新生兒溶血病診療常規(guī)

1、新生兒溶血病診療常規(guī)診斷標準一、產(chǎn)前診斷1、母親血抗體測定父母血型不合者應(yīng)測母血型抗體。型母親的血型抗體1:164時有可能發(fā)生ABO溶血癥。Rh陰性母親應(yīng)在孕12-16周 28-32周和36周時測血中有無抗 D、抗E等抗體 抗 體陽性或效價上升 提示胎兒可能受累 抗體效價達1 : 32-1 : 64時胎兒受累可較嚴重。2、羊水檢查測定羊水的450nm波長密度光密度越高表 明羊水中膽紅素越高。同時測羊水中的磷脂（L）和鞘磷脂（S）含量 為決定分娩時間作參考L/S2表明胎兒肺未成熟。3、 B超 可查出胎兒有無水腫、腹水孕婦有無羊水過多。二、產(chǎn)后診斷（一）病史1、母嬰血型不合 母為。型 子為A、B型

2、或AB型 母為Rh 陰性子為Rh陽性。2、母既往有分娩重度黃疸、貧血或死胎史。3、母有接受輸血及流產(chǎn)史。（二）臨床表現(xiàn)1、貧血程度不一輕者早期不發(fā)生貧血或貧血程度不重 重 者出生時臍血血紅蛋白即可 120g/L,患兒可出現(xiàn)蒼白、水腫 甚至 心力衰竭。2、黃疸 出現(xiàn)早 進展快 重者可出現(xiàn)核黃疸的表現(xiàn)。3、胎兒水腫多見于重癥Rh溶血癥。4、肝脾腫大。（三）實驗室檢查1、血常規(guī)血紅蛋白下降網(wǎng)織紅細胞增高有核紅細胞增多。2、血清膽紅素主要是間接膽紅素增高。3、血型抗體檢查 先對母子分別進行 ABO或Rh血型鑒定 確 定有血型不合后分別作母 子血液查 改良抗人球蛋白試驗抗體釋放試驗及游離抗體3項試驗。前

3、2項陽性均表現(xiàn)小兒的紅細胞已致 敏可以確診。治療一、產(chǎn)前治療1、血漿置換術(shù) 孕婦血中Rh抗體164時應(yīng)考慮給予母親血漿置換。2、宮內(nèi)輸血 胎兒水腫或胎兒血Hb<80g/L 而肺尚未成熟者 行宮內(nèi)輸血 將與孕婦血清不凝結(jié)的濃縮紅細胞在 B超監(jiān)測下注入 臍血管。3、魯米那 孕婦在預產(chǎn)期前1-2周口服魯米那90mg/d,以誘 導胎兒肝酶產(chǎn)生。4、提前分娩 如果羊水中膽紅素濃度明顯增高且L/S>2考慮提前分娩。二、產(chǎn)后治療治療原則降低血清膽紅素防止膽紅素腦病的發(fā)生糾正貧血阻止溶血。（一）新生兒高膽紅素血癥治療1 光療指征 a.總膽紅素> 205 wmol/L b.已明確為新生兒 溶血

4、病尤其是Rh溶血病一旦出現(xiàn)黃疸即可光療。c.換血準備期 間及換血前后均應(yīng)進行光療。2、靜脈滴注白蛋白1g/kg.次 每日1-2次。3 魯米那5mg/kg.d 口服 但起效慢 不能阻止膽紅素的快速上升在溶血病時意義不大。（二）阻止溶血1、激素 地塞米松 0.3-0.5mg/kg.d 靜脈或強的松 1-2mg/kg.d 口服。2、丙種球蛋白0.5-1g/kg,靜脈注射 每日一次 共1-2次。（三）換血目的可移去抗體和致敏紅細胞減少溶血并可換出大量膽紅素預防核黃疸并部分糾正貧血。1 換血指征產(chǎn)前診斷基本正確而新生兒出生時臍血Hb<12g/dl, 伴水腫肝脾腫大充血性心力衰竭等。血清膽紅素增加到

5、需要換血水平臍血 > 3.5-4.0mg/dl生后4小時 > 8-9mg/dl生后24小時> 16mg/dl生后48小時> 20mg/dl任何時間> 20mg/dl不論血清膽紅素濃度高低早期有核黃疸癥狀者如肌張力減低、嗜睡、吸允反射減弱者。早產(chǎn)及前一胎病情嚴重者需適當放寬指征。生后一周以上無核黃疸癥狀者血清膽紅素即使達 25mg/dl也可暫不換血。2 換血方法 血型選擇需同時送檢母、子血型配血及化驗Rh血型不合時 Rh血型同母親 ABO血型新生兒 如有困難O型血亦可應(yīng)急。ABO血型不合時 最好用AB型血漿與O型血球混合后換血 亦可選用抗"A"或

6、抗"B"效價不高的"O"型血。液質(zhì)量的選擇a輸入血的紅細胞壓積應(yīng)n 50% 減少嬰兒心臟負擔和貧血。b最好用24小時內(nèi)的新鮮血 如果不是危重伴有心臟疾病的血 小板減少癥保存3-5天的血液也可應(yīng)用。c抗凝劑 每100ml血加肝素3-4mg,換血結(jié)束時應(yīng)用半量 肝素的魚精蛋白相當于實際存留血中所含肝素的半量魚精蛋白稀釋至5ml 中和 一般魚精蛋白1mg能中和1mg肝素 。3 .換血量 二倍小兒血容量最大量180ml/kg 。能換出60%的膽紅素85%所致敏的紅細胞。4 .操作方法a換血前準備 光療 換血前1小時應(yīng)用白蛋白1g/kg靜脈輸 入 亦可血漿替代肌注

7、苯巴比妥鈉10-15mg/kg 并口服水合氯醛1.5ml 術(shù)前抽出胃內(nèi)容物 以防嘔吐。b臍靜脈插管臍靜脈位于橫斷面周邊部導管插入方向稍偏右上方約30 C 插入深度約進入臍輪5-6cm或局麻下沿臍輪上方0.8-1cm 處做1.5cm長之半圓型切口 找到臍帶延續(xù)部分 一般位 于正中線稍偏右可見灰白色的臍靜脈 寬約0.5cm,切開靜脈即可 插管插入深度4-5cm塑料管用肝素生理鹽水沖洗后插入。c測靜脈壓 插入導管見回血后立即測靜脈壓以后每換100ml血監(jiān)測一次如靜脈壓超過8cm H2O,宜多抽少注以降低靜脈壓靜脈壓低時可少抽多注。d換血量及速度 換血量以150-180ml/kg 計算 為嬰兒全血量 的二倍總量為400-600ml 。嚴重心力衰竭或有明顯貧血者可用濃縮血 500ml枸椽酸血可傾去上面 150ml血漿肝素血可去 50ml血漿。開始每次抽出和注入量為10-20ml速度要均勻約抽20m1/2分鐘 注入血量比抽出要少5-10ml,如此3-5次或更多次 數(shù)使出入量差達20ml時如靜脈壓不高即可進行等量換血總?cè)肓勘瘸隽靠蓽p少約30-70ml 一般在2小時內(nèi)完成。換血完畢 用鹽水沖凈塑