另類心電圖學(xué)講解1電極安裝QRS命名與測(cè)量

1、常見心電圖基礎(chǔ)知識(shí)講座廣西醫(yī)科大學(xué)三附院心電圖室陳有昌講課前先聲明的是：1、我從事心電圖事業(yè)屬于半路出家， 86年起，才進(jìn)入心電圖室工作， 直至 2003 年退休。由于我所在醫(yī)院沒有開展電生理檢查及退休前醫(yī)院還沒有開展起搏器安裝 工作，所以我不認(rèn)為我已經(jīng)精通了所有心電圖知識(shí)，特別在這個(gè)知識(shí)老化速度 極快的年代。大家不要認(rèn)為晉升到頂了就什么都懂了！我認(rèn)識(shí)的一個(gè)心血管研究所教授， 負(fù)責(zé)上醫(yī)學(xué)院學(xué)生心電圖課十多年。 自稱 心電圖診斷水平，他是全省第一。我通過他帶的研究生告訴他，第十也輪不到 他！一個(gè)從事心血管病臨床兼心電圖教學(xué)的醫(yī)師，還會(huì)比成天都與心電圖打交 道的醫(yī)師強(qiáng)？講課可能第一，年年都講一樣的

2、心電圖基礎(chǔ)知識(shí)，不第一就是很 差勁的了。心電圖診斷第一就別吹牛了！做人要謙虛一些！我從來就反對(duì)自命不凡的人。我講課過程中如講錯(cuò)了或筆誤，希望大家及時(shí)指正，我們共同學(xué)習(xí)共同提 高，你們就當(dāng)我是大家的一位輔導(dǎo)員吧！這點(diǎn)我應(yīng)該夠格！我希望能達(dá)到大家的期望，達(dá)到提高大家的心電圖基礎(chǔ)知識(shí)與診斷水平的 目的。2、這次講課我在通知上已經(jīng)事先說明，屬于心電圖基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，共33 個(gè)晚上的課，每周上課2個(gè)晚上，即周一、周四晚上，20點(diǎn)22點(diǎn)，以方便大家調(diào) 班。時(shí)間有限，所以不可能講得很詳細(xì)。由于聽課的絕大多數(shù)是在職的心電圖或臨床內(nèi)科醫(yī)生。所以這次講課屬于 較系統(tǒng)的心電圖基礎(chǔ)知識(shí)與診斷方面的知識(shí)。但一些大家很容易

3、理解的可能簡 單提一下，而對(duì)于操作與診斷可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤的問題著重提醒大家注意。講課 內(nèi)容肯定比你們?cè)趯W(xué)校學(xué)習(xí)心電圖課的內(nèi)容深，部分可以說屬于提高性的，但 我是由淺入深地介紹這些大家應(yīng)該掌握的心電圖知識(shí)。具體講課目錄順序放在 愛愛醫(yī)上，希望大家下載預(yù)習(xí)。至于某些基礎(chǔ)知識(shí)，如：電生理知識(shí)不能很詳 細(xì)講，一些很復(fù)雜的有關(guān)臨床的知識(shí)，如心肌梗死的血管定位診斷、造影，預(yù) 激旁道詳細(xì)定位不可能講很詳細(xì)，我也無法給大家講詳細(xì)！射頻消融、起搏心 電圖就更不講了，我也沒有做過。3、每講完一幅或一組圖，都可能給些時(shí)間大家提問，或我提問大家。但最好在 我沒有講完之前，不要插話，以免影響大家學(xué)習(xí)與進(jìn)度。特別不允許插入

4、與講 課無關(guān)的圖片，要求解答！大家有特殊圖片要與我討論，可以發(fā)信息到我的郵 箱上，我會(huì)盡量給予解答。由于身體原因，講完課， 10點(diǎn)以后我就要休息，不 能再堅(jiān)持，請(qǐng)大家見諒！心電圖一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)， 真是聽講過不如見過， 見過不如做過， 做過不如見做 過過多，做過多不如勤總結(jié)的。要想達(dá)到較高水平就的多學(xué)習(xí)，多看圖，多分 析復(fù)雜疑難的心電圖，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，沒有捷徑可走。下面正式講課：心電圖基礎(chǔ)知識(shí)課程教學(xué)目的通過此教案學(xué)習(xí)使學(xué)生基本掌握心電圖的電極安裝及操作要求、熟識(shí)心電圖波的命名、測(cè)量，常見心電圖的圖像診斷基礎(chǔ)知識(shí)，為如何診斷心電 圖打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。教學(xué)內(nèi)容心電圖電極安裝及操作要求、心電圖波的命名、測(cè)

