急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)課件

1、急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v急性左心衰v心絞痛v心肌梗死 v有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 v急性一氧化碳中毒 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v主要表現(xiàn)為急性肺循環(huán)淤血、心排血量降低、組織灌注減少。v典型癥狀是突發(fā)呼吸困難、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰，尚可發(fā)生暈厥和休克。最初僅在夜間臥位時(shí)出現(xiàn)咳嗽，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后癥狀可緩解。發(fā)生肺水腫時(shí)表現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v 取半臥位或端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。v 給予高流量吸氧（68升/分），比加入30%50%酒精濕化以降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力。使用酒精濕化

2、吸氧時(shí)間不超過30分鐘。v 迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格限制輸液速度。v 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心電圖的變化。v 協(xié)助咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。v 遵醫(yī)囑給藥：強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、平喘、血管擴(kuò)張劑及激素類藥物，如嗎啡、速尿、西地蘭、硝普納、氨茶堿等。v 嚴(yán)密觀察生命體正、神志、發(fā)紺、出入液量及肺部體征的變化。v 必要時(shí)留置尿管，記錄24小時(shí)尿量。v 詳細(xì)做好搶救護(hù)理紀(jì)錄急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v 以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛特點(diǎn)是：v 部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，有手掌范圍大小。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或頸、咽、下頜部。v 性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，發(fā)作時(shí)患者往往

3、不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。v 誘因：由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)。v 持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘內(nèi)漸消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，以可一日內(nèi)發(fā)作多次。v 緩解方式：停止原來誘發(fā)因素后即可緩解，舌下含用硝酸甘油在幾分鐘內(nèi)可緩解。 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v 立即停止活動(dòng)，休息，通知醫(yī)生。v 作心電圖，心電監(jiān)護(hù)。v 舌下含服硝酸甘油。v 吸氧3升/分。v 舌下含服硝酸甘油無效，應(yīng)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注硝酸酯類藥物，觀察藥物滴速和療效。v 嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、有無放射痛、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式及心電圖變化。v 心理護(hù)理。v 作好相關(guān)護(hù)理記錄。 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)

4、上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。v先兆：50-80的患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、心絞痛等前驅(qū)癥狀。v疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀。疼痛部位與性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，休息和含服硝酸甘油片多不能緩解。v全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高等。體溫一般在38左右，持續(xù)約一周。v胃腸道癥狀：伴有頻繁的惡心、嘔吐、上腹脹痛。v心律失常：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)以室性心律失常多見。室顫是急性心肌梗死早期主要死亡原因。v低血壓和休克v心力衰竭：主要是急性左心衰。 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v協(xié)助取平臥位,通知醫(yī)生v吸氧v心

5、電監(jiān)護(hù)，做心電圖v迅速建立靜脈通路，輸液速度宜慢，劇烈疼痛煩躁不安者，醫(yī)囑肌注嗎啡或哌替啶，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。v準(zhǔn)備搶救藥品及搶救用物。v發(fā)病在小時(shí)之內(nèi)，行尿激酶靜脈溶栓治療，作好溶栓前的準(zhǔn)備工作，常規(guī)化驗(yàn)大小便、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、心肌酶，并做全導(dǎo)心電圖。v溶拴后應(yīng)定期做心電圖、抽血查心肌酶，觀察皮膚黏膜有無出血傾向。v注意觀察有無心衰、心源性休克、急性肺水腫的表現(xiàn)，觀察心率、呼吸、尿量的變化，嚴(yán)格記錄出入液量。v持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心電圖的變化，室早或室速者可用利多卡因，緩慢心律失?？捎冒⑼衅?，二度或三度方式傳導(dǎo)阻滯可用阿托品、異丙腎或安裝臨時(shí)起搏器治療，突發(fā)室顫者應(yīng)

