膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

1、膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用         【摘要】  目的 觀察膝關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用。方法 在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護下治療不同類型脛骨平臺骨折86例。按Schatzker分類方法，型34例，型18例，型21例，型8例，型3例，型2例。結(jié)果 常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)半月板損傷58例，前交叉韌帶部分或完全斷裂23例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行復(fù)位和固定。結(jié)論 脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)鏡處理能提供關(guān)節(jié)內(nèi)良好視野，有助于骨折的正確復(fù)位和固定，早期發(fā)現(xiàn)和處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損害。手術(shù)創(chuàng)傷小，感染機會小，并發(fā)

2、癥少，住院日期短，能早期訓(xùn)練，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺骨折；臨床應(yīng)用   脛骨平臺骨折是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理   比較困難，治療方法也存在一定的爭論1。治療過程中要強調(diào)恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整，確切的固定，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時積極處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，有利于早期訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能獲得康復(fù)。傳統(tǒng)的治療方法，如石膏外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、骨骼牽引或骨外固定支架應(yīng)用，都難以達到上述要求，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能不同程度的障礙2。近幾年來，我院在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護下治療脛骨平臺骨折，對關(guān)節(jié)面的正確復(fù)位做出判斷，保證堅強內(nèi)固定的同時，及時

3、處理關(guān)節(jié)內(nèi)的伴隨損傷，取得較好的療效。現(xiàn)報告如下。   1  臨床資料   1994年以來，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡處理脛骨平臺骨折86例，男66例，女20例；年齡1975歲，平均44歲。按Schatzker分類方法3，型：劈裂骨折（有移位和無移位）34例；型：塌陷骨折18例；型：劈裂+塌陷骨折21例；型：涉及脛骨嵴的平臺骨折8例；型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)平臺雙骨折3例；型：脛骨平臺和上1/3聯(lián)合骨折2例。術(shù)前常規(guī)CT掃描，進行三維CT圖像重建以正確了解骨折塊數(shù)量、大小、移位和塌陷的方向和程度。   2  關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù) &

4、#160; 2.1  膝關(guān)節(jié)鏡檢查  所有病例在27天內(nèi)按照常規(guī)方法進行膝關(guān)節(jié)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷盡可能做關(guān)節(jié)鏡下處理，如半月板部分切除，骨、軟骨碎片等游離物取出等。交叉韌帶部分損傷、張力正常，一般不做處理，若完全斷裂，在骨折處理后一期修復(fù)。脛骨平臺骨折處常被半月板（尤其是盤狀半月板）覆蓋，需要用探針牽開半月板或切除、修整半月板進行觀察。要詳細(xì)了解骨折塊形態(tài)、移位方向和程度、軟骨缺損程度、塌陷深度、塌陷軟骨塊位置。   2.2  根據(jù)術(shù)前判斷和術(shù)中觀察決定骨折固定方式、部位及選用合適的內(nèi)固定材料   2.3 

5、及時處理鏡下發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷  半月板損傷58例，內(nèi)側(cè)31例，外側(cè)27例。有35例半月板的游離邊緣不同程度撕裂或缺損，鏡下部分或次全切除。4例外側(cè)半月板前角和前部破裂后扭曲，嵌頓在脛股關(guān)節(jié)的間隙中，手術(shù)切除。3例內(nèi)外兩側(cè)半月板均有損傷，縱向撕裂，游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，鏡下次全切除外側(cè)半月板，另做切口切除內(nèi)側(cè)半月板。3例半月板外1/3滑膜緣破裂，12例范圍小，未做處理，1例撕裂1.5cm，半月板明顯松弛，鏡下行半月板縫合術(shù)。   前交叉韌帶損傷23例，15例部分撕裂，纖維呈細(xì)絲狀飄浮在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，韌帶的部分束支斷裂，但大部分韌帶結(jié)構(gòu)存在，用探針測試或做抽屜試驗張力正常，未做