5、量， 正?；虍?常電軸偏移，正?；虍惓２ㄐ螒B(tài)、時(shí)限、電壓，正?；虍惓?Q波，段抬高或壓 低，正常或異常T波、U波等圖像。教學(xué)重點(diǎn)為：P、T、U波什么是正常，什 么是異常及異常圖像的鑒別與臨床意義。前言心電圖的臨床應(yīng)用已有一百多年歷史，它的臨床價(jià)值顯得越來越重要。 12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院及門診的常規(guī)檢查手段之一。危重病人， 特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖，然后再做其他檢查與處理， 個(gè)別病人還需要連續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無心肌損害、心臟肥 大、心肌缺血、心肌梗死與惡性心律失常等心臟病變，以防誤診誤治，保證病 人手術(shù)、特殊檢查、治療與用藥安全。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員必

6、須掌握好這門知 識(shí)。本教案主要用圖片解釋常見心電圖基礎(chǔ)知識(shí)。一、心電圖導(dǎo)聯(lián)安裝、記錄圖形命名、測(cè)量及描述1、肢導(dǎo)聯(lián)連接標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I : 左上肢接正極，右上肢接負(fù)極。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)： 左下肢接正極，右上肢接負(fù)極。 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，左上肢接負(fù)極。 導(dǎo)聯(lián)： 右手接正極，負(fù)極接到中心電端。 導(dǎo)聯(lián)： 左手接正極，負(fù)極接到中心電端。 導(dǎo)聯(lián)：左下肢接正極，負(fù)極接到中心電端這里的中心電端就是另外兩個(gè)肢體連線的中點(diǎn)，電位差接近O圖1-1導(dǎo)聯(lián)連接示意圖標(biāo)dVK導(dǎo)聯(lián)M畔礙aVF導(dǎo)聯(lián)這里講導(dǎo)聯(lián)鏈接。但什么是導(dǎo)聯(lián)？大家必須明白。用導(dǎo)線把體表皮膚任何兩點(diǎn)之間與心電圖機(jī)連接起來就叫導(dǎo)聯(lián)。如把兩個(gè)左右手腕部皮膚上的電極，

7、用導(dǎo)聯(lián)線分別連接到心電圖機(jī)的正極、負(fù)極，左手接正極，右手接負(fù)極，就組 成I導(dǎo)聯(lián)。必須強(qiáng)調(diào)的是準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)的電極是心電圖操作與診斷的最基本的知識(shí) 與要求。導(dǎo)聯(lián)連接錯(cuò)了，很難分析，甚至無法分析。特別出診做床邊心電圖時(shí)， 不但是左右手錯(cuò)，上下肢搞錯(cuò)與左右胸搞錯(cuò)，也常見到。這并不是不懂，而是 粗心大意問題！一般左右手接錯(cuò)（舉例），容易看出來，也不難分析，上下肢接錯(cuò)就很難分析了 如下面的心電圖。大家看這份圖怎么診斷？圖1-2 :上下肢接錯(cuò)心電圖逬 EJ期:30CT- 5-18上牛10:57需晏醫(yī)生確認(rèn).3Dz-O3732 *+C */+ JMf値IOnn/nV E3 filter: ul50 d 3E

8、HEI -II -IIIVR-L-aVFVl -Va -V3 -V4 -VS -V6這份圖P波在、導(dǎo)聯(lián)是倒置的，、導(dǎo)聯(lián)正向，I導(dǎo)聯(lián)看不到P波-即在等電 位線上。I導(dǎo)聯(lián)電壓極低，、導(dǎo)聯(lián)呈型，、導(dǎo)聯(lián)呈型。主導(dǎo)心律像房室交界區(qū)或心房下部心律。導(dǎo)聯(lián)的波像顯著右室大特征，但Q 波時(shí)限太窄了，而且電軸不是右偏，反而顯著左偏，胸導(dǎo)聯(lián)也沒有右室大的特 征。導(dǎo)聯(lián)電壓這么高，I導(dǎo)聯(lián)呈極度低電壓，都不好解釋。圖1-3 :上下肢接錯(cuò)糾正圖：gBz20(TT- 5-1S 下 15:52需翌匡生確認(rèn).ID： 1-06386.*: S3m *kgmKs1InV 5iiwls fi ltr: (HBO CO 35HS發(fā)現(xiàn)心電

