重癥顱腦損傷患者專科護(hù)理體會

1、重癥顱腦損傷患者專科護(hù)理體會         【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷關(guān)鍵詞 顱腦損傷   重癥顱腦損傷患者病情危重、復(fù)雜、多變。要求觀察病情全面（不能顧此失彼）、連續(xù)（不任意間斷）；判斷及時、準(zhǔn)確。自2003年1月至2005年1月我科共收治危重及術(shù)后病人105例，通過監(jiān)測治療，使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，提高了手術(shù)及搶救成功率?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。1  臨床資料神經(jīng)外科危重及術(shù)后病人共105例，其中男82例，女23例；年齡18歲67歲。疾病種類：顱腦外傷67例、腦出血22例、

2、顱內(nèi)腫瘤16例。2  護(hù)理體會2.1  嚴(yán)密觀察病情變化  對危重患者護(hù)理質(zhì)量的高低首先與觀察能力有關(guān)。護(hù)士必須時刻根據(jù)患者病情和生命體征及時分析判斷變化原因，迅速作出相應(yīng)處理?？梢酝ㄟ^對話、呼喚和疼痛刺激判斷患者的意識程度、精神狀況及辯識力、記憶力、計算力和抽象思維能力，但是神經(jīng)外科手術(shù)絕大多數(shù)采用全身麻醉，術(shù)后常常應(yīng)用冬眠療法，因此，要正確區(qū)別全麻未醒、冬眠狀態(tài)及意識障礙。單側(cè)瞳孔中度散大，對光反應(yīng)減弱，并逐漸發(fā)展到單側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，同時多伴有上瞼下垂和眼球運(yùn)動障礙，提示顳葉溝回疝，壓迫同側(cè)動眼神經(jīng)；雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定，昏迷程度加深

3、，急性高顱壓晚期；雙側(cè)瞳孔大小多變，反復(fù)無常，多見于腦干周圍的貧血、水腫、損傷；單眼或雙眼瞳孔縮小，對光反射減弱，是由于腦疝早期，一側(cè)或雙側(cè)動眼神經(jīng)受刺激；自發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，瞳孔散大在受傷時已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化。BP、P、R可以反映生命中樞的功能及顱內(nèi)壓力的改變。在腦損傷的情況下，血壓升高常提示顱內(nèi)高壓，多見于腦水腫顱內(nèi)出血。血壓下降則常提示循環(huán)功能不良。對于血壓過高或過低的患者，必須連續(xù)細(xì)致的監(jiān)測，一般每15 min30 min測量一次，連續(xù)8 h，平穩(wěn)后改為1 h/次；脈搏慢而有力常見于顱內(nèi)壓增高，脈搏細(xì)快常見于有效血容量不足。呼吸頻率不規(guī)則，深淺不一，常提示呼吸中樞受損。術(shù)后病人體溫會

4、有所升高，但一般低于38 ，術(shù)后1 d2 d恢復(fù)正常，不需特殊處理。若術(shù)后早期出現(xiàn)高熱則提示中樞性高熱，應(yīng)給予物理降溫及冬眠降溫；如伴有WBC升高，則可能為感染性高熱，除了降溫還應(yīng)抗感染治療。若雙側(cè)瞳孔不等大等圓且伴有“2慢1高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高）則提示可能發(fā)生腦疝。早期發(fā)現(xiàn)、及時處理以挽救患者的生命。另外為降低腦代謝，減少腦耗氧量，多采用鎮(zhèn)靜治療，用藥前后生命體征的觀察也十分重要。腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦組織損傷的關(guān)鍵。充分給氧，減少呼吸無效腔和氣道阻力，可改善腦缺氧，可使顱內(nèi)壓下降1 kPa2 kPa?？筛鶕?jù)不同血氧飽和度選擇氧流量,使給氧達(dá)到最理想

