細(xì)胞表面活性分子(如CD2, CD3, CD4, CD8, CD18和HLA-DR)的特殊抗體, 這些特殊抗體在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均顯示很強(qiáng)的免疫抑制作用。 能較為迅速地逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞引起的移植物排斥反應(yīng)。 我們小劑量應(yīng)用ATG, 同時應(yīng)用少量CsA, 這樣不但可以減少抗ATG抗體的形成, 而且對逆轉(zhuǎn)排斥無影響, 不增加感染危險, 亦不影響移植

14、物功能。小劑量應(yīng)用ATG主要經(jīng)驗(yàn)為: (1)預(yù)防性應(yīng)用ATG宜早不宜遲。 (2)腎移植術(shù)后首次應(yīng)用ATG前先皮試, 皮試陰性后靜脈滴注0.5MP, 再將ATG100mg加入生理鹽水100ml中靜脈滴注, 4小時滴完, 防止發(fā)生副反應(yīng)。 (3)術(shù)后第二天應(yīng)用ATG100mg加入生理鹽水100ml靜脈滴注, 30分鐘滴完, 同時應(yīng)用Aza50mg, Pred30mg。 第三天方法同第二天, 大部分患者三天內(nèi)腎功能恢復(fù)正常, 對于恢復(fù)正常的患者加口服CsA半量。 (4)對于腎移植術(shù)后10天內(nèi)腎功能仍未恢復(fù)者必須早期明確診斷, 如有排斥反應(yīng)立即改用ATG全量, 必要時應(yīng)用OKT3治療。 ATG組有33

15、例發(fā)生AR, 加用MP0.5g×3天沖擊治療, 31例逆轉(zhuǎn)。 2例改用OKT35mg加入生理鹽水100ml靜滴, 連用37天, 1例癥狀消失, 腎功能正常, 1例無效, 喪失腎功能, 腎功能喪失的主要原因: 改用OKT3治療較遲。 同時并發(fā)肺部感染。 當(dāng)移植腎經(jīng)MP沖擊無效又改用OKT3治療仍無好轉(zhuǎn)時, 要果斷決定摘除移植腎, 確保患者生命安全。 (5)應(yīng)用ATG最嚴(yán)重并發(fā)癥為CMV肺炎, 近年來CMV感染發(fā)生率有所上升5, 作者在應(yīng)用ATG的同時均加用無環(huán)鳥苷400mg, 并嚴(yán)密觀察肺部情況, 發(fā)現(xiàn)CMV感染者立即靜滴丙氧鳥苷500mg·d-1, 可收到較好效果。 (6)

16、長期存活: 本組資料也提示小劑量ATG的應(yīng)用以及較好的HLA配型及PRA檢查對延長存活時間有重要意義。參考文獻(xiàn)1 Hoitsma AJ, Wetzels JF, Berden JH, et al. Antirejection treatment with anti-thymocyte globulin in renal transplant recipients treated with cyclosporine as basic immunosuppression. Transp Proc, 1988, 20:12-13.2 O'Donoghue DJ, Johnson RW, Ma

17、llich NP, et al. Rabbit anti-thymocyte globulin treatment of steroid resistant rejection in renal allograft recipients immunosuppressed with Cyclosporine A. Transp Proc, 1989, 21:1736-1737.3 Sommer BG, Henry M, Ferguson RM. Sequential antilymphoblast globulin and cyclosporine for renal transplantation. Transplantation, 1987, 43:85-90.4 Ortho Multicente