9、圖難以解釋后，再次出診重做心電圖。復(fù)查得到這份正常心電圖。注意復(fù)查圖與前面的圖胸導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)的值還有差別，V46導(dǎo)聯(lián)的q波也 有差別，說明一般醫(yī)生做心電圖電極放置還是很隨便的。圖1-2上下肢電極放錯(cuò)錯(cuò)出在哪里？究其原因是：左右手電極都接到了腳上，即右手與右腳互換，左手與左腳互 換。而手腳的電極在心電圖機(jī)里連接時(shí)固定的，不會(huì)因?yàn)榻渝e(cuò)而改變極性。這 樣做 I 導(dǎo)聯(lián)心電圖 就是左腳與右腳間的心電圖。右腳與左腳是愛氏三角的下角 一側(cè)，距離心臟一樣遠(yuǎn)，電位差幾乎等于 0 ，所以其幾乎表現(xiàn)為等電位線， P 波 更無法分辨。這是兩個(gè)下肢電極放在一個(gè)肢體上或兩個(gè)下肢電極互換對(duì)心電圖 沒有明顯影響的理論依據(jù)。

10、其次，做導(dǎo)聯(lián)心電圖 就相當(dāng)右下肢與左手間的電位差， 正極接左手 （原來左 下肢電極是正極），負(fù)極接右下肢，所得出的心電圖就會(huì)與導(dǎo)聯(lián)翻轉(zhuǎn)的心電圖 相似，出現(xiàn) P 波倒置，主波方向向下的心電圖；而做 導(dǎo)聯(lián)心電圖 還是原來的左 下肢與左手間的電位差，只是電極相反了，正極在左手，負(fù)極在左下肢。也就 是其心電圖完全是導(dǎo)聯(lián)翻轉(zhuǎn)的圖形，與導(dǎo)聯(lián)相似，只是電壓與導(dǎo)聯(lián)有所不同而 已，同樣出現(xiàn) P 波倒置，主波方向向下的心電圖；做 導(dǎo)聯(lián)心電圖 就會(huì)與糾正圖 形接近，P波正向，主波向上；而做 導(dǎo)聯(lián)心電圖也是與糾正導(dǎo)聯(lián)圖形接近，P波 正向，主波向上；做 導(dǎo)聯(lián)心電圖（左手導(dǎo)聯(lián)） 則與糾正的導(dǎo)聯(lián)翻轉(zhuǎn)心電圖形相 似， P 波

11、倒置，主波方向向下，但電壓由于離心臟較近而較高。記?。?粗心大意是心電圖醫(yī)生的最大敵人！ 打圖，特別出診打圖時(shí)，有液晶屏膜的，在預(yù)覽時(shí)認(rèn)真看一次，一般就不會(huì) 錯(cuò)。記錄完后再看一次圖片，看看是否有偽差，當(dāng)發(fā)現(xiàn)你做的心電圖圖形難以 解釋時(shí)，必需認(rèn)真復(fù)查電極是否接錯(cuò)，別記錄完圖后馬上就走人，回到心電圖 室再看圖。目前用的心電圖導(dǎo)聯(lián)線是分成三組的，中間白色的 6 條線是胸導(dǎo)聯(lián)， V16 導(dǎo)聯(lián)顏色與文字標(biāo)志都很清楚。兩邊兩組各兩條黑色線， 分別是上、 下肢的（注 意惠普的是分左側(cè)或右側(cè)各放置在一側(cè)的） 。電極頭部有標(biāo)志顏色，上肢的是紅 色與黃色，下肢的是綠色及黑色。只要記住 “右手舉紅旗，上紅下黑， ”

