普外1科醫(yī)療安全不良事件案例分析解讀

1、精品文檔*醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科1例醫(yī)療安全（不良）事件案例分析一、事件描述（若同類事件較多，請(qǐng)描述多長(zhǎng)時(shí)間周期內(nèi)發(fā)生同類事 件的例數(shù)、造成的不良影響及后果，不必一一描述事件經(jīng)過，只需舉 一個(gè)典型事例按一下要求進(jìn)行描述）事件1:患者 李某某， 男，71歲，住院號(hào)：4171026當(dāng)事醫(yī)生* , 事件地點(diǎn)：普外一科病區(qū)事件經(jīng)過：患者以“嘔血半年”為主訴于 2014-07-28入院，入 院后完善檢查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治術(shù)”，2014-07-31 日患者換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)右下腹部腹腔引流管固定線松動(dòng)， 立即應(yīng)用絲線加 強(qiáng)固定后，病人無任何不適。二、事件分析（一）事件類型、分級(jí)及后果（

2、若屬于多個(gè)同類事件，不需填寫以下 表格，只需用文字總結(jié)性描述以下內(nèi)容）事件分級(jí)后果事件1導(dǎo)管操作事件IV及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果（二）原因分析請(qǐng)根據(jù)事件情況詳細(xì)分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用魚骨圖表示）原因分析制度病房患者較多， 時(shí)間安排不合理I 環(huán)境IL其他因素對(duì)患者術(shù) 后宣教不 夠引流管固定線松動(dòng)，有滑脫風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師對(duì)引流管固； 定情況重視不夠1、 人員因素：經(jīng)治醫(yī)師對(duì)引流管固定情況重視不夠。2、 制度因素：術(shù)后患者陪護(hù)較多，存在對(duì)患者及家屬術(shù)后溝通不 到位，對(duì)引流管固定的重要性宣教力度不夠。3、 環(huán)境因素：病區(qū)條件有限，額定床位不足，病室內(nèi)有加床患者; 患者術(shù)后家屬陪護(hù)較多

3、，對(duì)醫(yī)療秩序有影響，對(duì)醫(yī)療安全構(gòu)成 隱患；醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，人員嚴(yán)重不足，工作時(shí)間過長(zhǎng)， 與患者溝通時(shí)間有限。4、 其他因素：管床醫(yī)師年資有限，對(duì)引流管固定的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。（三）整改措施及落實(shí)情況請(qǐng)根據(jù)以上分析的原因，詳細(xì)描述整改措施及其落實(shí)經(jīng)過（包括: 整改時(shí)間周期、每一階段整改措施的落實(shí)情況）。（整改措施可以應(yīng)用 魚骨圖表示，但落實(shí)情況需要詳細(xì)的文字描述）整改措施制度其他因素加強(qiáng)工作任心加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的宣教，經(jīng)常檢查引流管固定情況加強(qiáng)與患者的溝 通，落實(shí)溝通制度1、人員因素：經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)情況評(píng)估，經(jīng) 常對(duì)引流管固定情況進(jìn)行檢查。2、制度因素：加強(qiáng)對(duì)患者及家屬術(shù)后溝通

4、，嚴(yán)格落實(shí)溝通制度，對(duì) 引流管固定的重要性要反復(fù)宣教。3、環(huán)境因素：改善病區(qū)條件，雖然額定床位不足，盡量創(chuàng)造條件， 保證手術(shù)患者病房?jī)?nèi)減少加床數(shù)量，加快床位周轉(zhuǎn)及床位使用3歡在下載精品文檔率；和保衛(wèi)科共同控制家屬陪護(hù)人數(shù)，減少對(duì)醫(yī)療秩序的影響，排查對(duì)醫(yī)療安全可能構(gòu)成的隱患；合理安排科室人員調(diào)配，合理安排工作時(shí)間，增加醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的時(shí)間。4、其他因素：對(duì)管床醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心的教育。三、事件評(píng)價(jià)請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述整改前后情況的對(duì)比（可從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、患者受益情況、醫(yī)護(hù)人員收益情況等諸多方面進(jìn)行分析）。需要描述經(jīng)過整改后，在一定時(shí)間內(nèi)（3-6 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間）此類事件未再次發(fā)生，及提高相關(guān)水平的前景規(guī)劃。普外一科鼓勵(lì)醫(yī)療不良事件無責(zé)上報(bào)，定期進(jìn)行匯總、分析，了解我科室診療活動(dòng)中的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)此次上報(bào)的不良事件進(jìn)行了充分的討論，采取針對(duì)性措施，將使患者引流管路的固定與管理更加科學(xué)、合理、安全，避免了醫(yī)療糾紛的隱患，將促進(jìn)患者的恢復(fù)。普外一科通過加強(qiáng)管理，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，切實(shí)降低各科室不良事件發(fā)生率，減少醫(yī)療糾