腎小動脈膽固醇結晶栓塞

1、腎小動脈膽固醇結晶栓塞            膽固醇結晶脫落可引起全身各臟器的栓塞性疾病，腎臟是最易受累的器官。腎小動脈膽固醇結晶栓塞于1945年由Flory首先報道，在一組267例嚴重主動脈粥樣硬化病人進行的尸檢中發(fā)現了9例患者血管內存在膽固醇栓子，其中4例在腎動脈的分支。目前隨著人口的老齡化，動脈粥樣硬化性心血管疾病明顯增加，同時隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，特別是有創(chuàng)性檢測技術和介入性技術的普及應用，發(fā)現膽固醇引起的多發(fā)栓塞性疾病也日益增多，并被稱之為膽固醇栓塞綜合征1。腎臟受累

2、的表現是該綜合征的重要組成部分，該疾病引起的腎損害已成為老年人缺血性腎臟病的重要內容之一，需引起高度重視2-4。由于該病確診多需要活檢證實，未經活檢證實或癥狀不典型者常不能得到正確的診斷，因此其發(fā)病率很可能被低估。 發(fā)病機理：主動脈粥樣硬化越嚴重，則膽固醇栓塞性腎臟病的危險性越大。曾有報道主動脈病變較輕者約1%發(fā)生膽固醇栓塞性腎臟病，重者則可達15%30%。雖然膽固醇結晶栓子可以從主動脈自發(fā)脫落，但多數報道膽固醇栓塞性腎臟病的發(fā)生，與應用有創(chuàng)性或介入性心血管診治技術關系密切，其中包括主動脈和心臟手術、主動脈造影、心內插管、經皮冠狀動脈或腎動脈成型術，其他還有主動脈內氣囊壓迫、心肺復蘇術或主動脈

3、頓挫傷。多數為導管操作時加重或損傷了動脈內粥樣硬化病變，導致粥樣斑塊脫落而栓塞腎臟、皮膚和其他臟器。 另外，影響或干預治療，導致主動脈粥樣斑塊破潰處纖維素血栓形成也易于造成腎栓塞；靜脈應用鏈激酶治療肺栓塞和急性心梗也可以繼發(fā)膽固醇栓塞，需引起高度重視。 臨床表現： 膽固醇栓塞男性多發(fā)，特別是60歲以上者；所見文獻報道以白人為主?；颊叨嘤袊乐氐闹鲃用}及其分支的動脈粥樣硬化，臨床上還可有高血壓、外周及腦血管疾病、心肌梗塞，腎功能不全和主動脈瘤等。由于膽固醇栓子的多少、大小及栓塞的臟器不同，其臨床表現輕重程度不一，輕者多被忽略。 據國外報道的221例確診的膽固醇栓塞患者中，約31%的患者曾于最近進行

4、過有創(chuàng)性心血管診治技術、手術或應用抗凝劑治療；34%的患者在就診時有腎功能衰竭；然而，尸檢卻發(fā)現75%的患者腎臟內有膽固醇栓塞。因此，腎臟被認為是最易受累的器官。一般而言，有動脈血管病變的老年人如果發(fā)生進展性腎功能不全，應考慮到缺血性腎臟病的可能，原因應考慮到繼發(fā)于雙側腎動脈狹窄、腎臟膽固醇栓塞或二者均有。 小的腎動脈栓塞可引起程度不等的腎功能損害，但多數有腎功能進行性下降直至終末期腎臟病。無法解釋的腎功能衰竭合并近期發(fā)生的高血壓或高血壓惡化是常見的臨床表現1-4。 最近的報道認為，膽固醇栓塞的腎損害還可表現為蛋白尿，甚至腎病綜合征。病理可表現為局灶節(jié)段性腎小球硬化5。因此，有動脈血管病變的老

