論缺血性腦血管病的藥物治療

1、論缺血性腦血管病的藥物治療        關(guān)鍵詞 缺血性腦血管??；藥物  論文摘要：缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular disease,ICVD）在腦血管病中占85%1，其治療方法包括：病因治療及常規(guī)內(nèi)科治療（亦涉及到藥物），藥物治療，神經(jīng)介入治療及干細(xì)胞移植等，但最常見(jiàn)的治療方法仍是藥物治療。因此如何合理地選擇治療的藥物已成為目前缺血性腦血管病討論的焦點(diǎn)。本文對(duì)缺血性腦血管病常規(guī)內(nèi)科治療等不再贅述，僅對(duì)藥物治療綜述如下：   

2、; 1 抗血小板聚集藥物治療  對(duì)于缺血性腦血管病患者，建議使用抗血小板聚集藥物治療?？寡“寰奂幬镏饕ò⑺酒チ郑ˋspirine）、噻氯匹啶（tidcopidine）、氯吡格雷等。研究證明2，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能顯著降低卒中再發(fā)的危險(xiǎn)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（Esps-2,European Stroke Prevention Trial）結(jié)果顯示3，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用。另外，我國(guó)也對(duì)21 106例急性腦梗死進(jìn)行了阿司匹林效果的研究2，顯示阿

3、司匹林可明顯減少卒中的再發(fā)率，且不增加出血性卒中的發(fā)生率。  腺苷受體拮抗劑噻氯匹啶主要抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，在增高PGI2水平的同時(shí)可降低TXA2的水平。氯吡格雷與噻氯匹啶化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，能抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集4。因此這類藥比阿司匹林的抗血小板作用更強(qiáng)，在缺血性腦卒中預(yù)防中的作用已受到廣泛重視?？寡“逅幬锏膽?yīng)用5，應(yīng)需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括情況等）做出合理選擇。建議藥物用量：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150 mg/d，頓服。也可以使用小劑量阿司匹林（25 mg）加潘生丁緩釋劑（200 mg）復(fù)合劑，2次/d。有

4、條件者，高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75 mg/d3。    2 溶栓藥物的治療  腦梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中治療的基礎(chǔ)，即使是腦梗死早期，病變中心部位已是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死6。因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。目前認(rèn)為溶栓治療是用于3 h以內(nèi)的超早期或6 h以內(nèi)的早期，經(jīng)CT證實(shí)無(wú)低密度灶也無(wú)出血灶，無(wú)出血傾向，無(wú)凝血功能障礙、抗凝治療、手術(shù)、妊娠等，有溶栓指征又無(wú)禁忌證的患者7。  目前治療使用的溶

5、栓藥物主要有5種：鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）、甲氯苯甲酰化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物（scu-PA）。其中以UK、rt-PA最為常用。溶栓劑按作用機(jī)制分為兩大類：纖維蛋白選擇性溶栓劑，如r-PA、rt-PA、scu-PA等；纖維蛋白非選擇性溶栓劑，如UK、SK等，前者易發(fā)生再梗死，后者易造成全身溶栓狀態(tài)而引起皮膚黏膜出血和腦出血。  溶栓方法有8：靜脈溶栓：UK1 000 0001500 000 U，溶于生理鹽水1

6、00200 ml中，維持靜滴30 min；或rt-PA0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），先靜推10%（1 min），其余劑量連續(xù)靜滴，60 min滴完。本方法不需特殊設(shè)備，可及時(shí)用藥，較常用。動(dòng)脈溶栓：藥物用量一般主張個(gè)體化。其優(yōu)點(diǎn)是藥物用量小，可直接監(jiān)測(cè)溶栓效果，并可在溶栓的同時(shí)選擇血管成形術(shù)。其缺點(diǎn)是需要DSA造影設(shè)備，準(zhǔn)備和操作時(shí)間長(zhǎng)，價(jià)格昂貴，不易推廣。 3 抗凝藥物治療  抗凝治療與血小板聚集治療一樣，既是缺血性腦血管病的治療措施，又是二級(jí)預(yù)防措施，其目的主要是缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防

7、止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)9。常用的抗凝藥物有：普通肝素、低分子肝素。雖然肝素可預(yù)防卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。因此建議10：一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑；使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 h內(nèi)使用的抗凝劑；如無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、BP180/100 mg等禁忌證時(shí)，在有人工心臟瓣膜、心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成、長(zhǎng)期臥床的腦梗死患者可考慮選擇性使用抗凝劑。    4 降纖藥物治療  很多證據(jù)表明腦梗死急性期血漿中纖維蛋白和血漿黏滯度增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋

8、白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥的患者11。但值得注意的是纖維蛋白原降至130 mg/dl以下時(shí)增加出血傾向12。常用降纖藥物有巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。  5 神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物治療  臨床上已經(jīng)進(jìn)行了很多實(shí)驗(yàn)及臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果，不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有效，但缺乏有說(shuō)服力的大樣本臨床觀察資料13,14。目前常用的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑有鈣通道阻滯劑和興奮性氨基酸拮抗劑。前者包括有尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪等15,16，后者包括有N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、谷氨酸抑制釋放劑、一氧化氮減

9、毒劑、自由基清除劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，其他還有具有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用的藥物，如胞二磷膽堿（CDPC）、神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）等，并在臨床上有較多的應(yīng)用，但GM1的確切療效還有待于深入研究。  1         缺血性腦血管病的還包括有危險(xiǎn)因素的干預(yù)治療等共性治療、亞低溫治療、基因治療、神經(jīng)介入治療及干細(xì)胞移植治療等。本文探討的藥物治療是缺血性腦血管病治療中的一部分，但針對(duì)具體病人、具體疾病，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、綜合治療原則。      1Camarata PJ,Heros&

10、#160;RC,Latchaw RE,et al.Brain attack:the rationale for treating stroke as a medical emagencyJ.Neurosurgerg，1994，34(1):144-157.  2邱麗穎,余涓,陳崇宏.阿司匹林抗腦缺血/再灌注損傷的作用及機(jī)制J.藥通報(bào),2006,22(8):972-976.  3Ariesen MJ,Algra A,Kappelle LJ.

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