12、這幾句 話就行了。左手就是上肢這組另一條黃色線，下肢自然只有綠色線了。這樣肢 導(dǎo)聯(lián)就不會(huì)錯(cuò)了！“右手舉紅旗，左上黃下綠 ”也很好記。有網(wǎng)友形象為 右紅頭黑腳，左黃綠 醫(yī)生。2 胸導(dǎo)聯(lián)連接： V16 都是正極，負(fù)極接中心電端。具體連接如下： V1 導(dǎo)聯(lián) 正極放在第四肋間胸骨旁右緣。V2 導(dǎo)聯(lián) 正極放在第四肋間胸骨旁左緣。V3導(dǎo)聯(lián) 正極放在V2V4導(dǎo)聯(lián)連線中點(diǎn)。V4 導(dǎo)聯(lián) 正極放在第五肋間與鎖骨中線交點(diǎn)上。V5 導(dǎo)聯(lián) 正極放在腋前線與 V4 導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。V6 導(dǎo)聯(lián) 正極放在腋中線與 V4 導(dǎo)聯(lián)水平線的交點(diǎn)上。 這里的中心電端就是左右手與左下肢連線的中點(diǎn)，電位差接近 0常用附加導(dǎo)聯(lián)： V79

13、 導(dǎo)聯(lián)電極分別放在左腋后線、左肩胛線、左 脊柱旁線與 V4 同一水平線交點(diǎn)上。 V36R 分別放在右胸與 V36 導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱部位圖 1-4 胸導(dǎo)聯(lián)連接示意圖右腋前線右胸fe左胸左戰(zhàn)骨中罐'腋中線 左前址左r后左脊柱旁繪胸導(dǎo)聯(lián)電極放置部位示意圖胸導(dǎo)聯(lián)電極放置部位較容易記住，最常見的問題是放置電極位置不準(zhǔn)確。如V12導(dǎo)聯(lián)間距太大，VI、V2導(dǎo)聯(lián)沒有準(zhǔn)確放置在第四肋間胸骨旁右緣與左 緣，即離四肋間胸骨旁右緣與左緣太遠(yuǎn)。應(yīng)該是胸電極邊緣接著胸骨旁右緣與 左緣。由于VI、V2距離遠(yuǎn)了，而V26導(dǎo)聯(lián)的間距就會(huì)縮短、太密。其次，V1、 V2導(dǎo)聯(lián)位置常比正常低，放到第五肋間。胸電極高一肋間與低一個(gè)肋間做

14、出的 心電圖常有很大的差別。如下面一例圖：圖1-5 :胸導(dǎo)聯(lián)正常連接的心電圖IOil>V 5msis %R: （H50 d） 35HZI -II -III-aVR-aVL-aVFVI -V2 3 -V4 5 -V6患兒，女13歲，臨床診斷：心律失常-逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（）。也 就是有旁道參與的房室折返性心動(dòng)過速。該患兒經(jīng)常反復(fù)發(fā)作性（突發(fā)突止） 心悸，發(fā)作時(shí)多次記錄出與 圖1-5這份圖基本一致。下面的圖是一次新手出診做回的心電圖圖1-6胸導(dǎo)聯(lián)低一個(gè)多肋間的心電圖Vl -V -V3 -V4 -V5 -V6l(mmV/s 逓疲：HbU OHUUHzI -II -III-aVR-aVL-

15、aVF大家看看這份圖與前一份有什么區(qū)別？我一看后面這份出診做回來的心電圖，與既往的心電圖不同，原來圖的R波為主的V5V6導(dǎo)聯(lián)也變成S波為主了。我還以為病人有多旁道，折返徑路不同所 致。親自到病房去再做一次心電圖，去到一看原來放置電極形成的痕跡，比正 常低了一個(gè)多肋間。正確放置胸導(dǎo)聯(lián)電極后，圖片與前面的圖片就一致了。這個(gè)小孩是準(zhǔn)備前往武漢心臟病醫(yī)院做射頻消融術(shù)的，提供給上級(jí)醫(yī)院的資 料錯(cuò)了，會(huì)增加上級(jí)醫(yī)院手術(shù)前檢測(cè)、定位的麻煩。上級(jí)醫(yī)院與家屬反過來會(huì) 對(duì)你有不好的印象！所以我得親自復(fù)查一次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)是錯(cuò)放電極的，不是另 有旁道。一個(gè)人的威信與聲譽(yù)就是這樣一點(diǎn)一滴積累的，不是憑空就會(huì)有威信的。 經(jīng)

