護理文書書寫規(guī)范及要求(第五次修訂)

1、銀川維康腎病?？漆t(yī)院護理文書書寫規(guī)范及要求（2018年 8月第一次修訂）一、 基本要求1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（ 2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2010125 號） 文件要求制定本規(guī)范。2. 護士需要書寫的護理文書包括：入院護理評估、護理分級單、體溫單、護理記錄單、出入量記錄單、轉(zhuǎn)科護理交接記錄單、各種風(fēng)險評估單及告知書、健康教育實施單、患者入院告知書及病室交班報告等。3. 非電子病歷的護理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4. 護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年 -月- 日，時間采用 24 小時制，具體到分鐘。5. 護理

2、文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整。6. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。7. 上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫記錄的責(zé)任。書寫過程中出現(xiàn)錯誤，直接在電子病歷中修改；打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方修改并簽名、注明修改時間（包括年月日） ，保留原記錄清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁修改不超過3 處，每處不超過 3 個字。8. 進修護士、實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時參照上一條執(zhí)行

3、。二、入院護理評估【 填寫要求 】1 .所有新入院患者進行常規(guī)評估。2 .項目填寫應(yīng)齊全，不得漏項。為單選項目，“ ”為多選項目。三、住院患者護理分級表【 填寫說明 】1. 根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 431-2013護理分級：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力評估確定患者的護理級別。2. 所有新入、轉(zhuǎn)入患者均需評估，患者住院期間自理能力等級和（或）病情等級發(fā)生變化隨時評估。3. “和”即二者均考慮：病情自理能力； “或”即在特定情況下僅考慮其中的某一方面， 如： 患者老年癡呆， 生命體征平穩(wěn)， 但無正常的意識及行為能力，僅自理能力一項可確定為一級護理。4. 護士依據(jù) Bart

4、hel 指數(shù)評定量表評估患者的自理能力，在相應(yīng)欄內(nèi)填寫分值，累積記錄總分。 40分為重度依賴；41-60分為中度依賴；61-99分為輕度 依賴； 100 分為無需依賴；5. 病情等級由醫(yī)生確定。6. 兩項評估結(jié)束后，責(zé)任護士與主管醫(yī)生溝通，確定患者護理級別并執(zhí)行。四、體溫單【繪制說明】1. 體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、疼痛強度欄及特殊項目欄。2. 數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。3. 體溫單填寫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。【 填寫說明 】1 .楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、入院日期。更換科室、床位者在續(xù)頁時寫新科室、新床號。

5、2. 一般項目欄包括：日期、住院日期、手術(shù)日期。（ 1）日期：住院日期首頁第 1 日及新的年度開始第 1 日需填寫年- 月 - 日。每頁體溫單的第 1 日及跨月的第 1 日需填寫月 - 日（如 10-1 ） ，其余只填寫日期。（ 2）住院日期：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，連續(xù)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫至出院日。（ 3）手術(shù)日期：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫 14 天，如在 14 天內(nèi)行第二次手術(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日停寫第一次手術(shù)日期，填寫n -0,依次填寫到14 日為止。3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏繪制及呼吸記錄區(qū)。（ 1）體溫 40 -42 之間的記錄：用紅色中性筆在40 -42之間縱向頂格填寫患者入院

6、、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘， 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。 書寫不可超過40， 如“入院- 九時十分”?；颊呷朐簳r間從到達(dá)病房辦理住院程序時間算起。體溫符號：腋溫以藍(lán)“ x”表示，肛溫以藍(lán)“表示。每小格為 0.2 ，按實際測量度數(shù)，繪制于體溫單35 -42之間，相鄰溫度用藍(lán)實線相連。體溫不開時，在35 c線處劃一藍(lán)點 并在藍(lán)點處劃一箭頭表示， 長度不超過2小格，符號頂端與相鄰溫度相連。物理降溫、藥物降溫 30分鐘后測量的體溫以紅圈“ O”表示，畫在降溫 前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線（下降）或紅虛線（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時在降溫前溫度

