心理咨詢表格

1、梧南中學(xué)心理咨詢室檔案資料目錄1 、學(xué)生心理檔案。2、心理咨詢室臺帳。3、班級心理輔導(dǎo)記錄。4、團體心理輔導(dǎo)記錄。5 、心理咨詢記錄（面詢）。6 、心理咨詢記錄（電話）。7、高危學(xué)生情況記錄。8、與家長溝通記錄。9、與教師溝通記錄。10 、給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的建議。11、心理預(yù)警記錄。12 、教師心理援助記錄。學(xué)生心理檔案內(nèi)容1、基本情況姓名班級性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康情況家庭住址寄住住址興趣與特長2、家庭情況稱謂姓名年齡學(xué)歷職業(yè)愛好與特長個性特占八、你對他（她）的喜愛程度喜愛較喜愛無所謂不喜愛父母繼父母（或）養(yǎng)父母情況3、學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止時間在何校學(xué)習(xí)擔(dān)任職務(wù)對當(dāng)時所處集體的喜愛程度喜歡較喜歡不

2、太喜歡不喜歡4、成功與失敗的經(jīng)歷在舁 廳P時問事件成12功經(jīng)歷34561失敗23經(jīng)歷4565、自我評價很好較好較不很差人際關(guān)系學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度學(xué)習(xí)習(xí)慣思想品德行為習(xí)慣身體狀況自控能力6、困惑與煩惱學(xué)校心理咨詢室臺帳廳P時間來訪對象事由概述咨詢員備注注：1、此表為咨詢室工作臺帳，只須簡單記錄來訪情況即可，詳細咨詢過程應(yīng)在咨詢記錄中寫滿。2、如發(fā)現(xiàn)來訪者需要特別關(guān)注或緊急干預(yù)可在備注欄中注明。班級心理輔導(dǎo)記錄輔導(dǎo)地點： 輔導(dǎo)時間： 班主任： 學(xué)生姓名班級性別年齡備注輔導(dǎo)緣由：初步分析:輔導(dǎo)過程:月 日自 時 分始，時 分結(jié)束心理咨詢記錄（面詢）月 日自 時 分始，時 分結(jié)束初步分析:咨詢效果:預(yù)約

3、下次咨詢時間:月 日自 時 分始，時分結(jié)束咨詢感悟:心理咨詢記錄（電話）月 日自 時 分始，時 分結(jié)束來電者姓名性別與學(xué)生關(guān)系職業(yè)學(xué)生姓名班級性別年齡備注：來電者自述初步分析:通話過程：（可用“X”代表來電者，用S'代表咨詢員。）咨詢效果:高危學(xué)生情況記錄姓名班級性別出生年月民族籍貫學(xué)習(xí)情況健康狀況家庭住址：寄住住址：主要表現(xiàn)：初步分析:轉(zhuǎn)介情況:月 日自 時 分始，時 分結(jié)束家長姓名性別學(xué)歷職業(yè)學(xué)生姓名班級性別年齡備注家長自述：與教師溝通記錄日自分始,分結(jié)束。教師姓名性別學(xué)歷職業(yè)備注溝通事由:初步分析:給學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)建議建議內(nèi)容:建議效果:咨詢員：心理預(yù)警記錄預(yù)警時間預(yù)警對象預(yù)警內(nèi)容：預(yù)警