5、年人如果發(fā)生進展性腎功能不全和腎病綜合征，應考慮到腎小動脈膽固醇栓塞。 腎外表現則多種多樣。皮膚表現可有下肢、臀部或腹部的網狀青斑。腳趾皮膚的蘭紫色斑點，又稱“蘭趾綜合征”，是膽固醇栓塞綜合征較為特異的臨床表現。 腹部癥狀可以反映膽固醇栓塞造成的胃腸道、脾和肝臟的病變，可為胃或十二指腸潰瘍；腸道病變可以為缺血、梗死或穿孔，也可以為腸道出血、狹窄或梗阻；甚至還可以表現為胰腺炎或膽囊炎。非特異性癥狀有低熱、體重下降、肌肉疼痛及頭痛等。 頸動脈的膽固醇栓塞偶可見眼底視網膜血管的病變，稱之為Hollenhorst斑。該病還可表現為一過性黑朦等神經系統(tǒng)表現。 實驗室檢查：尿常規(guī)多無陽性發(fā)現。最近認為，部

6、分患者可有蛋白尿，嚴重者可達到腎病綜合征水平5。尿沉渣鏡檢可見紅白細胞，偶見透明和顆粒管型，嚴重病例可有肉眼血尿。外周血白細胞升高和血沉快較為常見。一過性的外周血嗜酸性粒細胞增多對于動脈粥樣硬化相關的栓塞性腎臟病有一定診斷意義，有人認為發(fā)生率可達80%。 腎臟病理：光鏡檢查可見到腎臟血管和腎小球病變。動脈腔多閉塞并含有細胞成分，其中主要包括組織巨噬細胞及少數淋巴細胞和多形核白細胞。典型者可以見到膽固醇結晶造成的人工假象，表現為細長的晶體形狀的空間。這是由于在組織固定時膽固醇被有機溶劑溶解或脫落所致。而電鏡切片則由于處理方法不同可保留脂質成分。&nbs p;膽固醇栓塞引起的腎小球病變往往

7、多種多樣，多可見缺血的證據，如腎小球毛細血管襻皺縮，腎小囊腔擴大；還可見腎小球基底膜（GBM）間斷增厚。但電鏡卻證實GBM的厚度正常，光鏡所見實為GBM顯著的旋繞卷曲所致。但是這種GBM的旋繞卷曲并非膽固醇栓塞所特有，而是缺血性腎損害的典型表現。慢性腎小球病變?yōu)椴Ａ幼冃院腿蛴不?，病變晚期可見相應的間質纖維化和單個核細胞浸潤。最近的報道認為，膽固醇栓塞引起的腎小球病變還可表現為局灶節(jié)段性腎小球硬化5。 免疫病理可見硬化的腎小球上有IgM和C3粗顆粒狀沉積。電鏡可證實GBM的不規(guī)則旋繞卷曲。 鑒別診斷：膽固醇栓塞引起的腎損害需與一系列臨床綜合征相鑒別。最常見的是造影劑腎病，由于二者均可發(fā)生于有

8、創(chuàng)性心血管檢查之后，應注意鑒別。膽固醇栓塞者其血肌酐常進行性升高，直至不可逆的腎功能衰竭；而造影劑腎病患者其血肌酐常為早期升高，710 d達到高峰，數周后血肌酐可逐步恢復正常。 膽固醇栓塞綜合征有多系統(tǒng)受累的臨床表現，與原發(fā)性小血管炎及結節(jié)性多動脈炎從癥狀體征上較難鑒別，可有肌肉痛、網狀青斑、皮下結節(jié)或壞疽、腹痛、黑便、厭食及血尿和腎功能不全等，實驗室檢查也很相似，腎活檢及ANCA檢測可協助鑒別診斷。 膽固醇栓塞引起的腎損害還應與急性過敏性間質性腎炎相鑒別。急性間質性腎炎引起的腎功能不全患者也可見外周血嗜酸性粒細胞增多。但膽固醇栓塞引起的腎損害患者尿中無嗜酸性粒細胞可與之鑒別。部分患者血清補體也可一過性下降。 有心血管疾病，特別是近期血壓明顯升高的老年男性患者，如果發(fā)生腎功能進行性惡化，應考慮到雙側腎動脈狹窄或阻塞