7、外畫紅“表示。新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸 2次，連測3天，體溫正常改為每 天 1 次。病危患者每天測體溫、脈搏、呼吸6 次，測滿 3 天且正常后改為每天 1次，特殊患者按醫(yī)囑處理?；颊?T> 39C,每天測6次；37.5 C<T< 39C ,每天 測 4 次，直至體溫正常3 天后改為每天1 次?；颊呔軠y體溫（勸說無效）、擅自離院（無法補測）時在體溫單 40C-42 c 對應(yīng)時間上用藍(lán)色筆注明“拒測”或“外出” ，與前后之間不連線，即曲線在該 時間格內(nèi)間斷。（ 2）脈搏脈搏符號：以紅點表示，每小格為 4次/分，相鄰的脈搏以紅直線 相連。心率用紅表示，兩次心率之間也用紅直

8、線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃。脈搏短細(xì)患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線連接。（ 3）疼痛強度疼痛強度依據(jù)“面部表情量表”和“數(shù)字等級評定量表”進行評估，1-3分為輕度疼痛； 4-6 分中度疼痛； 7-10 分為重度疼痛。疼痛符號以綠點表示，每小格為2分，相鄰的疼痛分值以綠直線相連。疼痛強度的評估及繪制：W3分者每日評估、繪制一次；4-6分者每日評估、繪制兩次； 7分者每日評估、繪制四次。也可遵醫(yī)囑執(zhí)行。（ 4）呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)， 用藍(lán)色筆在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯記錄。4. 特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、嘔

9、吐量、其他排出量、藥物過敏、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（ 1）血壓單位 : 毫米汞柱（mmH）g。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。記錄頻次：新入院患者入院時測量血壓并記錄；每天監(jiān)測血壓1次或2次者直接將監(jiān)測血壓記錄在體溫單上；若測量2 次以上者，除了在護理記錄單上記錄外，需將每日 7:00 血壓記錄在體溫單上。（ 2）入量單位：毫升（ml）。記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。 不足 24 小時者不記錄。（ 3）尿量單位：毫升（ml）或次/日。記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時 填寫 1 次?！氨北硎拘”闶Ы?，導(dǎo)

10、尿以“ C表示，長期留置尿管尿量記錄：量/ C, 如： 2800/ C 。（ 4）大便單位：克（g）或次/日。記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時 填寫 1 次。其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“ E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例： 1/E 表示灌腸后大便1 次； 0/E 表示灌腸后無排便；11/E 表示自行排便 1 次，灌腸后又排便1 次； “”表示大便失禁， “”表示人工肛門。（5）其它排出量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?。?6）日總出量：記錄出入量的患者，每天7:00 需將總結(jié)的24 小時總出量填寫在體溫單上相應(yīng)欄目里，不足24 小時不

11、填寫。（ 7）日總?cè)肓浚河涗洺鋈肓康幕颊?，每?:00 需將總結(jié)的24 小時總出量填寫在體溫單上相應(yīng)欄目里，不足24 小時不填寫。（ 8）體重單位：公斤（kg）。記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量體重并記錄，之后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑 測量并記錄。特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)填上“臥床” 。（ 9 ）藥物過敏：用紅筆填寫藥名及陽性標(biāo)示（） ，如：磺胺（） ，如有多種 藥物過敏，依次后延。（ 10）空格欄：可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目。五、護理記錄單【填寫說明】1 .用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫眉欄各項，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院病歷號及年度。2 . 日期記錄方法為日

12、 / 月，時間具體到分鐘，按24 小時制記錄。 體溫（T） ，單位為；脈搏（P） ，單位為次 / 分；呼吸（R） ，單位為次/ 分；血壓（BP） ，單位為毫米汞柱（mmHg；血氧飽和度，單位為%直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不 需要填寫數(shù)據(jù)單位。填寫頻率及次數(shù)根據(jù)醫(yī)囑填寫。3 . 意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇相應(yīng)符號填寫。4 .瞳孔：單位mm用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄瞳孔大小，如實選擇相應(yīng)符號記錄對光反應(yīng)?！居涗浺蟆坎∏橛涗洠菏亲o士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，主要記錄護士所觀察到的病情和所采取的護理措施。1. 體現(xiàn)?？菩?。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、心理、飲食、睡眠、大小