16、常馬虎大意的人，你的威信就不會(huì)高，而且還容易出差錯(cuò)事故。心電圖也常 出明顯差錯(cuò)的啊，大家有時(shí)間可以看看我的空間里，里面舉了不少例子。也在 愛愛醫(yī)與丁香園里發(fā)過貼。胸導(dǎo)聯(lián)左右或上下差半個(gè)電極的位置，心電圖都會(huì)有差別。所以一些患者病 情穩(wěn)定情況下，今天有左室高電壓，明天又沒有，今天診斷輕度順鐘向轉(zhuǎn)，明 天又不夠條件。都可能與此有關(guān)。為了避免出現(xiàn)此情況，一些醫(yī)院規(guī)定給急性 心肌梗死患者做心電圖時(shí)，做完了馬上用紅藥水或鋼筆在電極中心處做一個(gè)標(biāo) 志（一般3-5天還看得清出顏色標(biāo)志），下次復(fù)查就以此圓點(diǎn)為中心放置胸導(dǎo)聯(lián) 電極，以保證復(fù)查時(shí)電極位置基本相同，這樣有利于前后對(duì)比，明確梗死范圍 是否擴(kuò)大。心肌梗

17、死患者要特別注意準(zhǔn)確放置電極！ 一定不要隨便亂放！此外，低或高一肋間的1值往往有較大的差別，V1V2導(dǎo)聯(lián)沒有終末R'的 也可能出現(xiàn)終末R'波。圖1-7、不同肋間1值與形態(tài)差別這個(gè)圖上面標(biāo)志有導(dǎo)聯(lián)。正常V1的P波正負(fù)雙向，負(fù)向部分電壓小于0.8 , 時(shí)限小于0.04s ;而上1、2肋V1的P波是倒置的，負(fù)向電壓達(dá)到1 ,時(shí)限達(dá) 到0.05 0.06s ,明顯不一致。其次，V13導(dǎo)聯(lián)的波、T波形態(tài)、電壓都有較大的差別。正常 V1導(dǎo)聯(lián)為 's'四相波，T波正向明顯，上1肋間V1導(dǎo)聯(lián)成了極少見的's'r''五相波，T 波電壓明顯降低。上2

18、肋間V1導(dǎo)聯(lián)則呈 ' 型，r'明顯切跡，T波轉(zhuǎn)為倒置了。正常V2V3導(dǎo)聯(lián)為型，但上1肋間V2導(dǎo)聯(lián)、上2肋間V2V3導(dǎo)聯(lián)均呈 ' 或' 型 可見胸導(dǎo)聯(lián)心電圖電極位置放置不準(zhǔn)確，得出的心電圖會(huì)有較大差別。偶見V16反向錯(cuò)放右胸對(duì)應(yīng)部位。3心電圖記錄要求 嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，常規(guī)心電圖必須記錄標(biāo)準(zhǔn)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。單導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄心電圖時(shí)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄不少于3個(gè)完整的波群，心律 失常時(shí)用或V1導(dǎo)聯(lián)延長記錄10-15秒或更長。記錄常規(guī)心電圖時(shí)，如使用無自 動(dòng)記錄1定標(biāo)方波的心電圖機(jī)，記錄心電圖前必須先描記一個(gè)定標(biāo)方波，方波 時(shí)限約0.12SO每次更換定標(biāo)電壓時(shí)都要再次打定標(biāo)

19、，記錄結(jié)束時(shí)也要記錄定標(biāo) 方波。如下圖。圖1-8單導(dǎo)聯(lián)心電圖樣圖云 N 一 ip磐 K歧*這份圖基本符合上述要求。大家今后上網(wǎng)進(jìn)行交流，如果用單導(dǎo)聯(lián)心電圖 時(shí)，能像這樣制圖。別一個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)貼圖。一般沒有明顯心律失常的就制成這樣，有心律失常的在其下面再附一段長程記錄心電圖。使用自動(dòng)記錄與分析的12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)的，預(yù)覽發(fā)現(xiàn)心律失?；蛏暾?qǐng)單注 明心律失常者，應(yīng)該記錄1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)心電圖。如果心律失常不記錄 1分鐘 節(jié)律導(dǎo)聯(lián)心電圖，很難分析！特別是并行心律，競(jìng)爭(zhēng)心律不好判斷；較長陣的 異位節(jié)律點(diǎn)的陣速，看不清頭尾不好分析；心率很慢的不好判斷；文氏型房室 傳導(dǎo)阻滯等短周期性心律失常，沒有三個(gè)完整周期