6、盡快采用非同步直流電除顫。v絕對(duì)臥床休息1周，保持情緒穩(wěn)定，減少探視，低脂易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢。v做好相關(guān)護(hù)理紀(jì)錄。 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v急性中毒急性中毒：1、毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）：主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹疼、腹瀉、支氣管痙攣（呼吸困難、氣促），瞳孔縮小，心率減慢，多汗、支氣管分泌物增加肺部聽診濕羅音。（舉例）2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積所致。表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢、全身橫紋肌發(fā)生肌肉顫動(dòng)，全身緊縮壓迫感，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭疼、頭暈、煩躁不安、抽搐、昏迷。v遲發(fā)性多發(fā)

7、性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。涸诎Y狀消失后2-3周可發(fā)生。肢體末端出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變。v局部損害局部損害：敵敵畏、敵百蟲等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的兩個(gè)重要概念關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的兩個(gè)重要概念反跳現(xiàn)象：反跳現(xiàn)象：病人經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日到一周內(nèi)突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。多見于樂果和馬拉硫磷中毒。中間綜合征：中間綜合征：急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24-96小時(shí)突然發(fā)生死亡。死亡前可先有睜眼無力、舉臂無力，繼而呼吸肌麻痹。用呼吸興奮劑無效，

8、唯一有效方法是盡早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。（舉例）v實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：v1、血膽堿酯酶測(cè)定 特異性試驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)于中毒程度輕重，療效判斷，預(yù)后判斷極為重要。輕：70%50% 中：50%30% 重30%以下。(舉例)v2、尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測(cè)定 急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v 協(xié)助平臥，頭偏向一側(cè)，立即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。v 面罩高流量吸氧，必要時(shí)放置口咽通氣道。v 開窗通風(fēng)，松解衣領(lǐng)，脫去污染的衣物，用肥皂水或1%5%蘇打水沖洗皮膚，眼內(nèi)可用2%蘇打水或生理鹽水沖洗。v 迅速建立靜脈通路，應(yīng)用阿托品要早期、足量、反復(fù)給藥迅速達(dá)到“阿托品化”。v 對(duì)口服中毒者，立即給予洗胃，直至此處也沒

9、有有機(jī)磷味，并與清洗液顏色相同為止。v 備好搶救藥物，積極配合搶救。v 給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率及心律的動(dòng)態(tài)變化。v 密切觀察呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化；注意有無呼吸困難，備氣管插管及氣管切開包。v 觀察用藥后的反應(yīng)，煩躁者應(yīng)加床擋。v 準(zhǔn)確記錄出入液量。v 做好心理護(hù)理，加強(qiáng)防護(hù)，預(yù)防外傷和自傷的發(fā)生v 密切觀察病情變化，注意“反跳現(xiàn)象”。v 做好相關(guān)護(hù)理記錄。急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)vCO進(jìn)入人體后，85與血液中紅細(xì)胞的血紅蛋白結(jié)合，形成穩(wěn)定的COHb,COHb不能攜帶氧，且不易解離。引起組織缺氧。v輕度中毒：血液COHb高于10-20。患者又劇烈的頭疼、頭暈、心悸、口唇粘膜成櫻桃紅色、四肢無力、惡心、嘔吐、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄等。脫離中毒環(huán)境吸入新鮮空氣或氧療，癥狀很快消失。v中度中毒：血液COHb高于30-40?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、意識(shí)喪失、昏迷，對(duì)疼痛刺激可有反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏可有改變。經(jīng)吸氧治療可恢復(fù)正常且無明顯并發(fā)癥。v重度中毒：血液COHb高于50以上。深昏迷，各種反射消失?；颊呖沙嗜ゴ竽X皮層狀態(tài)：患者可以睜眼，但無意識(shí)，不語，不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食或大小便，呼之不應(yīng)，肌張力增強(qiáng)。常合并有各種并發(fā)癥。急診內(nèi)科崗前培訓(xùn)v1、一旦懷疑患者中毒，應(yīng)迅