13、便以及新出現(xiàn)的癥狀、體征、健康教育等。2. 體現(xiàn)病情連續(xù)性和動態(tài)變化。避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有效果評價。3. 記錄客觀，如實驗室檢查的陽性結(jié)果, 對病情所實施的治療和護理措施后出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。4. 記錄內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，以免引起法律糾紛。5. 病?；颊呙堪嘤涗?，病情變化隨時記錄。搶救患者應(yīng)在搶救結(jié)束6 小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、搶救措施、所用藥物等。6. 病重患者白班總結(jié)性記錄一次，病情變化隨時記錄。7. 各科室可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計相應(yīng)護理記錄單，以簡化、實用為原則。六、出入量記錄單【書寫要求】1 .適用范圍：根據(jù)醫(yī)囑記錄，常用于休克、大手術(shù)后或心

14、臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等危重患者。2 . 記錄內(nèi)容和要求（ 1）用藍(lán)色筆填寫楣蘭各項，包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（2）每日 19:00 小結(jié)一次；小結(jié)書寫方法，在19:00 下畫一直線，下面寫小結(jié)： 入量XXml， 出量XXm；l 次晨 7:00 總結(jié)一次， 在 7:00 下畫一直線，下面寫總結(jié)：入量XXml出量XXmb將總結(jié)的入量、出量記錄在體溫單上日總?cè)肓亢腿湛偝隽繖谀?；不滿 24h 不在體溫單上記錄。（ 3 ）每日攝入量，單位為毫升（ml） ：包括靜脈輸注的各種藥液、口服的各種食物（折算成含水量ml ）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。4

15、）每日排出量，單位為毫升（ ml ） ：包括尿、便、嘔吐物、引流物等。七、患者轉(zhuǎn)科護理交接記錄單1. 適用范圍：需要轉(zhuǎn)科治療的住院患者。2. 楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、診斷、手術(shù)名稱、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入科室、日期。3. 根據(jù)要求正確填寫各項內(nèi)容，不得漏項。4. 出科時間為患者離開病房時間；入科時間為患者轉(zhuǎn)入病房時間。八、手術(shù) / 介入手術(shù)患者交接記錄單1. 楣欄：包括患者科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、術(shù)前診斷、擬手術(shù) / 手術(shù)名稱、手術(shù)日期。2. 根據(jù)要求正確填寫各項內(nèi)容，不得漏項。3. 術(shù)前交接時間為患者離開病房時間；術(shù)后交接時間為患者轉(zhuǎn)入病房時間。九、病區(qū)交班報告

16、【填寫說明】1. 楣欄：所有項目填全，不得漏項，缺項填“ 0”，阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期采用 24 小時制，用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2. 書寫順序：依次書寫出院一轉(zhuǎn)出一死亡一新入一轉(zhuǎn)入-手術(shù)-病危一病重一備手術(shù)等患者，內(nèi)容簡明扼要，表述準(zhǔn)確無誤，突出重點。3. 書寫格式： 床號、 姓名同一行書寫， 下面寫主要診斷、 特殊標(biāo)識， 如“” 、“” 、“手術(shù)” 、 “轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識各占一行?！緯鴮憙?nèi)容】1. 出院/轉(zhuǎn)出患者：床號、姓名、住院號、出院/轉(zhuǎn)出時間、診斷和轉(zhuǎn)歸情況。2. 死亡患者：簡要的病情變化、搶救經(jīng)過和死亡時間。3. 新入院 / 轉(zhuǎn)入患者：床號、姓

17、名、性別、年齡、入院或轉(zhuǎn)入的疾病診斷、入院時間、生命體征、病情和主要治療護理措施等。4. 手術(shù)患者：手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時間、生命體征，傷口及各種引流管情況、疼痛、采取的主要治療、護理措施等。5. 備手術(shù)患者：擬施手術(shù)的時間、名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。6. 病危 / 病重患者：病情、生命體征及治療、護理情況，詳細(xì)病情在護理記錄單上記錄。十二、患者跌倒 / 墜床危險因素評估及護理措施記錄表【記錄要求】表一： morse 跌倒/墜床評估表1. 依據(jù)此表對所有新入、轉(zhuǎn)入患者進行評估。2. 首先核對“跌倒 / 墜床評分及預(yù)防措施記錄單”上患者的基本信息，填寫診斷并打印。3. 填寫評估日期，