20、也不好分析等等！自動(dòng)記錄 與分析的12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)的1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)，心電圖也是占一張紙，即多用一 張紙！下面舉2例心電圖供大家參考。圖1-9心室率慢的自動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖這份圖心室率明顯減慢，全圖僅見五次心搏。這樣的心電圖要正確診斷就困 難了。圖1-10自動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的節(jié)律導(dǎo)聯(lián)這是1分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián)。有了它上面的心電圖才好分析診斷 圖1-11自動(dòng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖-頻發(fā)房早24聯(lián)律：plS'lCtm1/ 25rty f!Lt*T：CH5D d0CHz I -H -I1I-8VWVLpVFl圖1-121分鐘節(jié)律導(dǎo)聯(lián):I :JtK UIU HT 時(shí) Pi Il“上嚴(yán)込41!H j «-

21、I n I1I I L4M3 八7丿N嚴(yán)嚴(yán)*J3kjJ嚴(yán)嚴(yán)VVJ般AAVJSJJbA ；、本圖僅顯示頻發(fā)房早2-4聯(lián)律，兩個(gè)連發(fā)房早?？墒瞧渚o接著記錄的1分鐘 節(jié)律導(dǎo)聯(lián)就不是幾個(gè)房早的問題了，反復(fù)出現(xiàn)短陣的房顫、房撲了。如果不做 節(jié)律導(dǎo)聯(lián)就按照一般房早處理，開幾片藥讓病人回家了。有了節(jié)律導(dǎo)聯(lián)診斷， 臨床醫(yī)師就有理由與義務(wù)收病人住院治療，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，詳細(xì)了解 患者心律失常的情況。IKl ； 1 1 Ei hr*用人人 SJ 亠 r>hJl Jj1 ' 1 1 V t此外還要注意一下幾個(gè)問題：1）急性心肌梗死時(shí)，要常規(guī)加做V35R及V79導(dǎo)聯(lián)，共18個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖 起碼前三四

22、次心電圖要加做 V35R及V79導(dǎo)聯(lián)。不然右室心肌梗死或正后壁心 肌梗死就容易漏診。圖1-13急性下壁心肌梗死18導(dǎo)聯(lián)心電圖1 OliT /V 2iiSI TI -II：-沙tB M 82UHd)100HV3R-V5R. V7-V9Kr+¾A. ! 33#KCm FrITlmHrt這份圖V5R的短抬高0.20.3,并且有 > ,可以考慮合并右室梗死。而且 V79的 段呈明顯弓背型抬高 0.40.5,符合正后壁梗死。但常規(guī)導(dǎo)聯(lián)卻看不出有正后壁 心肌梗死的跡象，不做18導(dǎo)聯(lián)就漏診右室梗死與正后壁梗死了。記錄18導(dǎo)聯(lián)的具體操作步驟：記錄完常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖后，用胸導(dǎo)聯(lián)V13 電極分別

23、接V3R、V4R、V5R ,用V46電極分別接V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，再記錄 一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖或單胸導(dǎo)聯(lián)圖。記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖側(cè)臥位放置 V79導(dǎo)聯(lián)后要不要叫病人平臥？你是怎么 做的？注意：側(cè)臥位放置V79導(dǎo)聯(lián)電極后，要讓病人慢慢恢復(fù)平臥，不能側(cè)著身 體記錄心電圖。側(cè)著身體時(shí)心臟位置改變，記錄的心電圖不夠準(zhǔn)確。為了讓病 人壓著電極的部位不產(chǎn)生疼痛，可以在電極上方用卷著的大毛巾或棉毛衣墊高， 當(dāng)然，能使用一次性電極連接最好。2）如果可疑高側(cè)壁心肌梗死時(shí)，應(yīng)該做上一肋間，甚至上2肋間的心電圖, 這樣診斷會(huì)更明確。圖1-14 高側(cè)壁心肌梗死18導(dǎo)聯(lián)心電圖alK261V3WrT這份圖I、呈型，伴短略弓

