肺保護性機械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察

1、肺保護性機械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷的臨床觀察    【摘要】  目的：評估肺保護性機械通氣聯(lián)合烏司他丁治療急性肺損傷(ALI)的臨床療效。方法:將80例ALI患者隨機分為對照組和烏司他丁組,每組40例，均常規(guī)積極治療原發(fā)病的基礎上進行肺保護性機械通氣。對比兩組治療前后血氣分析、炎癥指標的變化,記錄重癥監(jiān)護病房( ICU)住院時間、病死率及比較兩組患者的治療效果及其預后。結果:烏司他丁組PaO2、氧合指數(shù)高于對照組,炎癥指標低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P < 0.01) ,肺保護性通氣聯(lián)合烏司他丁治療有效率達87.5% ,與對照

2、組62.5%相比差異有統(tǒng)計學意義( P < 0.01) ;烏司他丁組住ICU時間短于對照組,死亡率低于對照組。結論:在積極治療原發(fā)病、綜合治療基礎上予肺保護性通氣聯(lián)合烏司他丁治療ALI能改善患者的呼吸功能及預后。 【關鍵詞】  肺保護性通氣; 烏司他??； 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征Lung Protective Mechanical Ventilation Combined Ulinastati for the Treatment of Acute Lung Injury    Key words:  Mechanical lung

3、protective ventilation;  Ulinastati;  Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome            急性肺損傷(acute lung injury ALI)是指心源性以外的各種肺內外致病因素包括嚴重感染、休克、中毒、創(chuàng)傷、腦卒中、胰腺炎等所導致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome

4、, ARDS)是其最嚴重階段。急性肺損傷(ALI) / 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床上常見危重癥,病死率極高,嚴重威脅患者的生命并影響其生存質量。如何提高救治(ALI) / ARDS成功率是危重病醫(yī)學一個研究方向。1  資料與方法1.1  一般資料:選擇2007年3月至2010年3月期間入住我院ICU ALI/ARDS的患者80例為研究對象, 男41例,女39例,年齡18-73歲,平均( 49 ±11)歲。誤吸引起吸入性肺炎、重癥肺炎27例,腦卒中8例,急性胰腺炎8例, 急性重度有機磷中毒6例,感染性休克5例,尿毒癥3例, 顱腦外傷4例,心肺復蘇術后4例,

5、病理產科合并DIC 2例，多臟器功能不全7例,全身多發(fā)傷并肺挫傷6例。均符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病分會制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準 1有ALI/ ARDS的高危因素; 急性起病、呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫。低氧血癥：ALI時氧合指數(shù)(PaO2/ FiO2) 300mmHg ；ARDS時PaO2/ FiO2 200mmHg  ;正位X 線胸片顯示雙肺浸潤陰影;肺動脈嵌頓壓18mmHg ,或臨床上能除外心源性肺水腫。符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS。1.2  研究方法:將符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病分會急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準的患者

6、隨機分為對照組和烏司他丁組各40例。患者入院后積極治療原發(fā)病 (如糾正休克、廣譜有效的抗生素治療嚴重感染等)，維持液體平衡，加強營養(yǎng)支持及對癥等綜合治療。所有患者均應用Drager-II型呼吸機進行肺保護性機械通氣, 通氣模式選擇同步間歇指令通氣( SIMV)參數(shù)為:呼吸頻率(RR)為12-20次/min,潮氣量(VT) 6- 10mL/kg,吸呼比( IE) 1 1.5-2.5, FiO2 0.4-1.0,根據(jù)呼吸力學監(jiān)測結果保持平臺壓( Pplat) 35 cm H2O以下，根據(jù)肺容積低于P - V曲線高位轉折點壓力水平調整, PEEP由5cm H2O開始 逐漸增加,結合P - V曲線選擇

7、最佳PEEP, PEEP 5-20cmH2O。烏司他丁組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司), 10萬單位加到生理鹽水20mL中靜注, 1次/8h;療程5d，對照組靜注生理鹽水20mL, 1次/8h。常規(guī)心電監(jiān)測、脈搏、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度等,每天復查動脈血氣分析并計算氧合指數(shù), 血常規(guī)、肝腎生化。每1-2d復查胸片，心電圖等。記錄患者住ICU時間、住院時間及患者的預后,患者死亡率。比較治療前、治療5d后動脈血氣分析數(shù)據(jù)和氧合指數(shù)、炎癥細胞變化，以及兩組病例療效比較。1.3  療效判斷：按以下標準判斷療效:顯效：患者一般情況好轉，動脈血氣分析指標恢復

8、正?；蜓鹾现笖?shù)升至300 mm Hg以上，胸片提示肺部病變明顯吸收;有效：一般情況好轉,氧合指數(shù)升高但未達到300 mmHg，胸片提示肺部病變部分吸收;無效：全身狀況無好轉甚至惡化,胸片示肺部病變無改善或者進展、氧合指數(shù)無變化或下降。1.4  統(tǒng)計學處理:全部數(shù)據(jù)均經SPSS13. 0統(tǒng)計軟件處理。數(shù)據(jù)用(±s) 表示,兩樣本率之間的比較用X2 檢驗, 計量資料均數(shù)之間的比較用t檢驗，率以百分數(shù)(% )表示。2  結果2.1  動脈血氣及炎癥指標變化:經治療5d后,烏司他丁組的PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)顯著高于對照組,白細胞計數(shù)低于對照組( P &l