5、的效果。SpO2在96%左右,可間斷吸氧或不吸氧;當(dāng)SpO2在停止吸氧5 min后還能保持在90%時,可改為低流量吸氧;當(dāng)SPO2低于85%時,應(yīng)增加氧流量或持續(xù)大流量吸氧1。2.2  體位護(hù)理  是神經(jīng)外科護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。頭部抬高30°是腦外傷患者的最佳體位（硬膜下血腫患者取頭低腳高位），可降低顱內(nèi)壓約1 kPa，（其頭、頸、胸在同一斜面時，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝）。體位不當(dāng)引起顱內(nèi)壓增高，呼吸不暢，造成腦缺氧。對腦外傷病人選擇適當(dāng)?shù)念^位和體位，使頭部略高于心臟水平10°30°角，對額部、顳部、頂部開顱的取正位或仰臥頭

6、偏向?qū)?cè)，對顱后凹開顱的患者取側(cè)臥位。         2.3  對骨窗張力的觀察  重型顱腦損傷患者進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)后，由于腦膨脹而形成腦移位、變形可引起遲發(fā)性血腫。如有血腫發(fā)生，骨窗壓力會明顯升高。觀察骨窗張力是護(hù)理中重要的一環(huán)。術(shù)后每15 min30 min觀察一次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力，并注意其變化。如張力不變或降低，則患者病情好轉(zhuǎn)。而張力逐漸升高，則可疑有遲發(fā)血腫發(fā)生2。2.4  預(yù)防顱內(nèi)壓升高的護(hù)理盡可能地預(yù)防病人采用摒氣動作，應(yīng)保持大便通暢，便秘者禁高壓灌腸；指導(dǎo)病

7、人翻身時行呼氣動作,起床時可協(xié)助病人坐起,不要讓病人自己用力起床;躁動者避免約束病人因掙扎而導(dǎo)致腦壓增高;避免劇烈咳嗽。按醫(yī)囑給予止痛劑以緩解病人因疼痛不適造成血壓上升。做完氣管內(nèi)吸痰、胸部物理治療、翻身等活動后應(yīng)測量其血壓變化情況。適當(dāng)限制水分?jǐn)z入，但應(yīng)用利尿藥物時,防止病人脫水。翻身時頭部翻動不可過劇,以防引起腦移位形成腦疝,壓迫腦干而致突然死亡,故頭部只能臥于健側(cè)或平臥。2.5  腦室引流袋懸掛于床頭  引流管最高點(diǎn)距離側(cè)腦室的距離為10 cm15 cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流早期要特別注意引流速度不宜過快，以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量腦脊液后塌陷，以致硬膜下或硬膜

8、外血腫,每日引流量不宜超過500 ml。如為殘腔引流袋固定要低于頭部。2.6  低溫療法的護(hù)理  降低肌體溫度特別是腦溫，可降低腦代謝和腦耗氧量，增加腦對缺氧的耐受力，降低腦對損傷的炎癥反應(yīng)，減少水腫形成和保護(hù)酶系統(tǒng)。一般是體溫降低1 ，腦代謝下降6.7%，顱內(nèi)壓降低5.5%3。頭部降溫可用冰帽、冰袋；體表降溫可將冰袋置于體表大血管處；體內(nèi)降溫可用冰水灌腸或冷水洗胃。要求早：爭取在腦水腫高峰到達(dá)之前實(shí)施。低：適度低溫，即頭部溫度28 ，肛溫30 32 。長：低溫維持時間長，須至病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)，出現(xiàn)聽覺反應(yīng)為止。一般3 d5 d。穩(wěn)：降溫過程平穩(wěn)，不能忽高忽低。緩：復(fù)溫要緩慢，逐漸恢復(fù)，不宜過快。應(yīng)保持24 h體溫上升1 2 為宜。3  討論ICU有利于危重病人的集中管理及術(shù)后護(hù)理,有助于護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為搶救贏得了時間;優(yōu)化了護(hù)理措施,護(hù)理重點(diǎn)突出,減少了護(hù)理并發(fā)癥；便于實(shí)行消毒隔離制度，降低了院內(nèi)感染的發(fā)生率。由于顱腦損傷危重病員多，病變復(fù)雜，常合并其他臟器疾病,因此，除需按神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)懂得其他?？品矫娴闹R，這就要求護(hù)士有較高的素質(zhì)、較全面的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識和較強(qiáng)的護(hù)理技能