6、修補。有8例前交叉韌帶斷裂，分別為韌帶下1/3完全撕裂和附著處撕脫骨折，均行一期修復(fù)。還有相當(dāng)一部分病例，鏡下見交叉韌帶充血、水腫、有瘀血可見，呈挫傷跡象，未做處理。   內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，6例大部斷裂，手術(shù)修補，其他病例是部分損傷，術(shù)中未做處理。   2.4  X線攝片是術(shù)前診斷和術(shù)中處理的重要依據(jù)  在本組病例中，有6例術(shù)前X線片未見脛骨平臺骨折，而是在手術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)。例如4例膝關(guān)節(jié)急性損傷，術(shù)前X線片診斷脛骨前棘部分撕脫骨折。鏡下首先發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板前外側(cè)滑膜緣有較大裂隙，在其下方發(fā)現(xiàn)脛骨平臺的前外側(cè)邊緣骨折，有鮮血流出，但骨

7、折塊無移位。   2.5  手術(shù)結(jié)束前行X線檢查  手術(shù)結(jié)束前，必須施行X線攝片或“C”臂X線機透視，以證實骨折復(fù)位位置正確，固定良好。   2.6  術(shù)后處理  脛骨平臺骨折型，只要復(fù)位滿意，固定確切，術(shù)后用大棉墊膝伸直位加壓包扎。24h后更換敷料，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，予以抽除后繼續(xù)加壓包扎。72h在彈力繃帶保護下進行被動運動，每日應(yīng)用下肢功能訓(xùn)練器（CPM）23次，逐步增加關(guān)節(jié)被動活動角度和訓(xùn)練時間。6周內(nèi)禁止負(fù)重行走。型脛骨平臺骨折，術(shù)后長腿石膏固定，46周更換可控角度的下肢支架固定，允許在小范圍內(nèi)關(guān)節(jié)活動。

8、1012周后逐漸負(fù)重。如果伴有交叉韌帶手術(shù)，由具體情況決定手術(shù)后固定與訓(xùn)練時間。            3  討論   1979年Muller等4指出正確復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期不負(fù)重的功能活動，這三項是負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折理想治療方法。脛骨平臺骨折是處理比較困難的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在過去50年中，已有300余篇文獻討論這個專題5。傳統(tǒng)的方法，如石膏固定、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定或長期牽引治療都很難達到上述要求，而且可以導(dǎo)致功能恢復(fù)不良、切口感染、并發(fā)癥多、住院時間長等不良結(jié)果

9、2。Reilly等6認(rèn)為該骨折處理的困難是移位程度嚴(yán)重、粉碎的關(guān)節(jié)軟骨和是否存在骨折碎片等游離體。且在骨折同時常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。文獻記載，脛骨平臺骨折，有3.8%10%合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，5.4%伴前交叉韌帶損傷7。Jennings5報告21例脛骨平臺骨折，鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，前、后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板同時損傷1例，半月板損傷6例，1例沒有移位的外側(cè)平臺骨折伴有半月板和內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，都在關(guān)節(jié)鏡下做了相應(yīng)的手術(shù)。本組86例中，伴發(fā)半月板損傷58例，占67.4%，前交叉韌帶損傷23例，占26.7%，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例，占12.8%，這些伴有的病理變化，如果按傳統(tǒng)方法治療，很難發(fā)現(xiàn)

10、，如果為了發(fā)現(xiàn)這些問題而做大切口手術(shù)，廣泛暴露，將帶來  1 ODwyer KJ,Bobic VR.Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury,1992,23:261.2 Jensen DB,Rude C,Duus B, et al.Tibial plateau fractures,a companison of conservative and surgical treatment.Jbone Joint Surg(Br),1990,72:49.3 Schatzker J,McBroom R,Bruce D

11、.The tibial plateau fractures.Clin Orthop,1979,138:94.4 Muller ME，Allgower M,Schneider R,et al.Manual of intemal fixation. Beroin:Springerverlag, 1979,256-258.5 Jennings JE .Arthroscopic management of tibial plateau frac-tures.Arthropscopy,1985, 1:160.6 Reilly JP, Accettola AB Jr.Arthropscopic Diagnosis and treatment of intra-articular fractures .In:Scott WN.Scott arthroscpy of the knee.Philadelohia: WB Saunders,1990,215-231.7 Lysholm J.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the k