18、并根據(jù)患者的病情，依據(jù)本表“評估要點”中的內(nèi)容，對患者進行逐項評估，評估的分值填寫在當(dāng)日的日期欄里。4. 在合計項目欄內(nèi)，填寫合計總分，根據(jù)分值確定風(fēng)險等級。5. 責(zé)任護士簽名，規(guī)培護士和實習(xí)護士需在帶教老師指導(dǎo)下準(zhǔn)確評估并雙簽名。6. 低風(fēng)險每周評估一次，中風(fēng)險每周評估兩次，高風(fēng)險每日進行評估，當(dāng)患者發(fā)生病情變化或手術(shù)后需進行再次評估。7. 項目填寫應(yīng)齊全。記錄單的信息統(tǒng)一用墨藍(lán)色或者黑色碳素筆書寫。表二 : 跌倒墜床預(yù)防措施記錄單1. 填寫采取措施時間。2. 低風(fēng)險患者根據(jù)患者病情給予一般預(yù)防措施；中風(fēng)險患者根據(jù)患者病情給予一般預(yù)防和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；高風(fēng)險患者根據(jù)患者病情給予一般預(yù)防、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

19、防和高危預(yù)防措施，并在相應(yīng)的日期欄里打勾。3. 如有其他特殊措施，在“其他”一欄里填寫，并相應(yīng)的日期欄里打勾。如果沒有特殊措施，出院的時候，在“其他”欄內(nèi)填寫“無”4. 預(yù)防效果： 再次評估時， 應(yīng)先評價上一次的預(yù)防效果， 并在相應(yīng)欄內(nèi)打勾，然后進行再次評估。5. 如發(fā)生跌倒 / 墜床，在護理記錄中詳細(xì)記錄處理過程。6. 患者轉(zhuǎn)科，此評估記錄表可連續(xù)使用。十三、患者導(dǎo)管脫落危險因素評估及護理措施記錄表【填寫說明】1 . 管道種類中的“其它” ：指此表中未涉及到的專科導(dǎo)管，依據(jù)重要性分類填寫管道名稱。每類管道評估時按數(shù)量累計積分。2 .疼痛：對患者進行疼痛評估，（NR薊估）1-3分：輕度疼痛；4

20、-6分：中 度疼痛； 7-10 分 : 重度疼痛。【記錄要求】1. 項目填寫應(yīng)齊全。評估項目記錄具體分值，預(yù)防措施在相應(yīng)選項打； 預(yù)防效果用數(shù)字表示。2. 依據(jù)此表對所有留置導(dǎo)管,思者進行評估。評分8分，只需首次記錄；評分A 8分，除首次記錄外，患者置管3天時、拔管當(dāng)日再評估，分值有變化隨時 評估并記錄；分值無變化至少每周記錄1次，直至評估總分 8分。首次評估無論分值大小均需患者（家屬）簽名，以后評估8分患者（家屬）不需簽名。3. 患者轉(zhuǎn)科，接收科室需要進行常規(guī)評估并在此表記錄，同時在護理記錄單中記錄。此評估記錄表可連續(xù)使用。4. 表中未涉及的導(dǎo)管脫落危險因素及重點護理措施補充記錄在此表“其他

21、” 中。5. 如患者發(fā)生導(dǎo)管脫落，在護理記錄中詳細(xì)記錄處理過程。十四、患者壓瘡危險因素評估及護理措施記錄表【記錄要求】1 .項目填寫應(yīng)齊全。評估項目記錄具體分值，預(yù)防措施在相應(yīng)選項打； 預(yù)防效果用數(shù)字表示。2 .依據(jù)此表對所有新入、轉(zhuǎn)入患者進行評估。評分w 18分或自帶壓瘡患者必 須填寫此表，每班評估并交接；評分w 12分每日至少護理記錄1次。分值未變化 至少每周進行評估并記錄，分值發(fā)生變化隨時評估并記錄。3 . 壓瘡患者， 每班評估皮膚狀況， 班班護理記錄， 要求詳細(xì)記錄受壓部位皮膚情況、壓瘡部位、范圍、分期、護理措施及護理效果。4 .患者評分w 18分或自帶壓瘡者需要轉(zhuǎn)科，接收科室需要進行常規(guī)評估并記 錄在護理記錄單，評估表可連續(xù)使用。十五、住院患者健康教育實施單記錄要求【填寫說明】1. 健康教育實施單：內(nèi)科住院患者健康教育實施單、外科