9、t; 0.01),見表1。表1  兩組病例治療前后動脈血氣及炎癥細胞變化(略)2.2  療效比較:治療5d后,烏司他丁組較對照組有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義( P<0.01),見表2。表2  烏司他丁組和對照組療效比較（略）2.3  預后:烏司他丁組與對照組相比,住ICU時間、住院時間縮短,而死亡率明顯降低,見表3。表3  兩組病例預后的比較(略)在治療過程中死亡30例,其中死于多臟器功能不全16例，死于感染性休克9例,死于彌漫性血管內凝血(DIC) 5 例。其中烏司他丁組死亡10例，對照組死亡20例。3  討論 

10、    ALI/ ARDS 的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/ 血流比例失調,特別是肺內分流明顯增加,從而產生嚴重的低氧血癥2。機械通氣(MV)是治療ARDS必不可少的重要手段, 機械通氣本身也可引起肺損傷及已損傷的肺損傷加重,即呼吸機所致肺損傷(Ventilantor Induced Lung Injury, VILI) , VILI已成為影響ARDS預后的因素之一。因而，近年提出了以“小潮氣量,最佳呼氣末正壓( PEEP) ”為主要內容的肺保護性通氣策略3,4。保護性通氣策略采用小潮

11、氣量,合適PEEP，有效控制氣道平臺壓力35cmH2O以下,從而避免VILI。實施肺保護性通氣時可允許一定程度的高碳酸血癥，若pH<7.20,則可適當補碳酸氫鈉，合適水平的PEEP是治療ARDS的重要手段,可以消除塌陷肺泡復張而產生的剪切力,減輕肺損傷,同時增加功能殘氣量,減少分流從而改善低氧血癥。本研究采用保護性通氣策略，根據(jù)肺容積低于P - V曲線高位轉折點壓力水平調整最適合的個體化的PEEP,在治療過程中PEEP隨時調整, 隨著患者病情的變化, PEEP可上下調,以不影響心排量和明顯改善氧合指數(shù)為原則。     ALI/ARDS的發(fā)病機制錯綜

12、復雜,ALI早期中性粒細胞在肺內粘附、聚集、激活是ALI/ARDS發(fā)病的重要病理基礎,而中性粒細胞通過“呼吸爆發(fā)”釋放多種炎癥介質、血小板活化因子、氧自由基等對肺的損傷在ARDS中起重要作用5，因此抑制全身炎癥反應也是救治ARDS關鍵,目前抑制全身炎癥反應的藥物,包括糖皮質激素,細胞因子單克隆抗體或拮抗劑,環(huán)氧化酶抑制劑、己酮可可堿及其衍化物利索茶堿,重組人活化蛋白C等。但這些藥物的療效尚不肯定。烏司他丁(UTI)是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化得到的一種糖蛋白,是一種廣譜的水解酶抑制劑,具有廣泛的生物活性,有研究顯示它具有抗休克,抑制炎癥因子等作用6。它具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、

13、抑制心肌抑制因子產生、清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放的作用，具有抗炎、減少細胞與組織損傷，改善微循環(huán)與組織灌注等作用6。研究顯示,烏司他丁可從各個方面減輕體外循環(huán)中各種因素對肺臟的損害,從而有效地保護肺功能7。本研究結果顯示,肺保護性通氣聯(lián)合烏司他丁有利改善ALI患者的病情。ALI患者在綜合治療基礎上行保護性通氣治療后,兩組患者的氧合均逐步改善,而保護性通氣聯(lián)合烏司他丁治療組的改變較對照組更加明顯,因此提示烏司他丁有改善機體氧合作用。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑能減輕了肺組織的炎癥反應程度,降低中性粒細胞釋放，保護內皮細胞,改善了肺的缺血再灌注損傷 ,改善微循環(huán)、肺順應性,減少自由基的釋放;提

14、高組織攝取氧量,改善機體及肺臟氧合,使患者的病情得到有效改善。     綜上所述，烏司他丁是一種廣譜的抗炎癥反應藥物,它可以從不同方向,多環(huán)節(jié)抑制過度的炎癥反應。在積極治療原發(fā)病的基礎上,予肺保護性通氣聯(lián)合烏司他丁有助于改善ALI患者的呼吸功能及預后。【參考文獻】  1王辰.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征.陸再英，鐘南山主編.內科學第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008. 150-155.2中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會急性肺損傷/ 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006) J.醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版)，2007，282)：21-27.3俞森洋機械通氣策略J.中華內科雜志，2003，42(7)：512-5144劉叉寧，解立新急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征近年來國內研究進展J.中華結核和呼吸雜志，2004，27(1)：8-105錢桂生. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征研究現(xiàn)狀與展望J.解放軍醫(yī)學雜志, 2003