24、背型向上抬高，但胸導(dǎo)聯(lián)除輕度順鐘向轉(zhuǎn)外，無 特殊。而上1肋間胸導(dǎo)聯(lián)心電圖與常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖完全不一樣，清楚顯示了高側(cè)壁心肌梗死的異常Q波圖形。3）右位心或可疑右位心時(shí)，必需多做一次心電圖。用胸導(dǎo)聯(lián)V16電極依次放置到V2、VI、V36R導(dǎo)聯(lián)位置上，同時(shí)左右手也反接。這樣再做一次心電圖 是很必要的，否則最常見于左心室的心電圖改變就會(huì)漏診。如急性前壁心肌梗 死就無法診斷，什么左心室肥大伴勞損也不能診斷出來，氣胸時(shí)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電 壓也無法發(fā)現(xiàn)。圖1-15正常右位心心電圖與糾正后的心電圖右位心心電圖容易出錯(cuò)！特別右位心伴房顫情況下沒有了正常P波方向辨別依據(jù)，更難分辨！4 心電圖各波與波段的命名1）波的命

25、名與書寫：初學(xué)者描述形態(tài)時(shí)可先把向上的波標(biāo)出， 有一個(gè)向上 波單寫一個(gè)R波，有兩個(gè)向上的波第二個(gè)為 R'波，第一個(gè)R波前有負(fù)向波標(biāo)為 Q波，凡R波后面的負(fù)向波標(biāo)為S波。僅有一個(gè)向下的負(fù)向波標(biāo)為波。書寫時(shí) 波幅為4或不足4的用英文小寫字母表示，如 q、r、s、波。波幅為5或大于5 時(shí)用英文大寫字母表示，如 Q、R、S、波。圖1-16波的命名示意圖4qR>4qRS I4RS4ReTrSr'4QRS十QR沖QrSVQS*qRR*十Qr<jraR4QrBr*4rt,s'VqRSr'人R-AR 升肢切遊AR薛肢切旌AR頂切跡2）各波與波段的命名 一份完整的心電

26、圖有很多 P、T波群及相應(yīng)的波段 組成。最容易認(rèn)的波是電壓最高的波，這是R波，其前負(fù)向的小波為Q波，其后負(fù)向的小波為S波。Q波、R波及S波三個(gè)合稱波，是心室除極形成的綜合 波。波前低矮的正向波為 P波，波后時(shí)限寬，比P波稍高的正向波是T波。P 波起點(diǎn)至Q波起點(diǎn)的時(shí)段稱間期，P波終點(diǎn)至Q波起點(diǎn)的線段稱段，Q波起點(diǎn) 至J點(diǎn)的距離是時(shí)限，J點(diǎn)到T波起點(diǎn)間的線段稱段。Q波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的 距離稱間期。T波終點(diǎn)到下一個(gè)P波的線段稱段。部分在T波后0.02-0.04秒后 有U波。注意：T波起點(diǎn)即段重點(diǎn)有時(shí)還很難分辨，特別呈上斜型段與T波難分辨！ 一般沒有必要分辨。圖1-17心電圖各波與波段的命名示意圖1本

27、圖例有三個(gè)完整的P、T波群。最容易認(rèn)的波是電壓最高的波，這是R波，其前負(fù)向的小波為 Q波，其后負(fù)向的小波為S波。Q波、R波及S波三個(gè) 合稱波，是心室除極形成的綜合波。波前低矮的正向波為P波，波后時(shí)限寬，比P波稍高的正向波是T波。P波起點(diǎn)至Q波起點(diǎn)的時(shí)段稱間期，P波終點(diǎn)至 Q波起點(diǎn)的線段稱段，Q波起點(diǎn)至J點(diǎn)的距離是時(shí)限，J點(diǎn)到T波起點(diǎn)間的線段 稱段。Q波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離稱間期。T波終點(diǎn)到下一個(gè)P波的線段稱段。 部分在T波后0.02-0.04秒后有U波。注意：T波起點(diǎn)即段重點(diǎn)有時(shí)侯很難分辨， 特別在右胸導(dǎo)聯(lián)的呈上斜型段 與T波難分辨！ 一般沒有必要分辨。如下面的心電圖：圖1-18心電圖各波與波

28、段的命名2心電圖的這些波與波段，大家比較熟悉，就不詳細(xì)講了！強(qiáng)調(diào)一下重點(diǎn)就行！ 部分在T波后0.02秒后有U波。象上面用圖例的這份右胸導(dǎo)聯(lián)，T波后0.04 秒處有明顯U波。誰來說說，這個(gè)圖的V1導(dǎo)聯(lián)與上1肋間的V1導(dǎo)聯(lián)的該如何命名 圖1-19心電圖各波與波段的命名3-特殊的五相波書寫時(shí)波幅為4或不足4的用英文小寫字母表示，如q、r、s、波。波幅為 5或大于5時(shí)用英文大寫字母表示，如 Q、R、S、波。大家看看下面兩個(gè)V1導(dǎo)聯(lián)的R波叫什么型的波？圖1-20心電圖各波與波段的命名4-特殊的R波形態(tài)上升支R切跡-右兔耳型R波下降支R波切跡-左兔耳型R波記?。篟波上升支切跡，稱右兔耳型。R波下降支切跡，

29、稱左兔耳型。如何 描述？有描述成 '的，也有描述R （頂切跡）。有學(xué)者認(rèn)為快速寬心動(dòng)過速，呈右束支阻滯圖形時(shí)，并呈左兔耳型表示是 室速！是否準(zhǔn)確，大家以后注意觀察，就知道了！我以為不準(zhǔn)確。我上面貼出的圖片右兔耳型 R波是室速，左兔耳型R波者是室上速！千萬別憑 一點(diǎn)理由下診斷！要綜合考慮！所謂四步法、新四步法等等鑒別診斷都有局限性！ 5 波的測(cè)量：波電壓測(cè)量以Q波起點(diǎn)為基點(diǎn)。間期一般測(cè)、導(dǎo)聯(lián)，時(shí)限在V13導(dǎo)聯(lián)測(cè)量,間期在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明顯的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量電壓測(cè)量是線面到頂點(diǎn)！都以Q波起點(diǎn)做參照基點(diǎn)！段，就用相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) Q波連線做參照基線！但P波電壓測(cè)量應(yīng)該用P波起點(diǎn)做基點(diǎn)，而不能再用Q波起點(diǎn)

30、做基點(diǎn)。時(shí)間測(cè)量起點(diǎn)用線前面結(jié)束點(diǎn)及起點(diǎn)。1-21波及波段時(shí)限與電壓的測(cè)量示意圖SiF.QRSBtffiJTP段TT段P-RR被電壓I 二 * P Q-TP-RP-QRS-Tjfe群及波段、間期的測(cè)量以前舊心電圖機(jī)記錄的線條比較粗，所以用線面或線底做起點(diǎn)是差別較大。 象上面的圖，測(cè)量時(shí)要注意。一般全部用線面的起止點(diǎn)做測(cè)量基點(diǎn)。我學(xué)心電圖時(shí)，測(cè)量的參考點(diǎn)是段，所以遇到心動(dòng)過速，段抬高，或有U波時(shí)，容易把正常的上斜型段當(dāng)成段壓低解釋。至于心率計(jì)算這里就省了，大家自己看。關(guān)鍵的是要記住1方格電壓代表多 少，時(shí)間代表多少。要盡量學(xué)會(huì)目測(cè)心率及有關(guān)測(cè)量?，F(xiàn)在都是在電腦上考試， 不允許用分規(guī)在屏膜上弄。用分規(guī)測(cè)量時(shí)要注意，不好的分規(guī)開合不受控制，當(dāng)你測(cè)量窄的時(shí)間或段時(shí)， 把分規(guī)壓攏，測(cè)量好后，它就自動(dòng)彈開一點(diǎn)點(diǎn)，而使測(cè)量不準(zhǔn)確。為何測(cè)量一般測(cè)或?qū)?lián)？因?yàn)镮導(dǎo)聯(lián)，P波起始向量常在導(dǎo)聯(lián)軸的O電位 線上，占